经皮血管腔内球囊扩张术治疗自体动静脉内瘘狭窄的护理

文玉先 李运梅 李家莲 徐立 莫国华 韦丽玲 冯小顺 曹晶晶

(桂林医学院附属医院肾内科，广西 桂林 541001)

经皮血管腔内球囊扩张术治疗自体动静脉内瘘狭窄的护理

文玉先 李运梅 李家莲 徐立 莫国华 韦丽玲 冯小顺 曹晶晶

(桂林医学院附属医院肾内科，广西 桂林 541001)

目的探讨经皮血管腔内数字减影造影及经皮腔内血管成形术治疗自体动静脉瘘功能不良的护理方法。方法对26例采用经皮血管腔内数字减影造影及经皮腔内血管成形术治疗自体动静脉瘘功能不良患者，在治疗前后采取个性化的护理措施，综合干预，并观其护理效果。结果26例病例中，25例获得成功，成功率96.2%；成功病例3个月随访血流量均可达230～250 mL以上，并发症发生率11.5%；经积极处理后，并发症均治愈，未影响内瘘的扩张效果。结论综合全面、有个性化的护理及精湛的穿刺技术是手术成功及治疗效果重要保障，并可以减少术中、术后并发症的发生。

球囊扩张术； 自体动静脉内瘘； 经皮血管腔内数字减影造影； 护理

近年来，长期血液透析的患者逐年增加，而动静脉内瘘是进入终末期肾病的维持性血液透析患者的生命线[1]，至今自体动静脉内瘘(Arteriovenous fistula，AVF)仍是维持性血液透析患者永久性血管通路中最理想的血管通路[2]。动静脉内瘘的优劣直接影响着患者的生活质量；然而很多肾功能衰竭患者因血管条件差，常伴随其他多种疾病，血管反复穿刺损伤等原因导致造瘘后瘘口或引流静脉侧狭窄，是临床常见的问题[3-5]。经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angiography，PTA)已成为动静脉内瘘狭窄治疗的首选方法，大大延长了内瘘的使用寿命，且可多次使用。此方法微创，能保持血管的解剖完整性，更为重要的是，最大限度地保障了血透患者的血管资源[6-8]。在我们所完成的处理中，所有患者术前均行经皮血管腔内数字减影造影(Digital subtraction angiograp，DSA)，通过DSA确定狭窄部位，同时进行扩张手术，并在治疗前后采取针对性护理措施，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月-2015年11月我科经动脉途径高压球囊治疗人工血管动静脉内瘘狭窄的26例患者。其中男14例，女12例，年龄41～76岁；均采用桡动脉头静脉内瘘，行端侧吻合，内瘘使用时间为18.0～60.6个月，平均25.2个月，每周透析2～3次。26例患者均合并不同程度的高血压病，其中糖尿病肾病者3例，狼疮性肾炎1例。26例患者均经血管彩色多普勒检查(Color Doppler ultrasound，CDU)静脉血流速度降低，提示通路狭窄。主要表现为瘘吻合口附近头静脉充盈差，可见塌陷；内瘘处震颤减弱、血管杂音减弱，透析时表现为血流量不足，低于200 mL/min，瘘管抽空现象，有气泡或动脉压低，透析机频繁报警，无法进行血液透析治疗。

1.2方法

1.2.1造影 造影侧肢体消毒铺无菌巾，选用20G的留置针，以25°～35°以肘窝肱动脉搏动最明显处为穿刺点，进到血管后将留置针套管全部送入血管内，再与造影导管连接做桡动脉、吻合口以及回流静脉造影。造影证实有狭窄者进一步行 PTA治疗。

1.2.2PTA治疗 对造影证实内瘘血管狭窄并确定其部位后，将球囊定位于狭窄处，扩张狭窄段血管。先将泥鳅导丝经造瘘处的留置针送入并使之通过狭窄处，再更换0.036 cm或0.046 cm的导丝送入球囊导管，球囊直径4～5 mm，扩张压力14～16 atm(1atm=101.325 kPa)，连续扩张2～3次，每次持续时间1 min，术中给予肝素注射液0.5 mg/kg，术后口服贝前列素钠片40 μg/d及阿斯匹林100 mg/d 抗凝。PTA手术成功标准[9]：术后造影证实狭窄率<30%，血流速度显著增快。术后26例患者均每周2～3透析，随访期3～24个月，随访率100%。通过透析血流量改善情况，血管的充盈情况评估扩张效果。

1.3结果

1.3.1成功率 术后0～3 d内使用内瘘，3次透析结果满意，血流量达220 mL，并无抽吸及气泡现象，3个月随访血流量均可达230～250 mL。26例病例中，25例获得成功，成功率96.2%；失败1例，失败病例为患者血管条件差，扩张后仍未达到透析所需血流量，后予重做动静脉内瘘。

