腹膜透析并发包裹性腹膜硬化症的护理
2017-02-25余巧琴殷晓红沈娟芬
余巧琴,殷晓红,沈娟芬,籧 丹
(浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003)
腹膜透析并发包裹性腹膜硬化症的护理
余巧琴,殷晓红,沈娟芬,籧 丹
(浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003)
总结4例长期腹膜透析并发包裹性腹膜硬化症的护理。护理重点为密切观察患者的体温及腹部体征,重视肠道功能紊乱和腹膜黏连的征兆观察,解除肠梗阻,改善患者的营养状况;做好血液透析和特殊药物使用的宣教;做好手术治疗护理。经治疗和护理3例病情好转行维持性血液透析,1例因低血压抢救无效死亡。
腹膜透析;腹膜硬化症;护理
10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.015
包裹性腹膜硬化症(encapsulating peritoneal sclerosis,EPS)是长期腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)引起的一组临床综合征[1]。EPS除腹膜硬化外还伴有肠黏连及急性不完全性或间隙性肠梗阻,甚至完全性肠梗阻[2]。随着腹膜透析患者逐年增多,应警惕这类患者可能发生EPS[3]。2013年6月至2015年12月,本院肾脏病中心收治4例确诊EPS患者,现将护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组4例,男1例,女3例;年龄35~63岁,腹膜透析时间27~127个月,平均居家透析液体量8 000~10 000 ml,每天超滤量500~1 000 ml,无尿状态。1例为首发腹膜炎,透析时间为27个月,致病菌为白色念珠菌;3例为3次以上腹膜炎,透析时间为77~127个月,本次致病菌均为革兰阳性菌。入院时患者均有体温偏高、乏力、消瘦、低蛋白血症,血白蛋白15~23 g/L,主诉腹胀,有反复大量的腹水产生,并发反复的肠梗阻,1例为血性腹水。
1.2 治疗与转归 停止腹膜透析,改血液透析治疗,经腹腔和外周联合使用万古霉素和丁胺卡那霉素,控制感染及体温。留置胃管,禁食,胃肠减压,改善肠梗阻状况。改善营养状况,加强肠外营养。在B超引导下留置腹腔深静脉导管引流腹水。针对EPS ,3例联合使用糖皮质激素后2例好转、1例外科手术切除部分腹膜后好转,1例使用他莫昔芬治疗后好转。现3例维持性血液透析,1例因低血压抢救无效死亡。
2 护 理
2.1 症状护理
2.1.1 感染 由于感染,患者可出现发热症状,密切监测体温变化,每隔1 h测量体温,并使用冰袋及水垫物理降温,当患者体温大于38.5℃时,使用消炎痛栓塞肛进行降温,分别抽取左右手的外周血,进行需氧菌、厌氧菌培养以及血液透析导管血培养,每周3次进行炎症指标相关的血液检测;出汗明显时,教会患者及家属出汗量的估计方法,并进行出入量统计;做好基础护理的同时,交替使用冰水和碱性漱口水漱口,保持患者口腔清洁,增加患者舒适度。本组4例患者使用冰袋及水垫物理降温后均未控制住体温的上升趋势,在使用消炎痛栓塞肛后半小时体温下降。
2.1.2 肠梗阻 因腹膜黏连和肠梗阻相互影响,两者不可完全区分,行腹部X线检查,明确是否发生肠梗阻。每班听诊并记录肠鸣音,了解肛门排气、排便情况,记录24 h出入量,监测腹围,做好疼痛评估。肠梗阻未解除时考虑到患者无尿,为控制血容量,加强透析,改为血液透析4次/周,同时遵医嘱给予氨基酸、脂肪乳、50% GS等加强胃肠外营养,让肠道得到充分休息[4];在肠梗阻解除1~2周内,营养科会诊专门配置营养液,未拔除胃管者,经胃管注食30~50 ml后观察患者有无腹胀加剧情况,若有暂停注食,若无腹胀加剧,首次注食100 ml,无不适,回抽无胃内容物,每次注食加量30~50 ml,总量不超过200 ml,胃管已拔除者,经口进食,进食量和方法与胃管注食相同。进食营养液期间,观察患者排便情况。本组4例发生肠梗阻时予胃肠减压,禁食;肠梗阻解除后2例经胃管注食、2例经口进食,进食营养液期间2例有大便稀薄,排便次数正常,每天1~2次,1例患者营养液进食量达到1 000 ml时出现腹泻,减少了500 ml,腹泻好转,1例患者大便正常。
