帕金森病留置胃管患者呼吸心跳骤停的原因分析与启示

孟丽红 刘盎 贾龙强 王敏 叶欣

(山东省千佛山医院急诊科，山东 济南 250014)

帕金森病留置胃管患者呼吸心跳骤停的原因分析与启示

孟丽红 刘盎 贾龙强 王敏 叶欣

(山东省千佛山医院急诊科，山东 济南 250014)

报道1例帕金森病留置胃管患者突发呼吸心跳骤停时抢救护理经过，通过分析，呼吸心跳骤停的原因为：患者胃内滞留大量空气、胃潴留，不适感觉又无法与人有效沟通，最终大量气体急于外涌，胃内食物大量反流进入气道，从而导致患者窒息，进而呼吸心跳骤停。从中启示：应加强对居家鼻饲患者及照顾者的健康教育，留置胃管时需准确评估患者病情，建立胃管风险评估制度，及时发现问题，解决问题；准确判断胃管位置。

帕金森病； 留置胃管； 心脏骤停； 护理

1 病例介绍

患者，女，66岁，因“咳嗽、咳痰伴憋气1 d”于2016年2月4日15:40来我院急诊就诊，门诊诊断为“肺部感染、帕金森病”。在患者候诊过程中，护士巡视时发现患者有留置胃管，并且流涎、呼吸稍促、喉部有痰鸣音，询问病史得知患者既往有帕金森病伴吞咽功能障碍，长期留置胃管，2016年2月3日12∶00患者胃管脱管，当日16∶15重置胃管。重置胃管后注入食物和水共3次，每次量约300 mL；鼻饲时患者有摇头、呲牙等不适表现，胃管有震颤。查体：患者意识清，痴呆状态；心率106次/min，律不齐；呼吸21次/min，血压142/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，双下肢轻度水肿。护士检查胃管：插入深度55 cm，妥善固定；用20 mL空针抽吸胃管，阻力大，抽出胃液及胃内容物；将胃管末端置入水中，无气泡逸出；快速注入20 mL空气，可闻及气过水声。这三种方法均证实胃管在胃内。随后，护士向胃管内缓慢注入10 mL温水，再次回抽抽出胃内未消化食物60 mL，抬高胃管发现胃管内水柱液面随呼吸上下波动明显，将胃管末端再次置入水中时，大量气泡急剧逸出，伴有食物溅出，患者出现痛苦表情。随后患者意识丧失、口唇青紫、呼吸微弱至停止、大动脉搏动消失。护士立即给予胸外心脏按压，通知医生、麻醉科，畅通气道、吸痰，置入口咽通气道通气，简易呼吸器辅助呼吸；约5 min后患者恢复自主呼吸和心跳，神志转清，抢救成功。3 d后患者好转出院。

2 呼吸心跳骤停的原因分析

该患者呼吸心跳停止后，医护人员立即进行了胸外心脏按压、呼吸支持，保证了脑灌注的连续性，最终抢救成功。但是既然患者胃管在胃内，为什么第二次置胃管末端于水中时会出现大量气泡进而窒息、呼吸心跳骤停？为什么胃管中的水柱会随呼吸上下波动？分析可能与以下原因有关。(1)胃内大量空气滞留。该患者处于痴呆状态，张口呼吸，在张口呼吸过程中将空气吞入胃内。此外，第一次抽吸胃液时阻力大，可能是因为复尔凯胃管较细长，侧孔被食物堵塞。因此，将胃管末端置入水中时无气泡逸出，进入胃内空气无法及时排出，导致胃内滞留大量空气。(2)胃潴留。2016年2月3日下午重置胃管，胃管插入一定深度时，护士还未用空针抽吸胃液，胃管内便自动流出含食物残渣的大量胃液，说明胃内压力较高，存在胃潴留。此外，2016年2月4日最近一次鼻饲为中午12∶00，4 h后仍能从胃内抽吸出未消化食物(西红柿鸡蛋汤)，这也可证明患者有胃潴留。(3)无效沟通。重置胃管后，每次鼻饲时患者均有呲牙、晃头等不适表现，可能是患者有胃部不适、胃肠胀气或食物返流等；但患者痴呆，存在沟通障碍，无法与人正常沟通交流感受，家属从而忽视，未及时带其就诊。(4)向胃管内注入10 mL温水，水冲开堵塞的侧孔，胃管遂变通畅，再次回抽出60 mL胃内食物后，胃管中的水柱会随着患者吞入空气和胃内排出空气的推动而上下波动[1]；患者胃内潴留的大量空气随呼吸运动、腹压变化急于外涌，当把胃管末端置入水中时大量气泡急速逸出。此时，大量气体急于外涌造成患者胃部运动紊乱，胃收缩或痉挛，胃内食物突然大量反流进入气道，患者窒息，从而导致呼吸心跳骤停。

