早期声门癌部分喉切除与氩气刀治疗的疗效比较研究*

张麟燕王朝永黄水仙骆小华赵瑜陈香

支撑喉内镜技术是近年发展的一种新技术，目前主要用于喉部良性肿瘤的显微外科治疗，氩气刀治疗是一种非接触性的电凝固技术，可破坏有肿瘤侵犯的重要器官部位切缘线以外的肿瘤组织，将两者技术结合起来可用于早期喉癌的手术治疗[1]。我院自2008年1月～2013年5月，应用支撑喉内镜下氩气刀治疗早期声门癌14例，另有18例早期声门癌患者采用了部分喉切除术进行治疗。本文总结分析两组患者临床资料，比较不同治疗方法的优缺点及疗效，以供临床参考。

资料与方法

1 一般资料

2008年1月～2013年5月我院耳鼻咽喉科纳入研究的早期喉癌（声门型，T1-T2N0M0）患者32例，年龄41～77岁，中位年龄64岁，按国际抗癌协会（UICC）2002年公布的TNM分期标准，其中T1N0M026例，T2N0M06例。32例声门型喉癌患者按接受手术方式分为治疗组和对照组。治疗组14例，男性，年龄59～77岁，中位年龄67岁；T1N0M012例，T2N0M02例；均接受支撑喉内镜下氩气刀切除肿瘤术式。对照组18例，男性，年龄41～74岁，中位年龄61岁；T1N0M014例，T2N0M04例。均接受部分喉（垂直半喉）切除术式。纳入标准：所有病例术前均做纤维喉镜、CT检查，均经病理检查确诊为鳞状细胞癌，按国际抗癌协会(UICC)TNM分类标准分类:T1—肿瘤侵及声带(可累及前联合或后联合),声带活动正常；T2—肿瘤侵犯声门上或声门下,和/或声带活动受限。根据评估肿物大小及支撑喉镜下术区暴露情况，对患者手术方式提出个体化方案。如果患者在与医生术前沟通时被告知支撑喉镜下手术难以获得安全边缘，愿意接受喉裂开手术者，进入对照组手术。排除标准：自愿放弃手术而直接选择放化疗治疗者；中老年患者，有抽烟及饮酒史。

2 治疗方法

2.1 治疗组患者均行支撑喉内镜下氩气刀手术

①手术设备：德国ERBE公司进口APC300型氩气刀；德国Storz公司支撑喉镜系统及显微手术器械1套。

②手术方法全身静脉麻醉，经口插入6.0或6.5mm的气管导管，尽量预留喉部空间，以便充分暴露声门。以支撑喉内镜经口腔进入会厌下，暴露声门及声带肿瘤，固定支撑架，在内镜显示屏下施术。调节好氩气刀后（功率40～60W、切割功能），距瘤体边缘3～5mm切除，深度为声带肌（并切除部分声带肌），切除肿瘤后，分别钳取前、后、上、下切缘组织送术中冰冻保证安全边界，均未发现癌细胞，术中遇出血部位时，以氩气刀电凝止血，术后以氩气刀喷射状烧灼创面，并裸露创面，无需特殊处理。

2.2 对照组均行部分喉切除术。

常规气管切开后插管麻醉，喉裂开后，根据术中情况选择以下术式切除肿瘤：声带切除术、垂直半喉切除术、额侧部分喉切除术或额前部分喉切除术，手术切除范围为距肿物边缘约3～5mm，切缘送病检保证安全边界，以胸骨舌骨肌肌筋膜瓣作喉修补，喉腔置入扩张子并固定于体外，逐层缝合，更换导管，结束手术，术后送标本病检。

3 术后处理及随访

3.1 术后处理

全身应用抗生素3～5天，以生理盐水10ml+庆大霉素8万u+糜蛋白酶4000u雾化吸入治疗，每天2次，治疗3～5天。所有患者出院前均行电子鼻咽喉镜检查。1例侵及前联合者，因肿块较大，术后行放射治疗，其余均未行放射治疗及化学治疗。