2.1.3 腹膜黏连 血性腹水或腹水的生成包裹性引起腹膜黏连、腹部不适、腹胀。拔除腹膜透析管后放置深静脉导管引流腹水,因医生放腹水时要调整刻度,引流管未使用缝线固定,采用透明敷贴和桥式固定,每班交班查看有无渗液,并及时更换。对腹胀不适患者,鼓励患者床上抬腿或提臀活动,告知避免摄入易产气食物,以免加重腹胀,过渡到普通饮食时,嘱患者少量多餐,进食易消化高蛋白食物,避免食用煎炒类食物。拔除引流管后适当进行腹部顺时针按摩,促进肠蠕动。遵医嘱使用改善胃肠道动力药物,调节肠道菌群。本组4例留置腹腔引流管,2例患者使用稀碘伏冲洗腹腔时,先放腹水,确保导管通畅后,100 ml分多次注入、放出;2例腹水中有凝块,为预防堵管使用尿激酶溶液封管。
2.2 血液透析护理 改为血液透析时,加强患者血液透析管的固定,避免透析管拔出,观察插管处有无渗血、渗液,关注透析时的脱水量及干体质量变化,积极处理血液透析后不适反应。保护好患者的左前臂血管,为动静脉内瘘手术提供好的血管条件。本组1例患者首次血液透析时,在透析期间有恶心呕吐,透析时给予50%GS静脉滴注后好转;1例患者平时血压在80~90/50~60 mmHg,血液透析时血压更低,有头晕,在透析时给予多巴胺、阿拉明微泵维持升血压至100/60 mmHg以上,出院后改为米多君口服升血压。
2.3 特殊药物治疗宣教 糖皮质激素和他莫昔芬是治疗EPS非常重要的药物[5]。向患者讲解药物的作用与副作用及服药原则,告知患者使用药物会加重消化道反应,对生殖系统、血液系统及肝功能有影响,可造成月经失调、闭经、阴道出血及骨髓抑制和肝功能异常,嘱患者遵医嘱服药不可私自减量或停药,注意观察不良反应,监测血糖,避免血糖过高。本组3例使用糖皮质激素,2例有效缓解病情、1例因持续腹痛行剖腹探查手术,2例使用后出现双下肢抽搐,使用葡萄糖酸钙后好转;1例使用他莫昔芬腹膜钙化好转。
2.4 手术护理 腹膜黏连严重,多个包裹腔有腹水不能放出,腹胀明显,需行手术切除部分腹膜。做好术前一般准备,备好培养瓶,以便术中腹水留取培养。在手术交接单注明内瘘肢体,以便手术中保护好内瘘,避免内瘘闭塞。本组1例腹膜黏连严重,经外科会诊后行剖腹探查手术切除部分腹膜后好转。
3 小 结
EPS是长期行腹膜透析患者发生的一项少见而严重的并发症,病情凶险,且预后差。护士密切观察患者的感染、肠梗阻、腹膜黏连的征兆并做好对症护理,做好术前准备及特殊药物的宣教,使患者病情能有效的控制。
[1] 陈伊文.包裹性腹膜硬化症[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2011,20(5).481-486.
[2] 何雅德,李瑛,成梅初,等.长期持续性非卧床腹膜透析并发包裹性腹膜硬化一例[J].中华肾脏病杂志,2008,24(12).936-936.
[3] 林星辉,倪兆慧,方炜.难治性腹膜炎合并包裹性腹膜硬化一例[J].上海医学,2012,35(9).822-822.
[4] 黄梅.肠外营养支持应用于急性肠梗阻术后恢复的临床模式构建研究[J].临床与病理杂志,2016,36(5).652-655.
[5] 周玉超.包裹性腹膜硬化症的发病机制及防治[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2015,24(6).573-577.
余巧琴(1984-),女,本科,护师.
2016-12-20
R459.5
B
1671-9875(2017)11-1180-02