致心律失常性右室心肌病合并感染及大量胸腹水1例的护理

2017-02-25陈晶晶俞申妹

护理与康复 2017年11期

关键词：右室心肌病胸腔

陈晶晶，俞申妹，冯佳

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

致心律失常性右室心肌病合并感染及大量胸腹水1例的护理

陈晶晶，俞申妹，冯佳

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

总结1例致心律失常性右室心肌病合并感染及大量胸腹水患者的护理。护理要点为做好抗心律失常护理，加强利尿联合血浆输注及胸腔积液引流治疗的护理，密切观察生命体征，做好高热及抗感染的护理，给予患者营养支持及活动指导，做好患者的心理护理。经过治疗和护理，该患者11 d后病情好转出院。

右室心肌病；心律失常；感染；胸腔积液；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.036

致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenie right ventrieular eardiomyopathy，ARVC)是一种主要累及右心室(RV)、以室性心律失常和心源性猝死(SCD)为主要表现的遗传性心肌疾病[1]。临床主要表现为频发室性心律失常、心力衰竭和猝死。1995 年世界卫生组织/国际心肌病学协会(WHO/ISFC)将其正式命名ARVC，与扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等并列为原发性心肌病[2]。2014年12月本院心内科收治1例ARVC患者，在前期上呼吸道感染的诱因下，出现终末期心力衰竭，双下肢重度凹陷性水肿，大量胸水、腹水形成，水钠潴留，增加了护理的难度，现将该患者的护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，42岁，因“下肢水肿半月，少尿伴加重3 d”，于2014年12月2日入住心内科。3年前患者因ARVC在本院行植入式除颤器( implantable cardioverter-defibrillator， ICD)植入术，术后恢复良好。半月前出现膝关节以下重度凹陷性水肿，双上肢轻度凹陷性水肿，因大量右侧胸腔积液，在外院行胸腔穿刺置管术，3 d前患者受凉后出现体温升高，水肿加重至大腿，遂入住本科。入院时患者胸闷气促明显，不能平卧，双下肢重度水肿，腹部膨隆，咳嗽咳痰，咳出大量白色粘液痰，听诊双下肺可闻及明显细湿啰音，入院后予遥控监护，提示心房颤动、时见心室起搏心律、频发室性早搏、频发室速3只连至1 min不等，房颤时心率55～67次/min，室速时心率 81～93次/min。住院期间ICD未放电。患者体温间断升高，最高体温39.3℃。心脏多普勒超声显示：右心增大伴右室收缩功能减低，三尖瓣重度关闭不全，左房增大。胸腹部B超显示：大量腹水，中～大量左侧胸水。实验室检验显示：C-反应蛋白259.6 mg/L，中性粒细胞百分比93.8%，国际标准化比值(international normalized ratio， INR)1.92，血电解质K+4.95mmol/L、Na+128.8 mmol/L、Cl-94.9 mmol/L，白蛋白24.1 g/L，氨基端B型利钠肽原9 436。遵医嘱予口服胺碘酮0.2 g 1次/d、普罗帕酮150 mg 2次/d、琥珀美托洛尔缓释片47.5 mg 1次/d，胺碘酮300 mg微泵静脉推注抗心律失常治疗1次/d，予美罗培南0.5 g+等渗盐水100 ml静脉滴注抗感染治疗1次/8 h。体温gt;39℃使用消炎痛栓塞肛降温；入院第3天拔除院外带入胸腔穿刺引流管，同时行左侧胸腔穿刺引流管置管术，予胸腔引流、经静脉血浆输注，同时托拉塞米联合呋塞米大剂量利尿治疗。入院3 d后遥控监护提示室性早搏、室速明显减少，第4天体温降至正常，4 d后患者呼吸及循环系统症状明显改善，住院11 d后患者病情好转出院。

2 护理

2.1 抗心律失常护理即刻予床边心电监护，协助更换宽松病员服，去除金属物品，电极片粘贴处避开除颤部位，密切监测患者心率、心律、血压及SpO2变化，至少每小时巡视病房1次，记录生命体征。患者双上肢轻度凹陷性水肿，为避免频繁测血压加重水肿，每2 h放松血压计袖带15～30 min，并交替更换左、右臂测量。对患者实施遥控监护，由责任组长或高年资护士在护士站远程监测患者每时每刻心率及心律的变化，每小时记录1次，有异常心电图及时记录，一旦发现恶性心律失常先兆，如多源、多形性室性早搏，短串室速，R-on-T现象等，及时报告医生并协助处理，若患者出现室颤、ICD未放电情况立即除颤。本例患者遥控监护提示频发室速，联系厂家起搏器程控，确保ICD处于工作状态，与医生联系，了解ICD参数，室速的识别频率为(190±5)次/min，重点监测患者室速的频次及持续时间，观察有无ICD放电现象。遵医嘱经外周静脉滴注抗心律失常药物胺碘酮，观察药物副作用，因给药过程中静脉多有不同程度的损伤，常常导致静脉炎的发生[3]，故用药时选择肘关节以上大血管穿刺，穿刺点有压痛或出现红肿，立即更换留置针；同时，关注遥控监护QT时限，每班交班，测量QT间期延长即刻报告主管医生。每日监测血液电解质变化，血钾低于4.0 mmol/L，遵医嘱补钾、补镁治疗，避免低钾血症引发恶性心律失常。