3.2 随访

所有患者出院后，均密切随访3～7年，主要行电子鼻咽喉镜检查、颈部检查等，观察切口感染、肉芽增生、吸入性肺炎、喉瘢痕狭窄、肿瘤复发等情况。前3个月每月1次，3个月后每3个月1次，1年后每半年1次。

4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件包分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，两组病例并发症发生及肿瘤复发情况采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 两组手术时间比较

对照组18例病例均采用喉裂开，平均手术时间为327.5分钟。内镜下氩气刀治疗组14例均在内镜显示屏下施行手术，平均手术时间为92.4分钟。对照组和治疗组（内镜下氩气刀）的手术时间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 对照组和治疗组手术时间比较（n,min）

2 两组手术后住院天数比较

对照组术后常规喉内置扩张子1周，二代头孢菌素抗感染治疗1周（感染伤口适当延长抗感染时间，并根据伤口分泌物细菌培养调整抗生素），术后鼻饲流质饮食10天，视情况于术后10天～3月后拔除气管导管，封闭造瘘口。术后平均住院天数为15.5天。治疗组术后常规予以二代头孢菌素抗感染治疗3天，术后6小时予以清淡流质饮食并逐步过渡到正常饮食，视情况于术后3～9天出院。术后平均住院天数为7.6天。对照组与治疗组比较，术后住院天数差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对照组和治疗组手术后住院天数比较（n,d）

3 两组术后3年及5年生存率比较

32例均进行了术后随访，随访时间5～7年。对照组和治疗组3年生存率均达到100%；对照组5生存率为88.9%，1例死于术后局部复发伴远处转移，1例死于局部复发伴脑梗死。治疗组5年生存率为85.7%，1例死于术后局部复发伴远处转移，1例死于局部复发伴心衰。对照组和治疗组3年及5年生存率比较，组间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 对照组和氩气刀组术后3年及5年生存率比较（n，%）

4 两组患者术后复发病例分析

对照组18例病例中，术后2月肿瘤复发1例，占5.6%，经再次病检诊断为复发型喉鳞癌（声门型，T3N0M0），病变侵及对侧声带及室带，行全喉切除术并选择性颈淋巴结清扫，术后补充放疗，随访至今未见再次复发。治疗组14例病例中，肿瘤复发者2例，占14.3%，与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分别于术后4月、10月复查，提示肿瘤复发。经术前评估其中1例诊断为复发型喉癌（T2N0M0），病变侵及同侧室带及喉前庭，予以行全喉切除术；另一例诊断为复发性喉癌（T2N1M0），病变侵及双侧声带，行全喉切除术+选择性颈淋巴结清扫，术后1月行放疗。2例术后随访至今均未再复发，见表4。

表4 两组病例术后肿瘤复发情况比较（n，%）

讨论

喉是人体的发声器官，同时又是上呼吸道中最狭窄的部位，对维持正常呼吸功能具有重要作用。如何使喉癌患者在彻底切除肿瘤的同时，又能最大限度地保留喉的结构及其功能，一直是耳鼻咽喉科学者的不懈追求[2，3]。

传统的喉垂直部分切除术治疗早期声门癌，在肿瘤切除的彻底性及控制术后的复发上已经取得了较好的效果，但术前需行气管切开、术后患者需带管生活较长一段时间，增加了呼吸道及肺部感染的机率，甚至有少数患者因继发的喉狭窄导致拔管不能而须终身带管；部分患者术后可出现吞咽、呼吸功能紊乱；颈部遗留的瘢痕等也给患者的生存质量带来一定影响。上世纪90年代以来，喉癌的治疗重点已逐步向功能性手术转移，经口激光手术和经口机器人手术均达到了较好的治疗效果[4，5]。显微镜下喉激光手术已在临床广泛应用，成为治疗早期声门型喉癌的主要手段，手术易操作且疗效显著，同时又克服了传统喉裂开手术的一些不足，因而能被大多数患者所接受[6]。但显微镜下喉激光手术仍有其一定的局限性，术中创面碳化严重，术后较易出现肉芽组织增生等，最严重的并发症是术中激光击穿气管插管或套囊导致气管内爆燃，可酿成严重后果甚至危及患者生命。CO2激光设备昂贵，在一定程度上也限制了其推广运用。