3 护理启示

3.1应加强对居家鼻饲患者及照顾者的健康教育 由于居家鼻饲患者没有护理人员的随时监督和指导，如果患者和照顾者对鼻饲知识掌握不正确或不全面，极易造成鼻饲不当，引起多种并发症。如医学上规定每次鼻饲量不得超过200 mL，但本病例患者每次鼻饲量多达300 mL，加重了胃潴留。因此，护理人员应对居家鼻饲患者及照顾者进行有针对性的、专业的健康教育和技能培训，并定期随访指导，使其掌握鼻饲的目的、重要性、鼻饲液配制方法、判断胃管在胃内的方法以及鼻饲的注意事项。即:(1)掌握鼻饲的量和温度。每次鼻饲量不超过200 mL，间隔时间大于2 h；鼻饲液温度应保持在38～40 ℃，避免过冷或过热；每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅，鼻饲完毕后注入少量温开水。(2)注意胃管长度。做好标记，妥善固定，每次注入饮食前观察胃管刻度，确定无误后再注入流质饮食。(3)采取合适的体位。胃饲时应抬高床头30°～45°，借重力作用加速胃排空，减少胃内容物从扩张的胃内向食管反流。鼻饲后保持半卧位30～60 min，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流发生误吸[2]。(4)密切监测胃潴留量。对于胃潴留及高危患者，应密切监测胃残余量变化情况。目前临床上一般使用一次性注射器(50 mL)连接胃管抽吸胃液来确定胃残留量[3]。2009年美国危重症医学会和肠外肠内学会指南[4]推荐：每4～5 h监测一次胃残余量直到量稳定在50 mL以下，胃潴留大于250 mL时应使用胃动力药物，大于500 mL时应暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评估。胃残留物的处理有丢弃和通过胃管回输两种方法。胃残留物回输可致堵管，并增加感染的危险，而丢弃却易增加患者水、电解质失衡的危险；并可能导致营养不足[5-7]。关于此问题，目前国际上仍无统一意见。

3.2及时、准确评估患者病情，建立胃管风险评估制度 护士在留置胃管时应善于观察，准确评估患者病情，及时发现患者现存的或潜在的健康问题，并正确预防和解决问题。如果观察和处理不及时，有可能造成不良后果。如本病例在2016年2月3日重置胃管时，已经有胃潴留表现，但护士未及时判断胃潴留量，并根据潴留量决定减慢喂养速度或者应用促胃动力药还是需要停止鼻饲；同时也未检测患者家属对鼻饲相关知识的掌握情况或再次交代注意事项。患者回家后依然按照每次300 mL的量进行鼻饲，从而加重了胃潴留。此外，应加强对留置胃管患者的安全管理，规范胃管评估观察内容，包括患者的意识状态、固定是否牢固、胃管置入的深度、鼻部舒适度及皮肤是否完整和胃残余量等。同时，制定胃管风险评估表，根据患者病情对患者定时进行风险评估和追踪；如对有拔管倾向的患者可提前进行保护性约束；对胃潴留高危患者，可根据评估结果制定干预措施。

