护理干预对居家腹膜透析病人腹膜炎发生率影响的循证研究

2017-02-25陈淑梅王英利

护理研究 2017年6期

陈淑梅，王英利

陈淑梅，王英利

[目的]研究居家腹膜透析护理干预对居家腹膜透析病人腹膜炎发生率的影响。[方法]应用Meta分析对居家腹膜透析护理干预后腹膜炎发生率进行定量综合分析,运用 Revman 5.0进行异质性检验，计算合并比值比(OR值)、95%置信区间(95%CI)。[结果]检索到符合纳入标准文献9篇,共纳入居家腹膜透析病人652例，其中采用居家腹膜透析护理干预的病人324例，传统常规护理干预病人328例，Meta分析结果显示OR值为0.16,95%CI(0.12，0.32)。[结论]居家腹膜透析护理干预在降低居家腹膜透析病人腹膜炎发生方面优于传统的常规护理。

腹膜透析；腹膜炎；循证护理；Meta分析；肾衰竭

美国健康与营养调查研究(NHANES)显示：美国20岁以上成人慢性肾脏病(chronic kidney disease CKD)患病率为16.8%。英国1999年—2003年1项有130 226人参与调查的研究显示：女性CKD 3期～5期的患病率为10.6%，男性为5.8%。我国流行病学调查显示：慢性肾脏病在世界范围内，每年的发病率高达10%[1]。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是急慢性肾衰竭的重要替代治疗方法之一。资料显示:PD病人的存活率优于血液透析病人，对终末期肾脏病病人的一体化治疗提倡首选PD治疗。PD疗法能够更好地保护残余肾功能，具有较高的早期生存率，与血液透析相比PD病人交叉感染危险更低，生活质量更高[2]。

据估计，到2010年我国需要肾脏替代治疗的人数将超过100万人[3]。病人居家透析过程中，常常因相关知识缺乏、操作不当等而引发腹膜炎、隧道感染、水肿、低血糖、低蛋白血症、营养不良等多种并发症[2]。研究显示：腹膜透析病人大多数具有睡眠障碍、营养不良、生活质量低等问题[4]，而有效的护理干预能提高居家腹膜透析病人的生活质量、降低并发症、提高营养状况，增加依从性等。针对需要腹膜透析的病人，传统的护理措施是做出院指导和健康教育，告知病人准时复查，而对于病人居家操作、预防感染和生活质量等情况不了解。为进一步求证全面的护理干预对降低居家腹膜透析腹膜炎的影响，本研究采用循证护理的理念，应用 Meta分析法，对国内外现有资料进行系统评价，并结合临床实践，定量评价了居家腹膜透析护理干预的效果，为提高居家腹膜透析病人的生活质量、降低腹膜透析并发症等提供可靠的证据。

1 研究问题的界定

1.1 研究对象(population ,P) 居家腹膜透析病人包括持续性不卧床腹膜透析(CAPD)病人和自动腹膜透析(APD)病人。纳入标准：①正常居家腹膜透析时间≥3个月；②病情稳定；③年龄≥18岁；④有一定阅读、沟通能力；⑤同意参加本研究。排除标准：①文盲及沟通困难者；②严重心脑血管疾病、活动性肝炎、恶性肿瘤及手术病人等；③严重智力或认知障碍；④有精神病史和精神病家族史。

1.2 护理干预(intervention,I) 居家腹膜透析护理干预:①入院时建立病人档案记录；②病人住院期间均接受了系统化腹膜透析相关知识及标准化操作培训，出院进行考核；③电话随访调查病人对腹膜透析相关知识及操作技能的掌握情况；④专职腹膜透析护士进行家庭访视及健康宣教和指导。

1.3 对照 (control,C) 传统常规护理(出院指导和复查)，无专业腹膜透析护士的家庭访视及指导。

1.4 结局指标(outcome,O) 腹膜炎感染率。

2 证据检索

2.1 文献检索

2.1.1 文献检索数据库 ①中文数据库：中文期刊全文数据库(2005年—2013年)、中文科技期刊数据库(2005年—2013年)、中国生物医学文献数据库(CBM)(2005年—2013年)、万方数据资源系统(2005年—2013年)；②外文数据库：Medline(2005年—2013年)，EMbase(2005年—2013年)，Nursing Consult(2005年—2013年)，Web of science(2005年—2013年)。

2.1.2 检索关键词中文检索词：腹膜透析、持续性不卧床腹膜透析、全自动腹膜透析、家庭护理干预、护理干预、生活质量；英文检索词：peritoneal dialysis(PD)，continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)，automated peritoneal dialysis(APD),Home Care Intervention,Nursing Intervention,Quality of Life.

2.1.3 文献纳入与排除标准纳入标准：①研究对象为发表时间在2007年后的文献；②独立的随机对照研究(RCT)；③研究问题包含护理干预与居家腹膜透析病人发生腹膜炎的关系，定义明确；④各独立研究的样本≥20，样本数目可提取且条件均衡，可比性好。排除标准：①没有提供明确的干预方法；②研究质量差；③信息不完整且无法提取数据的文献。

2.1.4 检索策略 RCT检索遵循Cochrane系统评价手册4.2.6.RCT检索策略，其他检索采用主题词与自由词相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定。另外，用Google等搜索引擎在互联网上查找相关文献，追查已纳入文献的参考文献，以获取以上检索未发现的相关信息。

2.2 文献质量评鉴文献质量评价标准：初步纳入的文献采用JBI(2008)对随机对照试验类研究提出了以下10条评价原则。评价者需对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”的判断，并最终经过小组讨论，决定该研究是纳入或审慎纳入，还是排除。本实验以A、B、C 3个等级表示。