氩气刀治疗消化道和气道内良恶性肿瘤的报道较多[7-10]，目前尚无应用于喉癌治疗的报道。氩气刀治疗是一种非接触性的电凝固技术，具有简单快捷、出血少、损伤修复快等优点[11，12]，氩气刀治疗通过电离氩气流(氩等离子体)将能量传递至组织起凝固作用而形成薄焦痂[7]，有利于创面的愈合，术后创面肉芽生长较少；将氩气刀功率调整至40～100W，可破坏有肿瘤侵犯的重要器官部位切缘线以外的肿瘤组织。支撑喉内镜是将专用的硬性喉内镜经支撑喉内镜的侧通道进入喉部，在监视系统下手术，与显微镜下喉手术相比，内镜可变换角度，具有易发现更微小的病变、几乎没有视野死角、医生操作更方便等优点[1]。本研究中，我们将氩气刀和支撑喉内镜技术相结合，应用于早期声门癌的微创治疗，所有患者手术前后均未做气管切开，术中视野清晰、出血少，切除肿瘤彻底，术后无呼吸困难、吞咽困难及出血等并发症，术后患者恢复快，6小时后即可进流质饮食，24小时后便可发音及下床活动，约5～7天即可出院，术后约4周创面即达到较满意的愈合程度，无1例出现创面碳化严重及肉芽增生的情况。且经随访显示，与传统的部分喉切除术相比，支撑喉内镜下氩气刀治疗组患者在肿瘤的局部控制、5年生存率及术后局部复发率等方面的组间差异均无统计学意义（P＜0.05）。

本研究表明，支撑喉内镜下氩气刀外科技术，能在安全切除早期声门肿瘤的同时，又可保存喉软骨支架的完整性，是一种治疗早期声门癌较为安全、有效的手术方法。但是，由于本研究的样本量较少，且属回顾性研究，因此还有待选取更多的病例进行前瞻性研究，以得出更为可靠的结论。

1 赵瑜,王朝永,张麟燕,等.支撑喉内窥镜下氩气刀治疗早期喉癌疗效观察[J].重庆医学，2014,43:156-158.

2 马士崟，王晓敏，韩跃峰，等.38例喉癌保留喉功能的手术治疗[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2016,24(5):347-352.

3 李玉杰,于敏,赵春红,等.CO2激光联合等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌临床观察[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2014,20,(4)：345-347.

4 Rodrigo JP,Coca-Pelaz A,Suarez C.The current role of partial surgery for functional preservation in laryngeal carcinoma[J].Acta Otorrinolaringol Esp,2011,62(3):231-238.

5 刘吉祥,王林,杜建群.CO2激光微创手术治疗早期喉癌[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2008,16(5):349-352.

6 葛冲，万光伦，孙敬武，等.二氧化碳激光治疗累及前联合的早期声门型喉癌的疗效分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2016,24(5):344-346.

7 Freitag L.Interventional endoscopic treatment[J].Lung Cancer,2004,45(Suppl 2):235.

8 Morice RC,Ece T,Ece F,et al.Endobronchial Argon plasma coagulation for treatment of hemoptysis and neo plastic airway obstruction[J].Chest,2001,119(3):781-787.

9 喻文强,陆晓珍,周喜汉,等.氩离子凝固术在食管狭窄中的应用[J]．世界华人消化杂志，2014，22(12)：1694-1698．

10 史丽霞,李莉,孙昕,等.经电子支气管镜氩气刀联合冷冻治疗气道肿瘤7例疗效观察[J].实用肿瘤杂志,2011,26(6):635-637.

11 罗红来，仇学明，樊荣，等．胃镜下氩气刀治疗食管上皮内瘤变[J]．临床医学，2014，34（2）：47-48.

12 周阔，梁珺，崔爱华，等．支气管镜下氩气刀冷冻联合治疗儿童气管插管后严重气管狭窄一例及文献复习[J]．中华儿科杂志，2013，51（10）：771-774.