2.2 利尿联合胸腔积液引流及血浆输注治疗的护理患者右心功能不全，右心扩大，血液回流障碍，致水钠潴留，静脉压增高，促使血液向组织液渗出，致组织水肿。同时，因右心功能不全致胃肠道淤血，蛋白质摄入不足致血浆胶体渗透压低，进一步加重组织水肿，也导致血管内及淋巴管内液体大量漏出，形成腹水及胸水。大量胸腹水的生成，又导致大量蛋白质的丢失，如此反复恶性循环。输注血浆可提高患者血浆白蛋白，提高血浆胶体渗透压，促使组织液向血管内回流，减少腹水胸水的生成并提高利尿效果。做好24 h尿量统计，协助患者使用便盆，每次倒入量杯测量毫升数，精确到十位数，并即刻记录，在患者静脉注射利尿剂后，增加巡视次数，15～30 min巡视病房1次，及时评估患者如厕需求，并准确记录尿量，同时观察尿液颜色、性状、气味及有无絮状物等。本例患者入院时血浆白蛋白仅为24.1 g/L，遵医嘱予连续4 d输注血浆200 ml，同时每日上午开始开放胸腔穿刺引流管引流胸腔积液，每次引流量不超过1 000 ml，血浆输注毕，立即予大剂量呋塞米静脉注射，加强利尿效果。经过4 d治疗，患者24 h尿量由100 ml提升至1 300～1 500 ml,在氧流量3 L/min鼻塞吸氧下能够平卧位休息，血氧饱和度平稳在95%以上。

2.3 高热及抗感染的护理病区实行探视制度，限制陪客，病房7～14点禁止探视，陪护仅限1人，嘱家属及探视人员做好手卫生，有上呼吸道感染者禁止探视，预防交叉感染。患者右侧胸壁留有院外带入的胸腔穿刺引流管，考虑为侵入性管道、留置时间长，存在感染风险，予及时拔除。入院第3天行左侧胸腔穿刺引流管置管，每日更换引流袋，无菌密闭引流，引流毕及时封管，各项操作遵照无菌原则，做好管道护理，防止二次感染，因患者长期口服华法林，穿刺点渗血明显，予无菌棉球压迫止血，每日更换薄膜，渗血量多时，予及时更换。本例患者住院期间体温波动在36.2～39.1℃，体温大于38℃予物理降温，体温大于39℃立即使用1/3颗消炎痛栓塞肛治疗，1 h内复测体温，然后1次/2h监测体温变化，直至体温正常；密切关注患者出汗量，通过询问患者及称重患者出汗前后衣物重量，来判断患者液体丢失量，予合理补液，严格控制补液速度至20～30 gtt/min；遵医嘱使用美罗培南静脉滴注抗感染治疗，严格按每8 h 1次的时间点使用，以维持一定的血药浓度，增强药效。

2.4 营养支持感染及持续高热消耗大量能量，同时患者处于心力衰竭终末期，胃纳差，伴有胃肠道反应，长期营养摄入不足，给予高热量、高蛋白饮食；为避免因进食加重患者心脏负担，选择易消化半流饮食；同时注意少食多餐，既保证营养供给，又不致加重胃肠负担[4]。本例患者入院后即请营养科医生会诊，与营养师共同制订针对患者的饮食菜单，并由医院营养食堂统一配餐，由工人配送至床边，护士核对饮食的正确性，为避免一次性进食过多诱发心力衰竭，嘱患者少量多餐，在两餐之间适当增加水果、肉松、蛋白粉等食物，为加强营养支持，同时行胃肠外营养治疗，如静脉滴注复方氨基酸、维生素及血浆。

2.5 活动指导入院时评估患者心功能4级，日常生活能力评分(ADL) 4级，心力衰竭症状明显，被迫端坐呼吸，指导患者减少活动量，减轻心脏负担。入院初期，患者病情危重，嘱患者绝对卧床休息，留置导尿，减少活动量，护士、病区护工及家属共同协助患者翻身、进食、洗漱等一切日常活动；告知家属减少与患者言语交谈，通过握手、抚触等肢体动作表达对患者的心理支持，增加患者心理安全感；治疗后，随着患者病情逐步好转，适当增加患者的活动量，从床上坐位休息、床上活动(包括自主翻身、肢体主动及被动运动、肢体按摩、进食、梳洗等)至床边活动，每次活动时间10 min并逐渐延长，以患者无胸闷气促不适为活动标准,1周后拔除导尿管，鼓励患者下床如厕，出院时，患者病情平稳，在病房内日常活动30 min无胸闷气促不适。

2.6 心理护理患者精神紧张，焦虑不安，担心预后，不良情绪更易诱发恶性心律失常，进一步加重病情[5]。护士在护理过程中加强与患者的沟通，给予患者更多的体贴与关心，采取有效的精神鼓励，将疾病的病因、发展、转归和怎样防止复发、目前治疗方法与患者和家属进行多次交流，使患者了解即使本病不能彻底治愈，但只要掌握疾病规律，仍可以恢复和保持一定健康水平与工作能力，通过沟通，与之建立良好的护患关系，使患者能够放松并以积极的心态配合治疗及护理。