2.3 统计学方法统计学方法对各试验结果进行异质性检验，P>0.05为异质性不显著，P<0.05为异质性显著。Meta分析采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0软件包进行统计分析。进行异质性检验，当结果出现显著异质性时，则使用随机效应模型；当结果无异质性时，则使用固定效应模型。对计数资料，软件推荐使用PetoOR，均用95%置信区间(confidence intervals，CI)表示综合效应的大小，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 检索结果

3.1.1 中文检索结果共检索到72篇关于护理干预与居家腹膜透析病人的中文文献，其中万方数据资源系统71篇，中文期刊全文数据库1篇。阅读题目和摘要后排除60篇，通过查看题目和摘要，其中不符合题目要求的28篇，信息不完整而无法提取数据的20篇，不是独立随机对照的12篇，初步纳入12篇。

3.1.2 外文检索结果共检索到30篇英文文献，在NoteExpress中阅读题目和摘要后排除15篇。剩下的15篇文章中5篇没法找到原文，10篇文章下载后仔细阅读，发现信息不完整而无法提取数据的6篇，不是独立随机对照的4篇。最终没有纳入英文文献。

3.2 质量评鉴结果经过严格质量评鉴，最终纳入10篇文献，10篇文献均在2005年—2013年发表，干预组合计344例，采取家庭护理干预措施，对照组合计348例，采取一般护理干预措施。文献原设计合理，统计方法正确，偏倚控制得当，主要特征定义明确，研究对象均为经过腹膜透析的病人，处理因素包括常规护理和心理干预、社会支持、行为干预等居家腹膜透析护理干预措施，研究指标均为干预后发生腹膜炎的发生率。见表1。

表1 文献质量评鉴结果

3.3 纳入10篇文献基本信息如下(见表2)

表2 纳入文献基本资料

3.4 两组腹膜炎发生率的Meta分析(见图1)

图1 两组腹膜炎发生率的Meta分析森林图

由于楼翰琦等[16]的研究并未写明干预时间，因此本次Meta分析共纳入9项研究，探讨护理干预对居家腹膜透析病人腹膜感染率的影响，研究对象共计652人，其中干预组324例，对照组328例。经异质性检验，其结果为：P=0.91，I2=0%,不存在异质性，采用固定效应模型，χ2值为6.52，P<0.000 01，合并效应值OR为0.16,95%CI为0.12，0.32，说明干预组腹膜炎发生率比对照组小(P<0.05),居家腹膜透析护理干预在降低居家腹膜透析病人腹膜炎发生方面优于传统的常规护理。

4 讨论

居家腹膜透析是慢性肾衰竭的一种替代疗法，作为长期肾脏替代疗法的腹膜透析因其具有透析率较高、适用范围广、病人生活质量高、治疗费用低且接近生理状态等优点得到了国内外的广泛推崇，汪涛等[17]研究显示：全球的腹膜透析病人超过12万例。虽然透析理论在不断发展、透析技术在不断提高，但无论采取何种形式的腹膜透析，腹膜炎仍是影响病人透析疗效和生存质量，甚至导致腹膜透析失败的主要原因[18]。楼翰琦等[16]观察发现：腹膜透析病人在院腹膜炎的发生率基本为零，但居家腹膜透析病人的腹膜炎的发生率较高。主要原因是居家腹膜透析的人群不能很好地掌握腹膜透析的规范，也未能定期接受腹膜透析的专业指导。针对这一问题，国内许多研究者对居家腹膜透析病人进行一系列家庭护理干预，包括心理行为干预、饮食指导、日常生活指导、无菌操作指导、并发症的预防及治疗、护理指导等。日趋成熟的循证护理学要求临床决策的提出都应该以大量严谨、真实的理论研究作为基础[19]。本次Meta分析结果显示：对居家腹膜透析病人进行家庭护理干预，可降低腹膜透析相关腹膜炎的发生率，提高病人的生存质量。说明良好的家庭护理指导能帮助病人很好地掌握腹膜透析的规范，减少腹膜炎的发生。

由于纳入本研究的样本小，且质量有限，尚且需要更多关于居家腹膜透析护理干预对居家腹膜透析病人腹膜炎发生率影响的大样本、高质量的随机对照研究来论证这一观点。

[1] 郭玲玲，胡雁，费锦萍，等.居家腹膜透析患者自我护理能力现状及影响因素分析[J].中华护理杂志，2013,48(5)：436-438.

[2] 陈娟娟，石国霞，张晓萍.腹膜透析患者并发腹腔感染的原因分析及护理对策[J].解放军护理杂志，2013,30(10)：28-31.

[3] 苏春燕,李欢,肖顺贞，等.居家腹膜透析患者家庭照顾者负担及其影响因素分析[J].中华护理杂志,2008,43(6):566-568.

[4] 晏碧波,蔡益民,郑瑞双，等.腹膜透析病人生活质量研究进展[J].护理研究,2010,24(2B):392-394.

[5] 李春燕.护理干预对腹膜透析患者腹膜炎发生率及生活质量的影响[J].当代护士(下旬刊),2013,5(8):36-37.

[6] 龚文姜,蔡明玉.家庭干预对居家腹膜透析患者生活质量的影响[J].中国医药指南,2013,32(28):386-387.

[7] 胡带翠.护理干预对居家腹膜透析相关性腹膜炎的应用[J].医学理论与实践,2012,25(8):972-973.

[8] 张秀丽.护理干预对居家腹膜透析病人依从性的影响分析[J]. 按摩与康复医学(中旬刊),2011,12(3):51-52.

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[10] 张平,尤渺宁.护理干预对家庭腹膜透析患者遵医行为的影响[J].中华现代护理杂志, 2011,17(21):2567-2569.

[11] 洪夏晓,李春霞,杨雯.护理干预对腹膜透析患者治疗依从性和透析相关并发症的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29(15):1891-1892.