扣眼穿刺在自体动静脉内瘘应用中的研究进展

王 燕，郑 桂

(浙江大学医学院附属第四医院，浙江金华 322000)

·综 述·

扣眼穿刺在自体动静脉内瘘应用中的研究进展

王 燕，郑 桂

(浙江大学医学院附属第四医院，浙江金华 322000)

血液透析；动静脉内瘘；扣眼穿刺；穿刺术

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.010

自体动静脉内瘘是目前公认的维持性血液透析患者的最佳生命线，是大多数国家和地区患者进行血液透析的主要血管通路类型[1-2]。临床常用的动静脉内瘘穿刺方法有区域法、绳梯法和扣眼穿刺(Buttonhole puncture technique)法，其中，扣眼穿刺是指在同一位置，穿刺针以同一角度、同一深度刺入血管的技术。早期研究表明扣眼穿刺可以减轻患者疼痛和焦虑，减少动静脉内瘘穿刺并发症，增加内瘘处美观度，因而被推荐为自体内瘘穿刺的首选方法[3]。但扣眼穿刺法也存在不足之处，如穿刺针(钝针)价格相对较贵,内瘘感染及穿刺失败的发生率较高，给临床工作带来了一定的困扰。因此，充分认识并合理开展扣眼穿刺具有重要的临床意义。现就扣眼穿刺在自体动静脉内瘘的应用研究综述如下。

1 概 述

1.1 扣眼穿刺的由来 波兰肾病学家Twardowski[4]在1972年注意到护士对一位穿刺部位受限患者进行了固定点穿刺(constant-site method)后，患者疼痛感明显减轻，而反复使用后变钝的穿刺针也降低了对血管的伤害，Twardowski在1977年进行了报道，使得这项技术发展起来。1984年Krönung将其更名为“buttonhole puncture technique”[5]，国内常称作“扣眼”穿刺[6]或“纽扣式”穿刺[7]。随着Dr.Twardowski移民美国，扣眼穿刺法得到逐步推广，被日本、加拿大、美国、澳大利亚、西班牙、俄国、荷兰、新西兰、泰国等国家广泛使用，深受家庭透析患者的欢迎。

1.2 应用范围 中华护理学会血液透析专业委员会在《血液透析用血管通路护理操作指南(2015年版)》中首次明确提出了扣眼穿刺的应用范围[6]：适应证为希望进行家庭透析的患者；内瘘血管充盈不佳，可穿刺距离短、范围小的患者；穿刺困难、体形肥胖、内瘘位置较深(皮下脂肪厚、位置深)、血管走形不清晰的患者。禁忌证为皮下脂肪少，血管硬化明显(血管弹性差)，瘢痕体质的患者；穿刺针难于固定的患者；个人卫生习惯差，缺乏自理能力的患者。

2 穿刺方法的研究

2.1 隧道的形成 扣眼穿刺最重要的是初期皮下隧道的形成，目前国内最常用的方法为锐针穿刺法[8-9]，要求尽量由同一名经验丰富的护士每次以相同的穿刺点、相同的角度、相同的深度进行穿刺6～9次。但是，相对固定的护理人员不但给科室管理及护士自身带来了一定的压力，而且即便最熟练的护士穿刺时也会出现轻微或甚至是看不见的误差，造成穿刺点移位及不断扩大，发生渗血的并发症，甚至穿刺失败导致必须重新拟定穿刺点，因此，近几年的研究重点逐步转向工具的使用。“图钉”隧道器、套管针留置法的应用[10-11]在一定程度上使得隧道形成时间缩短，但是需要警惕穿刺点皮瓣及血管开口过小导致钝针无法送入的问题[12]，而且不能解决对于血管过深、曲折导致本身穿刺的失败率高。美国 Vital Access公司发明了VWING(Venous Window Needle Guide)装置[13-14]：将一小块钛设备植入深度为6～15 mm的成熟内瘘以保证穿刺点及穿刺路径的一致，并在临床应用中获得好评。科技的创新虽然为穿刺隧道的形成带来了便利，但是增加了感染的风险，昂贵的价格也让很多透析室和透析患者望而却步。如何确保工具的安全有效是值得血液透析工作者进一步深入研究的问题。

