静脉窦内接触性溶栓治疗颅内静脉窦血栓1例的护理体会

孙园园

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310002)

静脉窦内接触性溶栓治疗颅内静脉窦血栓1例的护理体会

孙园园

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310002)

总结经股静脉行静脉窦内接触性溶栓治疗颅内静脉窦血栓1例患者的护理体会。治疗前做好患者的健康教育、心理疏导及各项准备，治疗后严密观察病情变化及时发现颅内出血等并发症，做好患者体位护理，避免留置导管滑脱、堵塞，按医嘱准确应用药物，加强出院指导。本例患者经血管内溶栓及抗凝治疗，临床症状明显缓解，无严重并发症。

颅内静脉窦血栓；接触溶栓；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.034

颅内静脉窦血栓形成是脑血管疾病中的一种特殊类型，临床表现复杂多样，而且无特异性。重症颅内静脉窦血栓因颅内压增高、癫痫持续状态、精神障碍和昏迷导致疾病预后不佳，病死率为13.8%～48%[1]。目前,抗凝治疗是颅内静脉窦血栓的首选治疗方法[2]，但经过充分的抗凝治疗后仍有10%的患者预后不良。随着神经介入放射学技术的发展，血管腔内接触性溶栓成为颅内静脉窦血栓治疗的有效手段[3]，从而提高了该病的临床治疗效果，降低了致残率和病死率。2015年10月，本院神经内科收治1例颅内静脉窦血栓患者，经股静脉颅内静脉窦内接触性溶栓治疗，效果较好，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，44岁，因“头痛1周余”于2015年10月22日入院。患者1周前饮酒后突发后枕部“爆炸样”剧烈疼痛，伴有头晕、恶心、呕吐，稍感耳鸣，右眼视物不清，畏光畏声，疼痛持续存在，且阵发性加剧，1周以来症状无法自行缓解。患者起病以来意识清，口齿清晰，无口角流涎，无肢体麻木无力，无视物旋转，自主排便，生活自理，胃纳差，进食量少，睡眠差，情绪焦虑。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认反复流产史，否认口服避孕药。患者自述20年前起至今有反复头晕，蹲下再次站立时伴有黑矇，曾晕厥3次，但未系统治疗。头颅MRI未见明显异常，头颅MRV显示上矢状窦、直窦、窦汇、两侧横窦及乙状窦充盈缺损，提示静脉血栓，结合病例特点颅内静脉窦血栓形成诊断明确。在患者知情同意后于10月28日先经股动脉行全脑血管造影，即数字减影血管造影技术(Digital Subtraction Angiography，DSA)明确血栓位置，造影结果显示，上矢状窦及双侧横窦、乙状窦大量充盈缺损。同时，再行经股静脉颅内静脉窦置管接触溶栓治疗。经右侧股静脉置入6F长鞘至右侧颈内静脉起始部，将微导管头端置于上矢状窦，予50万U尿激酶+等渗盐水48 ml、4 ml/h经微导管微泵静脉推注维持，1.25万U肝素钠+等渗盐水48 ml、4 ml/h经6F长鞘微泵静脉推注维持，每4 h监测凝血谱，根据部分凝血活酶时间(APTT)结果调整肝素钠剂量。10月30日再次行DSA显示上矢状窦、右侧横窦、乙状窦显影良好，回流速度基本正常，静脉窦已较前明显通畅，溶栓治疗效果较好，拔除微导管及6F长鞘，予低分子肝素钙 0.4 ml 皮下注射1次/12 h 抗凝，后结合口服华法林钠片抗凝治疗。患者介入治疗后头痛消失，视力下降明显改善，于11月5日病情稳定出院。

2 护 理

2.1 治疗前护理

2.1.1 健康教育及心理疏导 因患者对介入溶栓知识缺乏了解，对住院环境不适应，容易出现精神紧张、焦虑、恐惧的情绪。本例患者治疗前即出现情绪焦虑、烦躁、睡眠差，担心疾病预后的情况。了解患者的心理状态，对患者的年龄、文化程度、家庭支持系统等进行评估，了解患者既往有无造影剂过敏史、基础疾病情况，由主管医生向患者以及家属介绍溶栓治疗的方法及重要性，说明介入手术的风险；护士根据患者情况制定针对性的护理计划，行术前健康教育，向患者及家属介绍疾病相关知识、术中配合、术后不适及可能发生的情况，为避免空洞说教，术前组织患者和家属观看手术视频3次，责任护士在术前1～2 d训练患者术中配合要领及术后卧床期间的生活技能，包括术中体位、呼吸方法、进针时如何配合医生做屏气、床上进食、饮水、服药、排便方法、仰卧位身体受压部位的按摩方法、便器的摆放方法、入睡后的体位固定等，然后由患者模仿练习，最后由责任护士评估健康教育的效果。

