极低出生体质量儿行骨髓内输液1例的护理

李灿萍,张彩娣，吴 晓

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052)

·个案护理·

极低出生体质量儿行骨髓内输液1例的护理

李灿萍,张彩娣，吴 晓

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052)

总结1例极低出生体质量儿行骨髓内输液的护理。护理要点包括做好物品及患儿准备，准确选择穿刺部位，确保穿刺成功；妥善固定，以防穿刺针滑脱；合理控制输液速度，保证复苏药物的及时应用；加强穿刺部位观察，预防并发症发生。本例患儿经骨髓内输液，为抢救赢得了时间，患儿抢救成功后转入NICU，3个月后痊愈出院，出院随访3个月患儿生长发育良好，无骨髓内输液相关并发症发生。

婴儿;早产；骨髓内输液；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.031

骨髓内输液(intraosseous infusion,IOI)是一种在特殊情况下利用骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体通过骨髓腔输入血液循环的紧急输液给药方法[1]。其作为一种安全、有效的外周静脉输液替代途径，在儿科危重患儿的急救中广泛应用。极低出生体质量儿外周静脉细，遇低氧、低体温致皮肤紫绀时增加了穿刺难度，影响复苏效果。而行脐静脉置管则要求操作者具有一定的穿刺技术和配套设备，花费时间长。研究发现新生儿复苏时，骨髓内输液比脐静脉置管更易、更快[2-3]。2015年3月本院急诊科收治1例极低出生体质量儿行骨髓内输液，缩短了给药通路建立的时间，取得较好效果。现将护理报告如下。

1 病例简介

患儿，男，出生6 h，因“早产后进行性呼吸困难”由家长自行送入急诊抢救室。患儿G3P2，孕24周，无明显诱因下在家中分娩。出生体质量1 050 g，出生后不久即出现呻吟、呼吸费力，家长自行将患儿送至急诊抢救室。入抢救室时患儿反应差，呼吸微弱，心率40次/min，经皮血氧饱和度51%，体温lt;35℃，全身青紫，组织灌注差。初步诊断：心肺功能衰竭，新生儿低体温，早产儿，极低出生体质量儿。予气管插管皮囊加压呼吸，胸外按压，保暖复温，同时建立静脉通路。因外周静脉穿刺困难，在外周静脉穿刺3次失败后立即行骨髓通道穿刺，2 min后穿刺成功，遵医嘱给予肾上腺素、等渗盐水、葡萄糖、碳酸氢钠等药物治疗，2 h后患儿转新生儿监护室治疗。骨髓通道建立4 h后予行脐静脉置管术，停止骨髓内输液，无并发症发生。在骨髓输液后2周和3月对患儿穿刺侧肢体X线检查，未发现异常。患儿3个月后痊愈出院，出院随访3个月患儿穿刺侧肢体发育良好，无穿刺并发症。

2 骨髓内输液的护理

2.1 骨髓内输液前准备 物品准备：5 ml注射器，一次性延长管，输液三通，无菌透明敷贴，无菌棉球，等渗盐水，微量注射泵，常规消毒和输液用物。患儿准备：予心电监护、皮囊辅助呼吸，安置患儿于辐射保暖床，取仰卧位，穿刺侧下肢伸直，膝关节屈曲60°，使足外侧和外踝贴于床面。

2.2 选择穿刺部位 小儿骨髓输液的首选部位为胫骨近端[4]，穿刺点在胫骨粗隆下方1～3 cm处[5-6]。早产儿骨骼系统发育不完善，胫骨短、细，穿刺点定位方法不同于儿童,Suominen等[7]研究显示，新生儿胫骨近端的平均髓腔直径为7 mm，1～12个月大的婴儿为10 mm，3～4岁幼儿的平均直径为12 mm。因此穿刺时注意早产儿胫骨解剖特征，以提高穿刺成功率。本例患儿选择胫骨近端为穿刺部位，避免干扰心肺复苏，在膝关节下摸到胫骨粗隆，先垂直向下1 cm(约该患儿的2横指)，然后向内约0.5 cm(约该患儿的1横指)，选择在胫骨内侧的平坦处作为穿刺点。在穿刺后2周的下肢X线检查中测得该患儿胫骨近端直径约0.8～1 cm。

2.3 骨髓内输液穿刺操作 操作者为具备美国心脏协会PALS证书的护士。常规消毒皮肤、铺巾，戴手套，选择5 ml注射器(22 G针头)[8]，左手固定穿刺部位，右手持针与胫骨呈90°朝向足部插入针头，穿刺针方向背离关节面，以避开骨端的骨质生长板[5]。当针尖接触骨质略有阻力时，旋转针柄缓慢钻入骨质，待阻力变小且穿刺针已直立在骨内不倒时，用注射器回抽，见有骨髓液即证实在骨髓腔内。极低出生体质量儿由于骨质软，钻入骨质后突破感较其他儿童弱。本例患儿穿刺后只回抽到少许红色液体，予接等渗盐水注射器冲洗通畅，无外渗，确定穿刺成功，22 G针头穿刺未发生断针、弯针情况。

