艾滋病合并贲门失弛缓症行经口内镜下肌层切开术1例的围术期护理

楼方圆，徐 燕

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310000)

艾滋病合并贲门失弛缓症行经口内镜下肌层切开术1例的围术期护理

楼方圆，徐 燕

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310000)

总结1例艾滋病合并贲门失弛缓症患者经口内镜下肌层切开术的围手术期护理。护理要点包括术前良好的心理护理，严格的消毒隔离准备，完善的术前准备，术后加强活动、饮食、用药的管理，做好并发症的观察与护理。本例患者成功施行经口内镜下肌层切开术，术后效果较好。

艾滋病；贲门失弛缓症；经口内镜下肌层切开术；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.035

贲门失弛缓症(esophageal achalasia,EA)是一种以食管下端括约肌张力增高、不能完全松弛、食管体部缺乏推进型蠕动为特征的原发性食管运动功能障碍性疾病。目前认为是由于食管胆碱能神经支配缺陷造成，其每年发病率约为1/10万～2/10万，EA合并艾滋病病例更为少见，以往临床常采用经腹或经胸贲门肌层切开术来改善症状[1]。随着内镜技术的进展，经口内镜下肌层切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)成为治疗EA的首选方式，不仅能免除EA患者的外科手术痛苦，有效治疗EA，并能最大限度地减少医源性的患者与医护人员感染。2016年7月本院在艾滋病科、内镜中心、消化内科、精神卫生科等多学科的合作下进行了首例艾滋病合并EA行POEM术，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，33岁。因确诊HIV抗体阳性3年，进行性吞咽困难、反流1年余入院。入院时表现吞咽困难、进食后反流伴呛咳，无胸痛、恶心、腹泻，体质量近1年无明显下降。患者有双向情感障碍史目前为轻度抑郁发作，遵医嘱口服奥氮平片或氟西汀胶囊。入院后胃镜及钡餐检查显示：食管积液，食管扩张直径约5 cm，贲门成漏斗样狭窄，造影剂通过受阻，勉强能进镜，浅表性胃炎伴糜烂。肺部CT显示：右中肺少许炎症考虑。血液检查：梅毒螺旋抗体阳性，T辅助(CD3+,CD4+)812个/μl。排除食管癌、胃癌、食管旁迷走神经损伤等因素所致假性EA，EA临床症状评分(Eckardt评分)[2]7分，食管扩张程度(Henderson分级)[3]二级(中度)。根据传染病分级防护标准，手术相关人员采用二级防护，患者采取气管插管全身麻醉，在内镜下距门齿35 cm处向食管后壁黏膜下注射0.9%氯化钠溶液-肾上腺素-靛胭脂液体充分抬高黏膜层，予海博刀纵行切开黏膜层，胃镜带透明帽伸入黏膜下层，分离黏膜下层至贲门下3 cm处，后据门齿37 cm处用海博刀切开食管明显增厚的环形肌层，在贲门附近切开全层肌层，为减少患者复发，本病例采用了部分环形肌切开+部分全肌层切开方式，充分冲洗隧道及止血后用6枚大钛夹封闭切开黏膜层，过程顺利，术中出血lt;5 ml，生命体征平稳。 术后患者、相关手术人员、器械严格按照传染病标准预防内容并参考美国护士预防血液传播疾病的意识及措施[4]行消毒、隔离及消耗性医用器材的最终处理。患者术后当天出现双向情感障碍(轻躁狂相)，表现为精神亢奋、言语不断、否认幻听幻视，精神卫生科会诊调整奥氮平用药剂量后缓解。术后1 d出现腹泻，予蒙脱石散剂、酪酸梭菌活菌片口服止泻及肠道菌群调节治疗后缓解。术后2 d进流质饮食无明显吞咽困难，无进食后反流、呛咳及胸骨后疼痛，术后6 d出院，Eckardt评分lt;3分。出院前结合消化道疾病及艾滋病制定随访计划，行长期、定期复查。出院后2周胃镜及造影检查示：食管切口愈合良好，造影剂通过顺利，贲门口胃镜通过顺利。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 心理护理在慢性传染病的护理中是很重要的环节。1999年，艾滋病服务组织(AIDS Action)就明确提出艾滋病的整体关怀应包括心理支持和社会支持[5]。有调查显示，有充分社会支持的艾滋病及HIV抗体携带者能更好地适应疾病过程，能有效地应对压力，减少心理不适，增进身体健康[6-7]。目前艾滋病还无法治愈，并发症极尽多样化，心身的多重打击可能会诱发或加重患者的精神疾病，因此，了解患者的心理状态，使用多种方式的心理护理，使患者树立对抗疾病的信心，由消极治疗、配合治疗转为主动参与治疗。本病例患有双相情感障碍，术前表现为轻度抑郁，医护人员采用交谈、倾听、鼓励的方式引导患者倾述，了解患者因艾滋病长期规律用药的高约束性、社会的低包容性、自身的性取向使其对家人隐瞒病情并怀有愧疚从而无法倾述，另外加上现阶段并发症EA引起的反流、吞咽困难等生理状态的极度不适、对手术的预期及对未来的病情变化忧虑，生理及心理双重的压力使患者需要长期依靠药物来控制自己的精神状态。医护人员根据患者的心理状态，邀请患者加入了本院组建的艾滋病患者微信群，使患者可以无顾及地倾述，并根据患者意愿更换床位，使其能与较好的病友相处以得到良好的同伴教育，在患者自行告知父母真实病情后约谈家属以提供家庭支持，告知社会志愿者组织提供无歧视志愿者服务以提供社会支持，医护人员耐心讲解疾病及手术方式并由内镜学科专家主刀，联合消化内科、精神卫生科医生多学科诊治提供技术支持以与患者建立良好的医患关系,使患者保持情绪平稳，围手术期由家属陪护，并能积极配合治疗。