1.3.2并发症情况 球囊扩张后扩张处无血管破裂、皮下淤血、血肿等情况发生。3例患者术后出现皮肤青紫，局部血肿及假性小动脉瘤，考虑是由于患者手臂过度运动，压迫不到位，导致穿刺点出血。

2 护理

2.1术前护理 所有患者术前均行血管彩超检查，排除桡动脉近端狭窄，证实内瘘尚未完全闭塞，同时测量瘘口处及静脉侧不同部位的血液流速，以及发现狭窄部位[10]。根据患者情况，需要血透的患者在术前一天进行，手术当天不行血透或必要时行无肝素透析。手术均在介入手术室完成，术前签署知情同意书，做好宣教，备皮更衣，做好穿刺点定位。

2.2术中护理

2.2.1护士准备 提前将所需器械、药品准备好，迅速建立静脉通道，监测及记录患者的生命体征；观察患者的病情，做好手术中的配合及意外情况的紧急处理准备，保证手术顺利快速地进行，避免时间过长，对患者造成不必要的伤害。

2.2.2心理干预 动静脉内瘘狭窄血管造影定位后即行PTA 治疗是新近开展的项目，可以减少再次穿刺给患者带来的疼痛及对血管的损伤。做好患者的心理疏导，消除患者的恐惧心理，避免因患者过度紧张，影响手术的顺利进行。

2.2.3穿刺针的选择 一般选择 20 G 的留置针,因其针管内径及套管长度合适，操作简单、套管柔软、在血管内留置时间长且不易穿破血管，不仅可以减少患者的疼痛，使患者的手臂肌肉放松，有利于穿刺，而且也能达到造影及PTA治疗所需要的流速，减少对动脉的损伤。

2.2.4穿刺部位的选择 上肢动静脉内瘘狭窄造影及 PTA治疗通常我们选择的都是肱动脉。为了避免再次穿刺，减少患者的痛苦，节约护士的时间，最常用的是肘窝处的肱动脉。此处肱动脉的位置比较表浅，搏动明显，相对较易穿刺，且肘窝处较易固定压迫。但在生理解剖学上，此处肱动脉分支为桡动脉和尺动脉，如穿刺部位过低，有可能会穿入尺动脉，影响造影效果。所以在此处穿刺应先摸清动脉走向，尽量避免穿入尺动脉。上臂内侧肱动脉使用较少，此处皮肤比较松弛，有较多的皮下脂肪，血管位置比较深，血管不易固定，因此容易导致血肿及假性动脉瘤，严重者需手术切开引流或截肢。

2.3术后护理

2.3.1一般护理 术后用轮椅或平车将患者送回病房，观察患者的内瘘是否通畅，穿刺处是否出血、血肿、皮下淤血，包扎的敷料松紧度是否适当，肢体有无肿胀等。嘱患者卧床休息4 h，术肢不能弯曲>30°,抬高术肢，以利于静脉血回流，减少术肢肿胀。

2.3.2术后并发症的护理 术后有血肿或出现假性动脉瘤，应尽早给予压迫，压迫至穿刺点不出血，能触摸到内瘘血管的震颤为宜。同时给予冰敷，观察肿胀的程度、性质，病人的主诉情况，止血后24 h内禁用热敷，早期用50%的硫酸镁湿敷或用土豆切薄片外敷消肿，注意保护穿刺点，避免感染。3～5 d后使用微波照射治疗，促进血肿消散吸收。

2.3.3术后患者的宣教 告知患者每日监测内瘘是否通畅，球囊扩张的部位，透析时告知血透室护士，血透穿刺在血管扩张处的上方或下方2～3 cm处，更有利于内瘘的保护，避免过早再次狭窄；注意内瘘的保护，避免测血压、提重物等；注意个人清洁卫生，每次透析前后进行内瘘肢的清洁，发现异常及时与医生联系，定期随访。

总之，与再次手术相比 ，PTA后即可用原血管进行血液透析，保护了有限的血管资源。目前PTA在一些发达国家逐渐代替了重复手术，成为内瘘狭窄首选的、安全及有效的治疗方法。动静脉内瘘狭窄在进行血管造影的同时进行球囊扩张术，既避免了再次穿刺给患者带来的痛苦，又节约了医护人员的操作时间，值得推广。

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[3] 马素敏,付海飞.留置针动脉穿刺法在内瘘造影中应用[J].现代实用医学，2013 (1):113-114.

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Balloon dilation； Arteriovenous fistula; Percutaneous transluminal digital subtraction angiography; Nursing

R473，R543

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.024

广西教育厅科研项目一般项目(编号：13YB166)

文玉先(1979-)，女，广西，本科，主管护师，从事临床护理工作

李运梅，E-mail：1090732889@qq.com

2017-07-06)