2.2 去痂 每次穿刺后在皮肤穿刺点上都会形成硬痂，因此，扣眼穿刺前需要进行去痂。国内大多数透析中心使用头皮针或注射器钢针去痂，但是，锐器的使用不但可能损伤穿刺点周围组织给患者带来痛苦，分割后细小的碎片有可能带入隧道或血管成为感染的元凶。日本学者Shinzato等[15]提出使用0.1%聚维酮碘溶液在透析前消毒、透析中棉球浸泡及透析后消毒穿刺点，使之处于湿性愈合的环境中，然后用一种薄膜材料覆盖穿刺点24 h，透析前l d晚上沐浴时用超细纤维毛巾可以轻松完整地去除硬痂，沐浴后再次消毒以防感染发生。也有学者提出透析前将金霉素眼膏[16]、莫匹罗星软膏[17]等涂予硬痂上，使之软化，然后可以用无齿镊代替钢针完成去痂，应用效果安全有效，还能起到抑菌作用，而且价格低廉。

2.3 钝针穿刺 钝针是针尖及边缘不锋利、没有切割作用的内瘘穿刺针。钝针穿刺时应手持钝针连接管而非针翼，边捻转边进针，从穿刺点往里轻轻缓慢推送，如有阻力，可同时慢慢捻转针头，即可顺着皮下固定隧道滑入血管。但是，止血带的应用与否、绷紧皮肤手法是否一致、患者肢体摆放角度的改变、透析间期体质量的过度增长都会导致血管壁入口和隧道移位，可引起隧道扭曲，很容易导致穿刺失败[18]。因此，除在条件允许的情况下固定人员穿刺外，科室人员应进行统一的培训指导，以确保穿刺的角度、方向、深度和方式，同时，鼓励患者参与管理。一旦发生穿刺不顺利，不能使用蛮力盲目进针，可使用锐针再穿刺几次，穿刺时要注意沿原隧道进针，感觉有隧道形成后，再改用钝针穿刺。

3 扣眼穿刺的临床应用特点

3.1 穿刺痛 相较于其他穿刺方式，扣眼穿刺长久以来一直被视为减轻患者穿刺痛的有效选择，并在大多研究中得到证实[8,19]，但是，Wong等[20]对相关研究进行系统评价后，发现疼痛降低多出现在观察性研究中，在随机对照研究中往往没有统计学意义。而且，如果穿刺不顺利，在假隧道内穿刺反而会增加患者的疼痛。在加拿大的一项研究[21]中，140例维持性血液透析患者被随机分成扣眼穿刺组与绳梯穿刺组，研究者使用视觉模拟评分法(VAS)对8周内两组患者的疼痛评分，结果显示两组之间疼痛评分无统计学意义，由于研究中患者被允许使用局麻药，使得该结论难以解释。但这也说明了对于仅因为疼痛选择扣眼穿刺的患者，在透析前常规使用局麻药物，例如利多卡因喷剂或软膏不失为一种降低患者经济成本的有效措施，可以给目前的临床工作带来一定的参考价值。

3.2 血管瘤 由于血管内膜具有强大的修复作用，进行规范的绳梯穿刺是不会导致血管瘤发生的。但是，在很多透析中心护士为了避免穿刺失败、提高上机速率，或者患者因恐惧穿刺痛而强烈要求固定位置穿刺，造成绳梯穿刺逐步演变为局部穿刺，区域内血管壁逐渐变薄，而自体动静脉内瘘的高血管压力不断冲击造成血管壁凸起、膨隆，形成血管瘤。而扣眼穿刺血管壁上只有一个穿刺点的存在，避免了对血管壁局部造成区域性弹力纤维切割损伤，同时，钝针穿刺也降低了针尖对皮下组织的切割作用，因而明显降低了血管瘤和内瘘狭窄的发生率[3,8-10]。当然，近期的研究中也有专家对该结论提出了质疑[20,22]，但不可否认的是扣眼穿刺的优势在穿刺部位受限患者，尤其在高位内瘘的使用中得到很好的体现[23]。