2.1.2 治疗前准备 完善治疗前常规实验室检查，心电图检查等；遵医嘱行会阴部及双侧腹股沟区常规备皮；治疗当天早晨行留置导尿；建立静脉通路，以备术中用药；触摸患者足背动脉搏动情况、皮肤温度并做好记录，便与术后作对比；监测意识、瞳孔、生命体征及有无头痛、肢体活动障碍等，做好护理记录；嘱患者治疗前4～6 h禁食、禁水。

2.2 治疗后护理

2.2.1 密切观察病情 意识是观察患者病情变化和判断病情是否加重的重要指标。颅内静脉窦血栓接触性溶栓的主要并发症是在溶栓和抗凝情况下的致命性出血[4]。严密做好病情观察，评估患者意识状态、瞳孔、生命体征、肢体以及语言功能变化。如果患者出现血压急剧升高，剧烈头痛甚至意识障碍加重，以及新的神经科的阳性体征等，提示可能有颅内出血，立即报告医生，必要时做好手术治疗准备。同时观察患者的口腔及皮肤黏膜有无出血，特别要注意观察患者腹股沟穿刺置管处的敷料有无渗血，穿刺侧肢体的远端动脉搏动情况，肢体皮肤颜色，有无皮下瘀斑、红肿、压痛、皮肤温度以及肢体感觉等。根据医嘱定时抽血监测凝血谱，及时查看结果，APTT是反映内源性凝血途径激活或抑制较为敏感和常用的筛选试验项目，同时将凝血酶原时间控制在30～40 s，凝血酶原活动度不低于20%，将不会人为引起出血倾向，这是安全进行全身抗凝的有效指标，可有效防止颅内出血并发症[5]。本例患者治疗后24 h内每4 h监测凝血谱1次，未发生颅内以及其他脏器出血等严重并发症。

2.2.2 药物护理 抗凝药物使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，因而可溶解血栓，主要不良反应为出血，在使用过程中需监测凝血情况[6]。严格遵医嘱使用溶栓药物，根据凝血结果调节溶栓药物剂量，准确给药的速度、浓度、时间、剂量，观察药物效果及不良反应。使用微量泵应用尿激酶、肝素，尿激酶溶解时易产生泡沫，溶解速度慢，提前5～10 min把药物配置好，微导管管径仅为0.4 mm，液体流速缓慢，管路较长，管腔内有回血时肉眼无法看到，因此保持液体通畅，流速均匀是护理的重要环节。在使用低分子肝素钙时采取准确的注射方法，保证剂量准确，注射后压迫针眼3 min以上，左右腹壁交替注射[7]，观察注射局部有无瘀点、瘀斑[8]。本例患者介入治疗结束回病房，予50万U尿激酶+等渗盐水48 ml以4 ml/h经微导管微泵静推维持，肝素钠1.25万U+等渗盐水48 ml以4ml/h经6F长鞘微泵静脉注射维持，急诊APTT 52.5 s，凝血酶原时间57.5 s，D-二聚体3 270 μg/L，遵医嘱调节肝素钠为3.4 ml/h，介入治疗后2 d，监测凝血谱为APTT78.4 s，凝血酶原时间14.3 s，D-二聚体3 440 μg/L，肝素钠调节至3.1 ml/h，同日行DSA，结果显示静脉窦较前明显通畅，溶栓治疗效果较好，予拔除微导管及导管鞘，停止微泵静脉注射尿激酶、肝素钠，改为低分子肝素钙注射液0.4 ml皮下注射1次/12 h，4 d后联合华法林钠片3 mg口服抗凝治疗。在此期间，患者未发生药物使用不良事件。