2.1.2 严格执行消毒隔离 本病例不定时有反流、呕吐物的产生，科室特别给予患者专人带盖垃圾桶放置床边，方便其及时安置呕吐物，告知家属佩戴手套、口罩以避免直接接触患者的体液。另外艾滋病作为一种新发传染病，患者的血液、体液都具有一定的传染性，本院采取了设立专门的艾滋病病房以实行区域隔离，并制定了艾滋病病房标准预防及消毒隔离措施，完善艾滋病科锐器及污染物的处理流程。由于艾滋病在人与人之间感染存在一些特殊接触方式，除了严格执行标准预防内容，遵循分级防护，严格消毒隔离外，增加病房阅览室、书面小册、扑克牌、讲座、微信群组信息发送等各种形式的宣教，增强传染病患者的自我隔离管理及自我保护意识，使其能在疾病隔离中发挥积极作用及预防并发症发生。

2.1.3 术前准备 完善检查，评估患者EA疾病分期及并发症。遵医嘱予抗感染、护胃等药物治疗，并予预防性抗抑郁、抗真菌、调节免疫功能及营养支持等药物治疗，以提高患者手术耐受性，观察用药效果未见恶心、呕吐等消化道症状及肝肾功能损伤等药物不良反应。术前3 d进食半流质饮食，进食后2 h避免平躺。术前2 d禁食，胃管置入30 cm行食管负压引流及冲洗，以减少术后感染。术前晚行磷酸钠盐灌肠液灌肠，患者大便解至清水样。

2.2 术后护理

2.2.1 活动宣教 术后6 h去枕平卧，6 h后抬高床头20～30°，以促进胃排空，预防食管反流的发生，并能降低膈肌利于患者呼吸，减少对食管的牵拉，减轻疼痛。术后1月内避免剧烈咳嗽、双上肢过度外展、头过升等大幅度活动，预防钛夹脱落。

2.2.2 饮食护理 术后禁食24 h，患者术后1 d有腹泻并考虑艾滋病免疫功能低下，肛门排气后进流质饮食，注意饮食清洁，食物充分煮熟以避免食源性感染及肠道菌群失调。1周后进半流质饮食，逐渐增加固体食物的比例，避免进食过热或过冷、辛辣、刺激性等食物，少量多餐，进食后避免立即平躺以减少胃食管反流的发生，可饮少量温水以清洁食管。