3.3 感染 近年来，有文献[24-25]表明扣眼穿刺已经成为诱发内瘘感染的重要因素。随着扣眼穿刺技术的开展，血管通路相关菌血症的发生率也有所提高，皮下隧道作为发生感染的易感通道，成为影响透析充分性,甚至危及患者生存质量的致命弱点。当然，由于感染的危险因素尚未完全阐明，现有研究的随访时间太短，难以进行系统地评估，不能证明感染和穿刺方式之间存在显著的因果关系[26-27]。但是，有学者发现通过对员工及患者进行持续的相关培训和教育能够使感染率明显降低[28-29]，显然，感染的发生与穿刺者严格的无菌操作和患者本人良好的个人卫生习惯息息相关[30]。因此，制定并实施扣眼穿刺法的标准操作规程，强化工作人员的相关知识和技能培训和患者的自我管理教育都是非常必要的。

3.4 转归 Twardowski[31]发现扣眼穿刺在家庭透析模式中备受推崇，但在忙碌的透析中心往往不能取得很好的效果。究其原因，不外乎穿刺人员很难固定，工作强度高导致穿刺者不能进行充分地评估，中心又缺乏有效的管理，加之扣眼穿刺不能改善血流量[32]，导致目前放弃该穿刺方式的概率反而在升高[33]。日本埼玉医学中心报道了扣眼穿刺患者比例由2007年的53%下降至2013年的17%[34]；Kandil等[35]对2007～2012年收治的227例扣眼穿刺患者资料进行分析，96例患者转为绳梯穿刺，其中25%因为穿刺失败、24%持续出血、14%血管狭窄、15%是由于感染。

4 结 语

扣眼穿刺在降低插管相关的疼痛、提高生存的血管通路、减少血管通路的干预措施、减少血肿形成、提高止血或减少动脉瘤的形成方面尚有争议,需要通过更大样本量、更高质量的研究来确定是否能够安全有效地推广。由于目前扣眼穿刺技术尚处于发展阶段，缺乏统一标准的操作指南，在很多透析中心工作强度过高，又缺少一个结构化的程序进行监控。因此，应该充分衡量扣眼穿刺的利弊，严格按照适应证慎重帮助患者选择穿刺方式，同时，必须强化工作人员的相关知识技能培训以及患者的自我管理。

[1] 中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)[J].中国血液净化,2014,13(8):549-558.

[2] Parisotto MT,Schoder VU,Miriunis C,et al.Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival[J].Kidney Int,2014,86(4):790-797.

[3] Atkar RK,MacRae JM.The buttonhole technique for fistula cannulation:pros and cons[J].Curr Opin Nephrol Hypertens,2013,22(6):629-36.

[4] Twardowski ZJ.Around the world with nephrology: an autobiography[M].Singapore:World Scientific Publishing,2013:171-173,242-248.

[5] Misra M.History of the Buttonhole Technique[J].Contrib Nephro, 2015,186:1-12.

[6] 中华护理学会血液透析专业委员会.血液透析用血管通路护理操作指南(2015年版)[M].北京:人民卫生出版社,2015:25-30.

[7] 刘香美.血液净化标准操作规程(2010版)[M].北京：人民军医出版社，2010:38.

[8] 钱文艳,余兢兢,郑金微.钝针扣眼穿刺法降低动静脉内瘘并发症的效果观察[J].护理与康复,2014,13(11):1073-1074.

[9] 王文娟,吴春燕,应迎娟,等.自体动静脉内瘘扣眼法穿刺并发症的原因分析及护理对策[J].护理与康复,2014,13(7):684-686.

[10] 吴春燕,蒋欣欣,王文娟,等.扣眼穿刺法在自体动静脉内瘘中的应用进展[J].中华护理杂志,2013,48(11):1033-1035.

[11] King J.Buttonhole Tunnel Tract Creation with the BioHole®Buttonhole Device[J].Contrib Nephrol,2015,186:21-32.

[12] Miwa M,Ota N,Ando C,et al.Causes and Solutions of the Trampoline Effect[J].Contrib Nephrol,2015,186:33-40.

[13] Jennings WC,Galt SW,Shenoy S,et al.The Venous Window Needle Guide, a hemodialysis cannulation device for salvage of uncannulatable arteriovenous fistulas[J].J Vasc Surg,2014,60(4):1024-1032.

[14] Galt S,Crawford M,Blebea J,et al.The efficacy and durability of the Venous Window Needle Guide implanted on uncannulatable arteriovenous fistulas[J].J Vasc Surg,2016,64(3):708-714.