2.4 妥善固定以防穿刺针滑脱 极低出生体质量儿下肢较细、短，若采用纱布支撑穿刺针并缠绕固定的方法，整个下肢被包裹，不利于后期穿刺侧肢体的观察。本例患儿采用3个无菌棉球代替大块纱布，均匀支撑在穿刺针周围，使用2张6 cm×7 cm无菌透明敷贴，用无菌剪刀剪开，以穿刺点为中心，将敷贴交错粘贴于棉球和穿刺针处，再用两条胶布交叉缠绕穿刺针上部和肢体。该方法有效暴露了穿刺点周围的皮肤，利于观察穿刺部位的外渗情况。另外，注射器取下后，先接一次性延长管，再接三通，延长管可起到缓冲作用，避免操作三通时，对穿刺针的直接牵拉，防止用药过程中发生意外拔管。

2.5 合理控制输液速度 骨髓内输液速度对于有紧急扩容需求者是一个关键指标。但对于早产儿复苏，多数是由于呼吸或气道问题，因此需注意输液速度，避免由于输液速度过快导致肺出血等并发症。何忠杰等[9]研究得出成人胫骨上端重力输液速度可达15.4 ml/min，早产儿胫骨上端重力输液速度尚无研究。本例患儿采用输液泵控制输液速度，纠酸、扩容予5 ml/(kg·h)速度泵入，每半小时评估双肺呼吸音、毛细血管充盈时间、尿量、肢体水肿情况，注意呼吸、心率和各参数变化，患儿未发生输液不良反应。

2.6 预防骨髓内输液相关并发症 骨髓内输液的并发症发生率lt;1%[1]，最常见的是皮下渗液，最严重的是骨髓炎。因此操作时严格执行无菌操作，避免同一肢体反复穿刺，重视穿刺部位的固定，采用棉球小范围内固定，透明敷贴大范围外固定的方法，利于观察穿刺部位。每半小时观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度、腿围、肿胀情况。循环恢复后尽早建立其他输液通道。骨髓内输液拔针后用无菌纱布压迫穿刺点10 min，再用无菌敷料覆盖24 h。本例患儿骨髓内输液期间未发生输液外渗及骨髓炎，骨髓内输液4 h后入新生儿重症监护室行脐静脉置管，并予拔除骨髓输液穿刺针，拔针后继续观察48 h，无并发症发生，穿刺后2周和3月双下肢长骨片未见异常。

3 小 结

极低出生体质量儿无法建立外周静脉或脐静脉置管复苏时，必须建立骨髓通路。与成人和儿童不同，极低出生体质量儿胫骨细、短、软，骨髓内输液操作难度明显增大。护理重点在于选择合适型号的穿刺针，较精确地确定穿刺部位，采用棉球小范围内固定，透明敷贴大范围外固定的固定方法，并加强穿刺部位的观察，合理控制输液速度，保证复苏药物的及时应用，提高极低出生体质量儿的抢救成功率。

[1] 陈雅静,陈京立.骨髓内输液在院前急救中的应用现状[J].中华护理杂志,2014,49(3):333-336.

[2] Rajani AK,Chitkara R.Comparison of umbilical venous and intraosseous access during simulated neonatal resuscitation[J].Pediatrics,2011,128(4):954-958．

[3] Abe KK,Blum GT.Intraosseous is faster and easier than umbilical venous catheterization in newborn emergency vascular access models[J].Am J Emerg Med,2010,18(2):126-129．

[4] 郑明琼,钱素云.骨髓输液在儿科的应用进展[J].中华急诊医学杂志,2010,19(4):445-446.

[5] 张晓红,周凤勤.骨髓输液在危重症手足口病患儿急救中的应用及护理[J].中华现代护理杂志,2012,18(10):1143-1144.

[6] 赵再召,凌云,倪萍,等.骨髓腔输液用于危重症患儿急救的效果观察[J].护理与康复,2011,10(7):598-599.

[7] Suominen PK,Nurmi E,Lauerma K.Intraosseous access in neonates and infants: risk of severe complications - a case report[J].Acta Anaesthesiol Scand,2015,59(10):1389-1393.

[8] 朱新宇.注射器穿刺骨髓输液在危重病儿中的应用[J].中国医药科学,2014,4(23):193-195.

[9] 何忠杰,盛志勇，王福利,等.自主研发弹射式一次性骨髓腔输液器在临床中的应用[J].中华危重病急救医学,2014,26(10):737-739.

李灿萍(1981-)，女，本科，主管护师，副护士长.

2016-12-07

R472

B

1671-9875(2017)11-1222-02