3.3准确判断胃管位置 目前最常用的判断胃管是否在胃内的3种方法是：抽吸胃液法；通过胃管注入空气，听诊气过水声法；将胃管末端置入水中，观察有无气泡逸出法。但这3种方法均有一定的局限性：(1)抽吸胃内容物时如有大量胃液抽出即可确定胃管在胃内。但如抽出液量少，即使患者无呛咳、发绀等症状，也应警惕胃管是否误入气管，应仔细分析所抽出液体的形状、颜色，判断是否为胃液。胃液呈清水样、黄色、绿色、不带粘液；支气管分泌物一般呈白色、粘液性[8]。反之，未抽出胃液，也不代表胃管不在胃内，可能是胃管前孔和侧孔紧贴胃壁或者患者胃液分泌较少。(2)用听诊器置于患者胃部听气过水声，容易受外界嘈杂环境、肠鸣音及胃蠕动波的影响，干扰判断。此外，如果注入空气速度慢或胃管前端未没入胃液内也可导致听不到气过水声。再者，当胃管误插入气管，患者痰液多时，也可听到气过水声。(3)将胃管末端置入水中，如误入气管可能由于胃管前孔与侧孔紧贴于支气管壁或者胃管盘曲在咽喉壁或食道内，而无气泡逸出。相反，胃管在胃内时如患者有胃肠胀气也可能会有气泡溢出，如本病例患者。因此，护士不仅应观察胃管有无气泡逸出，还应观察气泡逸出规律；如随呼吸运动出现气泡，则说明进入气管。还有研究者[9]认为，只有当胃管完全置入至预定长度，即前额发迹至剑突或鼻尖经耳垂至剑突的距离再加10～15 cm，且经胃管吸出液量较大(≥10 mL)时，才能确定胃管在胃内；如不达标，应进行X线摄片确认。总之，护士应该跳出固定思维模式，不断创新总结，才能准确无误地判断胃管位置，持续优化护理服务。

[1] 李素敏，吴新艳，李素娟.脑卒中患者胃管置入后胃管位置判断方法的研究[J].中国乡村医药杂志，2005,12(4):31-32.

[2] 董春晖，马兰军，张建华，等.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨[J].中华护理杂志,2001,36(1):2.

[3] Metheny N A,Schallom L,Oliver D A,et al.Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastric feeding[J].Am J Crit Care,2008,17(6):512-520.

[4] McClave S A,Martindale R G,Vanek V M,et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:Society of critical care medicine and American society for parenteral and enteral nutrition[J].J Parenter Enteral Nutr,2009,33(3):277-316.

[5] Williams T A,Leslie G D.Should gastric aspirate be discarded or retained when gastric residual volume is removed from gastric tubes?[J].AustCrit Care,2010,23(4):215-217.

[6] Juve-Udina M E,Valls-Miro C,Carreno-GraneroA,etal.To return or to discard?Randomised trial on gastric residual volume management[J].Intensive Crit Care Nurs,2009,25(5):258-267.

[7] Williams T A,Leslie G D.A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults:partⅡ[J].Intensive Crit Care Nurs,2005,21(1):5-15.

[8] 杨小芸.胃管误入气管超过1小时2例[J].现代医药卫生，2003,19(7)：822.

[9] 石英，唐姗姗，展淑敏.2例无典型症状留置胃管误入气管的原因分析与对策[J].护理学报，2012,19(8A)：65-66.

Parkinson's disease; Indwelling gastric tube; Cardiac arrest; Nursing

R472,R541.7+8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.019

帕金森病是中老年常见的神经系统退变性疾病，病变常累及口咽部及喉部肌肉运动，导致吞咽功能障碍；主要表现为流涎、进食困难和呛咳。而留置胃管给予鼻饲饮食，对于吞咽功能障碍的患者，既能补充必要的营养物质，保持营养平衡，又能减少继发性损伤，促进机体康复。留置胃管时，如胃管误入气道可能会造成患者窒息甚至死亡；但胃管确在胃内，1d后却引起窒息进而呼吸心跳停止者临床上很少见。2016年2月，我院急诊科成功抢救了1例帕金森病留置胃管呼吸心跳骤停的患者，现分析原因并将护理启示报告如下。

孟丽红(1978-)，女，山东聊城 ，硕士，主管护师，护士长，研究方向：临床护理，护理管理

2017-06-10)