[15] Shinzato T,Sasaki M,Ota N,et al.A new method that enables complete removal of scabs at buttonhole entry sites[J].Contrib Nephrol,2015,186:41-47.

[16] 林小敏,叶一蓓,马璐璐,等.金霉素眼膏在血液透析扣眼穿刺去痂中的应用[J].护理与康复,2015,14(12):1134-1135.

[17] 卢艳,任宏淼,张欢欢,等.莫匹罗星对血透患者钝针扣眼穿刺后内瘘感染发生率的影响研究[J].海军医学杂志,2017,38(1):63-65.

[18] Cao W,Chen L,Shi M,et al.Formation of abnormal fistula onarteriovenous fistula in a patient with buttonhole cannulation:a case report[J].Case Rep Nephrol Dial,2015,5(1):71-76.

[19] Kim MK,Kim HS.Clinical effects of buttonhole cannulation method on hemodialysis patients[J].Hemodial Int,2013,17(2):294-299.

[20] Wong B,Muneer M,Wiebe N,et al.Buttonhole versus rope-ladder cannulation ofarteriovenous fistulas for hemodialysis:a systematic review [J].Am J Kidney Dis,2014 ,64(6):918-936.

[21] Macrae JM,Ahmed SB,Atkar R,et al.A randomized trial comparing buttonhole with rope ladder needling in conventional hemodialysis patients[J].Clin J Am Soc Nephrol,2012,7(10):1632-1638.

[22] Nadeau-Fredette AC,Johnson DW.Con:Buttonhole cannulation of arteriovenous fistulae[J].Nephrol Dial Transplant,2016,31(4):525-528.

[23] Hayakawa K,Sugiyama D,Tanaka H,et al.Application of buttonhole cannulation technique to surgically superficializedArteries[J].Contrib Nephrol,2015,186:71-78.

[24] Macrae JM,Ahmed SB,Hemmelgarn BR.Arteriovenous fistula survival and needling technique:long-term results from a randomized buttonhole trial[J].Am J Kidney Dis,2014,63(4):636-642.

[25] Muir CA,Kotwal SS,Hawley CM,et al.Buttonhole cannulation and clinical outcomes in a home hemodialysis cohort and systematic review [J].Clin J Am Soc Nephrol,2014,9(1):110-119.

[26] Béchade C,Goovaerts T,Cougnet P,et al.Buttonhole cannulation is not associated with more AVF infections in a low-care satellite dialysis unit:A Long-Term longitudinal Study[J].PLoS One,2015,10(11):e0142256.

[27] Smyth W,Hartig V,Manickam V.Outcomes of buttonhole and rope-ladder cannulation techniques in a tropical renal service[J].J Ren Care,2013,39(3):157-165.

[28] Labriola L,Crott R,Desmet C,et al.Infectious complications following conversion to buttonhole cannulation of native arteriovenous fistulas:a quality improvement report[J].Am J Kidney Dis,2011,57(3):442-448.

[29] Verhallen A.Successful vascular access management for home haemodialysis:a practical approach[J].J Ren Care,2013,39(Suppl 1):28-34.

[30] Moist LM,Nesrallah GE.Should buttonhole cannulation be discontinued?[J].Clin J Am Soc Nephrol,2014,9(1):3-5.

[31] Twardowski ZJ.Update on cannulation techniques[J].J Vasc Access,2015,16 (Suppl 9):54-60.

[32] Chan MR,Shobande O,Vats H,et al.The effect of buttonhole cannulation vs. rope-ladder technique on hemodialysis access patency[J].Semin Dial,2014,27(2):210-216.

[33] Morselli C,Chiari P,Aliberti T,et al.SHARP versus blunt dialysis needle use with buttonhole method: openrandomised trial[J].J Ren Care,2015,41(4):213-221.

[34] Ogawa T,Harada E,Kanayama Y,et al.The impact of buttonhole cannulation on patients and staff in hemodialysis facilities[J].Contrib Nephrol,2015,186:13-20.

[35] Kandil H,Collier S,Yewetu E,et al.Arteriovenous fistula survival with buttonhole (constant site) cannulation for hemodialysis access[J].ASAIO J,2014,60(1):95-98.

王燕(1988-)，女，本科，护师.

2016-12-23

R459.5

A

1671-9875(2017)11-1166-04