瘢痕妊娠患者行孕囊注射联合B超介导下刮宫治疗28例的护理

李雅清

(浙江省丽水市人民医院，浙江丽水 323000)

瘢痕妊娠患者行孕囊注射联合B超介导下刮宫治疗28例的护理

李雅清

(浙江省丽水市人民医院，浙江丽水 323000)

总结28例剖宫产瘢痕妊娠行孕囊注射甲氨蝶呤联合B超介导下刮宫治疗的护理。护理重点为做好患者心理护理，密切观察病情，观察甲氨蝶呤的疗效及毒副反应，加强刮宫术的护理和出院指导。28例治疗均获成功，保留了生育功能。

瘢痕妊娠；孕囊注射；甲氨蝶呤；刮宫术；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.014

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scarpregnancy，CSP)是妊娠物着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种非常罕见的异位妊娠，不规则子宫出血及子宫破裂是这类异位妊娠的严重并发症[1]。随着妊娠进展，绒毛与子宫肌层黏连、植入，刮宫时常出现大出血，严重者需行子宫切除术[2]。B 超下孕囊内注射甲氨蝶呤(MTX)联合B 超介导下刮宫治疗CSP疗效确切，使妊娠部位局部药物浓度高，最大限度地发挥MTX抑制滋养细胞生长的作用，导致细胞死亡；通过B超引导刮宫，直接刮取孕囊，避开膀胱及孕囊周边明显血管，预防子宫穿孔；减少患者介入及手术治疗的创伤和经济负担，保留了子宫。2013年10月至2015年2月，本院妇科收治CSP患者28例，采用孕囊注射联合B超介导下刮宫治疗，取得良好效果，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例，年龄28～40岁，平均31.58岁；均有剖宫产史，方式为子宫下段横切口，本次CSP距前次剖宫产时间为2～11年，平均6.82年。28例均有停经史，时间37～61 d，20例患者阴道有少许流血，出血时间1～20 d，8例无阴道流血。辅助检查：B超检查显示子宫增大，子宫前壁瘢痕处见胚囊或混合性回声包块，距子宫浆膜层gt;3 mm。实验室检查：血人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-HCG)3 760.53～24 367.45 IU/L，血生化、肝肾功能、血凝分析均正常，血常规除1例轻度贫血外，其余均正常。

1.2 治疗方法 患者取膀胱截石位，常规消毒，用宫颈钳钳夹宫颈前唇下拉宫颈，在B超监视下由宫颈前唇进针直至孕囊，回抽注射器可见清亮液体，孕囊内注入MTX(单次剂量为50 mg/m2)，同时口服米非司酮50 mg/次，12 h/次。72 h后复查血β-HCG，当血β-HCG下降gt;50%时在B超介导下行刮宫术。术后予促进子宫收缩的药物，待复查血β-HCGlt;500 IU/L，予出院。

1.3 结果 27例孕囊注射MTX，72 h后复查血β-HCG下降gt;50%，1例未下降反而较前稍增高，行第2次孕囊注射MTX，继续口服米非司酮，72 h后复查血β-HCG下降到原来50%以下。28例均在B超介导下行刮宫术，术中出血50～200 ml，无子宫破裂及阴道大出血发生。刮出物送病理检查均见绒毛组织及蜕膜组织。28例患者刮宫术后3～7 d出院,门诊随访2～3周血β-HCG均转阴，成功保留了生育功能。

2 护 理

2.1 心理护理 此类患者因住院时间较长(6～14 d)，对杀胚药物MTX不了解，频繁监测血β-HCG，担心刮宫术时发生难以控制的大出血，普遍存在焦虑、恐惧和担心预后的顾虑[3]。护士热情接待患者，注重人文关怀，关注患者心理变化，注意与患者沟通技巧，耐心讲解CSP发生发展过程，治疗方案及转归，使患者树立战胜疾病的信心，主动配合治疗及护理工作。本组患者情绪稳定，夜间睡眠好，能积极配合治疗及护理。