2.2.3 体位以及鞘管的护理 患者留置导管溶栓期间，保持仰卧位，并且术侧下肢伸髋位。做好患者舒适护理、皮肤护理，避免压疮发生，嘱患者在溶栓期间绝对卧床休息、置管侧肢体制动，必要时行保护性约束。取得患者及家属理解和配合，可保证输液微量泵的正常运转[9]。穿刺处鞘管避免挤压、卷曲，妥善固定，保持导管通畅，避免导管堵塞、移位、脱出、折断等，保持穿刺点局部清洁干燥、无菌，同时动脉鞘的包扎不要过紧，观察有无出血、血肿，观察双下肢皮肤温度及感觉有无异常，严格交接班制度，发现异常及时报告医生并配合处理。本例患者留置鞘管时间长达 56 h，未出现鞘管脱出、移位、堵塞等现象，拔除鞘管后，患者腹股沟穿刺处未出现皮下血肿及局部皮肤瘀斑等现象。

2.3 出院指导 根据病因做好针对性出院健康宣教。本例患者颅内静脉窦血栓形成病因不明，疗程长，需要终身口服抗凝药物。出院前3 d，责任护士在常规出院宣教的基础上，重点做好用药宣教，指导患者遵医嘱服药，使用抗凝药物期间学会自我观察，如全身皮肤黏膜有无出血倾向，刷牙漱口时有无牙龈出血，告知患者如果皮肤黏膜瘀斑明显，或出现黑便以及呕血等消化道出血症状，月经量增多等情况立即就诊。嘱患者注意休息，避免情绪波动，避免重体力劳动，避免身体各部被硬物碰撞[10]，保持良好的饮食以及睡眠习惯。告知患者出院后每周复查1次INR值，需控制在2～3之间，连续复查4周后，若INR值控制稳定，则每月复查1次。华法林钠片的口服剂量以及疗程需在专科医师指导下适当调整，切勿自行停药以及改变剂量。本例患者在出院随访中未发生出血倾向，未见复发。

3 小 结

神经介入溶栓治疗颅内静脉窦血栓是近年来发展的新技术，手术创伤小，缩短了溶栓的时间，提高了溶栓的效果。尤其是接触性溶栓治疗，提高了静脉窦溶栓的再通率，进一步增加了该病的临床疗效。做好接触溶栓治疗前的评估及指导，重视治疗后的病情观察，加强导管及药物护理，是保证介入溶栓治疗成功的有力保证。

[1] 董剑,纪红.一例颅内静脉窦内接触性溶栓治疗患者的护理[J].天津护理,2015,23(4):366-367.

[2] 中华医学会神经病学分会脑血管学组卒中诊治指南编写组.中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南[J]．中华神经科杂志,2012,45(11):818-823.

[3] 张爱霞,史悦,张婷婷,等.经静脉窦微导管接触性 rt-PA 溶栓治疗颅内静脉窦血栓形成患者一例的护理[J].解放军护理杂志,2016,33(20):48-50.

[4] 马廉亭.脑血管疾病血管内治疗学及图谱[M].郑州:河南科学技术出版社,2002:230—231．

[5] 徐光军,姜桂生,徐军,等.上矢状窦远端置管持续尿激酶泵入接触性溶栓治疗颅内静脉窦血栓形成[J].中华神经医学杂志,2012,8(8):819-822.

[6] 辛志芳,刘琳.护理程序在颅内静脉窦血栓形成合并脑出血、继发癫痫病人的应用[J].中国实用神经疾病杂志,2010,10(13):64-66.

[7] 王秋意.颅内静脉窦血栓形成14例的护理[J].护理与康复,2011,10(3):226-228.

[8] 江薇,蔡建英,黄艳辉,等.颅内静脉窦血栓形成的治疗及护理[J].解放军护理杂志,2012,29(8A):52-54.

[9] Rosss S,Dzida G,Ji Q,et al.Safety of once-daily insulin detemir in patients with type 2 diabetes treated with oral hypoglycemic agents in routine clinical practice[J].Journal of Diabetes,2014,6(3):243-250.

[10] 赵婷,虞占美,张其.妊娠期及产褥期合并颅内静脉窦血栓7例的观察及护理[J].护理与康复,2012,11(6):533-535.

孙园园(1987-)，女，本科,护师.

2016-12-13

R473.5

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1671-9875(2017)11-1228-03