2.2.3 用药指导 患者自3年前确诊HIV抗体阳性后1月便启用高效抗逆转录病毒治疗(HARRT)，治疗方案为替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦睡前固定21:00口服，术后继续此方案治疗，良好的服药依从性可以减少病毒复制，降低病毒载量，提高免疫功能，并且减少耐药情况的出现，强调抗病毒治疗的重要性及服药的注意事项。抗病毒药物通常会引起周围神经炎、乳酸聚集、皮疹等不良反应，严密观察患者用药疗效及副作用，向患者宣教夜间临睡前服药以避免嗜睡等周围神经炎性症状，建议多进食茶水等碱性食物以改善体内酸碱环境，及时复诊以便医生及时调整用药方案及处理不适症状。本例患者服药依从性良好，积极配合使用定时闹钟，定剂量分装小药盒以保证用药的准确性，未出现药物不良反应。

2.2.4 并发症的观察与预防 微创手术常见近期并发症有出血、感染、穿孔及气胸，术后严密观察，该患者未出现呕血、黑便、腹痛、腹泻、体温升高及胸闷等近期并发症相关症状。远期并发症主要是食管反流及再发食管狭窄，因微创手术的住院时间短，而远期并发症大多数发生在院外，患者出院前告知注意是否再发吞咽困难及反流等症状，及时就诊。截至患者术后1月复查，未见患者饮食异常。另外，该案例为艾滋病患者，随着艾滋病的进展，后期免疫功能低下会引发全身各个系统的并发症，教会患者注意有无发热、呼吸困难、口腔白斑、头痛、腹泻等常见并发症症状，定期复查。

2.3 随访及复查 出院前为患者建立个人随访档案，包括患者的一般资料、服药情况、症状改善情况、并发症发生情况、心理状况、复查血液及影像学检查结果、明确的复查时间表,告知患者术后2周、1月、3月及时复诊，3月后每隔3月复查，待复查期间如有吞咽困难、反流等消化道不适等症状及时就诊，并强调出院后随访及复诊的重要性，加强患者的疾病治疗连续性意识。

3 小 结

POEM治疗艾滋病合并EA具有疗效可靠、创伤小、恢复快、并发症少等优势，最大限度减少因手术视野需要暴露的手术切口及体外体液血液的污染，从而减少医源性感染及职业暴露的发生。由于艾滋病的特殊性，术前积极做好患者的心理疏导，给予心理支持和社会支持，同时严格做好消毒隔离，完善术前相关准备。术后做好相关体位的护理，饮食上从禁食逐渐过渡到流质再到半流质，重视抗病毒药物的用药指导，同时做好用药疗效及副作用的观察与护理，积极观察近期及远期并发症，加强随访。

[1] Inoue H,Tianle KM,Ikeda H.Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia:technique,indication,and outcomes[J].Thorac Surg Clin,2011,21(4):519-525.

[2] Eckardt AJ,Eckardt VF.Treatment and surveillance strategies in achalasia:an update[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2011,8(6):311-319.

[3] 易宏锋,卢月月,谢琼.贲门失弛缓症23例经口内镜下食管肌切开术的疗效分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2015,9(4):696-697．

[4] 李映兰.美国护士预防血液传播疾病的意识和措施[J].中华护理杂志,2002,27(8):633-634.

[5] Habiyambere V,Narain JP.Comprehensive HIV/AIDS care and support in resource-constrained setting[J].J Health Manag,2000,2(2):219-233．

[6] 吴明，姚文清,王莉，等.心理资本在艾滋病社会支持与生命质量作用[J].中国公共卫生,2015,31(1):101-103．

[7] 洪音,刘雨莹,何昊,等.艾滋病患者的个性心理特征分析[J].基层医学论坛,2015,19(32):4550-4551．

楼方圆(1984-)，女，本科，研究生在读，主管护师.

2017-07-12

徐燕，浙江大学医学院附属第一医院

R473.51

B

1671-9875(2017)11-1231-03