腹膜透析并发包裹性腹膜硬化症的护理

2017-02-25余巧琴殷晓红沈娟芬

护理与康复 2017年11期

关键词：硬化症腹水肠梗阻

余巧琴，殷晓红，沈娟芬，籧丹

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

腹膜透析并发包裹性腹膜硬化症的护理

余巧琴，殷晓红，沈娟芬，籧丹

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

总结4例长期腹膜透析并发包裹性腹膜硬化症的护理。护理重点为密切观察患者的体温及腹部体征，重视肠道功能紊乱和腹膜黏连的征兆观察，解除肠梗阻，改善患者的营养状况；做好血液透析和特殊药物使用的宣教；做好手术治疗护理。经治疗和护理3例病情好转行维持性血液透析，1例因低血压抢救无效死亡。

腹膜透析；腹膜硬化症；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.015

包裹性腹膜硬化症(encapsulating peritoneal sclerosis,EPS)是长期腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)引起的一组临床综合征[1]。EPS除腹膜硬化外还伴有肠黏连及急性不完全性或间隙性肠梗阻,甚至完全性肠梗阻[2]。随着腹膜透析患者逐年增多，应警惕这类患者可能发生EPS[3]。2013年6月至2015年12月，本院肾脏病中心收治4例确诊EPS患者，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组4例，男1例，女3例；年龄35～63岁，腹膜透析时间27～127个月，平均居家透析液体量8 000～10 000 ml，每天超滤量500～1 000 ml,无尿状态。1例为首发腹膜炎，透析时间为27个月，致病菌为白色念珠菌；3例为3次以上腹膜炎，透析时间为77～127个月，本次致病菌均为革兰阳性菌。入院时患者均有体温偏高、乏力、消瘦、低蛋白血症，血白蛋白15～23 g/L，主诉腹胀，有反复大量的腹水产生，并发反复的肠梗阻，1例为血性腹水。

1.2 治疗与转归停止腹膜透析，改血液透析治疗，经腹腔和外周联合使用万古霉素和丁胺卡那霉素，控制感染及体温。留置胃管，禁食，胃肠减压，改善肠梗阻状况。改善营养状况，加强肠外营养。在B超引导下留置腹腔深静脉导管引流腹水。针对EPS ，3例联合使用糖皮质激素后2例好转、1例外科手术切除部分腹膜后好转，1例使用他莫昔芬治疗后好转。现3例维持性血液透析，1例因低血压抢救无效死亡。

2 护理

2.1 症状护理

2.1.1 感染由于感染，患者可出现发热症状，密切监测体温变化，每隔1 h测量体温，并使用冰袋及水垫物理降温，当患者体温大于38.5℃时，使用消炎痛栓塞肛进行降温，分别抽取左右手的外周血，进行需氧菌、厌氧菌培养以及血液透析导管血培养，每周3次进行炎症指标相关的血液检测；出汗明显时，教会患者及家属出汗量的估计方法，并进行出入量统计；做好基础护理的同时，交替使用冰水和碱性漱口水漱口，保持患者口腔清洁，增加患者舒适度。本组4例患者使用冰袋及水垫物理降温后均未控制住体温的上升趋势，在使用消炎痛栓塞肛后半小时体温下降。

2.1.2 肠梗阻因腹膜黏连和肠梗阻相互影响，两者不可完全区分，行腹部X线检查，明确是否发生肠梗阻。每班听诊并记录肠鸣音，了解肛门排气、排便情况，记录24 h出入量，监测腹围，做好疼痛评估。肠梗阻未解除时考虑到患者无尿，为控制血容量，加强透析，改为血液透析4次/周，同时遵医嘱给予氨基酸、脂肪乳、50% GS等加强胃肠外营养，让肠道得到充分休息[4]；在肠梗阻解除1～2周内，营养科会诊专门配置营养液，未拔除胃管者，经胃管注食30～50 ml后观察患者有无腹胀加剧情况，若有暂停注食，若无腹胀加剧，首次注食100 ml，无不适，回抽无胃内容物，每次注食加量30～50 ml，总量不超过200 ml，胃管已拔除者，经口进食，进食量和方法与胃管注食相同。进食营养液期间，观察患者排便情况。本组4例发生肠梗阻时予胃肠减压，禁食；肠梗阻解除后2例经胃管注食、2例经口进食，进食营养液期间2例有大便稀薄，排便次数正常，每天1～2次，1例患者营养液进食量达到1 000 ml时出现腹泻，减少了500 ml，腹泻好转，1例患者大便正常。

2.1.3 腹膜黏连血性腹水或腹水的生成包裹性引起腹膜黏连、腹部不适、腹胀。拔除腹膜透析管后放置深静脉导管引流腹水，因医生放腹水时要调整刻度，引流管未使用缝线固定，采用透明敷贴和桥式固定，每班交班查看有无渗液，并及时更换。对腹胀不适患者，鼓励患者床上抬腿或提臀活动，告知避免摄入易产气食物，以免加重腹胀，过渡到普通饮食时，嘱患者少量多餐，进食易消化高蛋白食物，避免食用煎炒类食物。拔除引流管后适当进行腹部顺时针按摩，促进肠蠕动。遵医嘱使用改善胃肠道动力药物，调节肠道菌群。本组4例留置腹腔引流管，2例患者使用稀碘伏冲洗腹腔时，先放腹水，确保导管通畅后，100 ml分多次注入、放出；2例腹水中有凝块，为预防堵管使用尿激酶溶液封管。

2.2 血液透析护理改为血液透析时，加强患者血液透析管的固定，避免透析管拔出，观察插管处有无渗血、渗液，关注透析时的脱水量及干体质量变化，积极处理血液透析后不适反应。保护好患者的左前臂血管，为动静脉内瘘手术提供好的血管条件。本组1例患者首次血液透析时，在透析期间有恶心呕吐，透析时给予50%GS静脉滴注后好转；1例患者平时血压在80～90/50～60 mmHg,血液透析时血压更低，有头晕，在透析时给予多巴胺、阿拉明微泵维持升血压至100/60 mmHg以上，出院后改为米多君口服升血压。

2.3 特殊药物治疗宣教糖皮质激素和他莫昔芬是治疗EPS非常重要的药物[5]。向患者讲解药物的作用与副作用及服药原则，告知患者使用药物会加重消化道反应，对生殖系统、血液系统及肝功能有影响，可造成月经失调、闭经、阴道出血及骨髓抑制和肝功能异常，嘱患者遵医嘱服药不可私自减量或停药，注意观察不良反应，监测血糖，避免血糖过高。本组3例使用糖皮质激素，2例有效缓解病情、1例因持续腹痛行剖腹探查手术，2例使用后出现双下肢抽搐，使用葡萄糖酸钙后好转；1例使用他莫昔芬腹膜钙化好转。

2.4 手术护理腹膜黏连严重，多个包裹腔有腹水不能放出，腹胀明显，需行手术切除部分腹膜。做好术前一般准备，备好培养瓶，以便术中腹水留取培养。在手术交接单注明内瘘肢体，以便手术中保护好内瘘，避免内瘘闭塞。本组1例腹膜黏连严重，经外科会诊后行剖腹探查手术切除部分腹膜后好转。