2.2 MTX及米非司酮治疗期间的护理

2.2.1 密切观察病情 MTX是一种叶酸拮抗剂，广泛用于异位妊娠的保守治疗，作用机理是抑制蝶呤和解磷啶的合成，干扰滋养细胞DNA的合成，抑制滋养细胞增殖，导致细胞死亡[4]。米非司酮为孕酮受体拮抗剂，可有效阻断患者的受体与孕酮结合,使绒毛蜕膜发生变性,从而促进胚胎坏死[5]。治疗前向患者讲解药物作用机理及毒副反应，全面评估患者皮肤及口腔黏膜情况；治疗期间严密观察患者的生命体征、腹痛、阴道流血情况，观察患者有无恶心呕吐、口腔黏膜溃疡及肝肾功能损害等，并做好抢救准备，防止失血性休克发生；嘱患者保持口腔清洁，进食富含维生素、清淡易消化食物，多饮水，注意尿色变化。本组患者无失血性休克发生，无肝肾功能损害、口腔溃疡，5例在治疗36～48 h后出现恶心明显，遵医嘱予维生素B6口服，同时减少米非司酮口服剂量后患者恶心症状缓解。

2.2.2 动态监测血β-HCG 因为用药物治疗并非每例均获成功，故在MTX治疗后严密监测血β-HCG，以利于观察药物杀胎疗效，便于进一步采取治疗方案。监测方法：用药后第72 h、120 h后测血β-HCG。注意血β-HCG下降情况，对血β-HCG不降或反而上升或B超提示孕囊较前增大立即报告医生。本组27例MTX孕囊注射后72～120 h血β-HCG下降gt;50%；1例第1次孕囊注射MTX后72 h血β-HCG轻度升高，估计是药量不足或个体对药物不敏感，行第2次孕囊注MTX后，血β-HCG下降到原来50%以下。

2.3 刮宫术的护理

2.3.1 术中配合 为患者建立有效静脉通路，做好配血准备，协助患者取膀胱截石位，外阴冲洗消毒，留置导尿管行膀胱灌注，以保证膀胱充盈，在B超监视下，协助医生连接负压吸引器，吸引器压力勿超过400 mmHg，配合医生低压吸宫，待组织吸出后，帮助查找绒毛组织，并与手术医生核对无误后，做好标本留取。期间严密观察患者生命体征和阴道流血量，做好输血及行子宫动脉栓塞术等抢救准备。吸宫完毕，即予子宫颈注射缩宫素10 U，静脉滴注缩宫素10 U，米索前列醇片2片塞肛。待子宫收缩好，阴道出血少方可护送回病房。本组患者术中出血50～200 ml，无子宫破裂及阴道大出血发生。

2.3.2 术后护理 术后继续给予促进子宫收缩治疗，密切观察阴道流血情况，注意阴道流血量、颜色、有无血凝块和组织排出及流血时间，及时更换并保留会阴垫，用称重法准确评估阴道流血量，若阴道流血突发增多，立即报告医生，及时处理。本组无1例发生阴道大出血。

2.4 出院指导 告知患者出院后继续门诊复查，每周复查血β-HCG直至正常，出现腹痛、阴道流血多于月经量及时就诊，术后第1次月经来潮后到医院复查，根据自身情况采取有效的避孕措施；加强营养，注意休息；保持外阴清洁，禁止性生活及盆浴1个月；告知再次妊娠发生CSP风险，避免计划外妊娠，若有生育要求者，在避孕8个月后可考虑再次妊娠，在妊娠前需做B超检查了解子宫切口情况；再次妊娠者尽早到医院行保胎治疗，维持至妊娠3月后[6]。

3 小 结

CSP一旦确诊后需尽快终止妊娠。加强对患者的心理护理，严密观察病情变化及阴道流血量，加强MTX治疗期间的护理，做好刮宫术配合及术后护理，给予患者详细的出院指导。

[1] Wang Q,Peng HL,He L,et al.Reproductive outcomes after previous cesarean scar pregnancy:Follow up of 189 women [J].Taiwanese Journal of Obstetrics amp; Gynecology,2015,54(5)：551-553.

[2] 喻芳明,王璐,喻晴.剖宫产术后瘢痕部位妊娠的诊断与治疗[J].中国妇幼保健,2012,27(3):467-469.

[3] 伍庆萍.剖宫产疤痕妊娠的治疗方法10例临床分析[J].中国实用医学,2012,7(9):188-189.

[4] 杨建立,赵艳.甲氨喋呤对235例异位妊娠保守治疗的临床观察[J].中国妇幼保健，2010，25(11):1579.

[5] 洪秀仪.3种腹腔镜下取胚术治疗输卵管妊娠的临床效果[J].广东医学院学报,2015,33(3):353-355.

[6] 冯嫣,杨俏梅,林莉莉.子宫动脉栓塞治疗子宫峡部妊娠的护理[J]．护理与康复，2009，8(10):843.

李雅清(1971-)，女，本科，副主任护师.

2017-07-28

R473.71

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1671-9875(2017)11-1178-03