血压管理对2型糖尿病患者脑卒中再复发影响的研究进展

孟美美 黄小新 楼青青 姚金兰

(湖州师范学院，浙江 湖州 313000)

血压管理对2型糖尿病患者脑卒中再复发影响的研究进展

孟美美 黄小新 楼青青 姚金兰

(湖州师范学院，浙江 湖州 313000)

从血压管理对预防2型糖尿病患者脑卒中再发的重要性、伴有脑卒中的2型糖尿病患者血压控制目标及其具体的血压管理策略等方面，对2型糖尿病患者脑卒中再复发血压管理方面的研究进行综述，旨在为临床伴有脑卒中的2型糖尿病患者的血压管理提供依据。

血压管理； 2型糖尿病； 脑卒中； 高血压； 护理

脑卒中(Stroke)是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能灌流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，已成为人类的第二位死亡原因，具有较高的再发率[1-2]。2型糖尿病作为脑卒中发生的独立危险因素，可以直接或间接地促发或加重脑卒中[3-4]。而高血压作为2型糖尿病常见合并症之一，会增加2型糖尿病并发脑卒中的危险性[4]。由此可见，加强血压控制，对预防2型糖尿病患者脑卒中的发生具有重要的临床意义。然而，目前针对2型糖尿病患者脑卒中再复发的血压管理鲜有研究。鉴于此，笔者就血压管理对预防2型糖尿病患者脑卒中的再复发的研究现状做一综述，旨在为临床实践提供新的思路。

1 血压管理对预防2型糖尿病患者脑卒中再复发的重要性

由于高血压是糖尿病患者发生大血管及微血管病变的危险因素，因此，对糖尿病合并脑卒中患者进行积极合理的血压管理非常必要。美国糖尿病协会(American diabetes association，ADA)颁布的《2013年ADA糖尿病医学诊疗标准》[5]，突出了糖尿病患者血压管理的重要性，强调每次门诊就诊的患者，医生都应测量并评估其血压是否达标。另外，有研究[6]证实血压在一定范围的降低，特别是舒张压的降低，可以明显降低脑卒中再发的风险，严格地控制血压可以使脑卒中的再发率下降40%。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[7]表明严格控制血压可以显著降低2型糖尿病患者大血管及微血管并发症的危险性，使2型糖尿病患者脑卒中的发生率下降44%，而严格控制血糖对脑卒中的发生率并无影响[8]。由此可见，对伴有脑卒中的2型糖尿病患者来说，强化血压管理比控制血糖更为重要。

2 2型糖尿病伴有脑卒中患者血压控制目标

高血压是2型糖尿病患者脑卒中再发最重要的危险因素，将血压控制在一定范围内，可明显减少脑卒中的再次发生。但是，不同国家对2型糖尿病脑卒中患者血压控制的标准各不一致。中华医学会糖尿病学分会(Chinese diabetes society,CDS)[9]在2010年，美国心脏协会/美国脑卒中协会《脑卒中一级预防指南》在2011年[10-11]指出，2型糖尿病的患者血压最好降至<130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。欧洲高血压学会和心脏学会ESH/ESC在2013年指出，2型糖尿病患者的收缩压最好<140 mmHg，舒张压的控制目标为80～85 mmHg[12]。日本高血压学会(Japanese society of hypertension)[13]在2014年指出2型糖尿病的患者血压最好降至<130/80 mmHg。美国糖尿病协会(ADA)在2015年指南中推荐，糖尿病患者应当将血压控制在<140/90 mmHg,年轻患者应控制在<130/80 mmHg[14]。加拿大在2014年更新的卒中防治指南中强调，对于伴有脑卒中的2型糖尿病患者，血压应控制在<130/80 mmHg[15]。一项纳入662例患者随访4年的队列研究[16]结果发现：舒张压>80 mmHg组与舒张压<80 mmHg组相比，中风再发风险(RR=2.4，95%CI1.38～4.27，P=0.002 1)；与收缩压<140 mmHg相比，收缩压≥140 mmHg组脑卒中再发风险更高；收缩压为130～139 mmHg组与收缩压<130 mmHg相比(RR=1.1，95%CI0.48～2.52),脑卒中再发风险并未改变：收缩压为140～149 mmHg、150～159 mmHg以及≥160 mmHg组分别与收缩压<130 mmHg相比，脑卒中再发风险显著增加(RR=2.4；2.6；2.5)。另外，一项大型的随机对照试验ACCORD及PROFESS研究[17-18]证实，与收缩压<140 mmHg相比，收缩压<120 mmHg并不能降低2型糖尿病患者脑卒中的发生率,不利于预防2型糖尿病患者脑卒中再发。此外，一项纳入49 518例患者的系统评价[19]显示，收缩压<120 mmHg、140～150 mmHg以及≥150 mmHg组脑卒中再发风险明显高于130～140 mmHg组，因此，应当将收缩压控制在120～140 mmHg。一项纳入20 330例患者的多中心回顾性研究[20]也证实，收缩压为<120 mmHg、140～150 mmHg以及≥150 mmHg均会明显增加脑卒中复发的风险。《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[21]指出，2糖尿病合并高血压的患者收缩压的控制目标应该<140 mmHg,舒张压应控制在<80 mmHg。通过比较不同国家的血压控制标准，我们可以得出，对伴有脑卒中的2型糖尿病患者而言，并不是血压越低越好，只有将血压控制在一定的范围内，才能最大程度地降低脑卒中再次复发的风险。

3 2型糖尿病伴有脑卒中患者的血压管理

由于胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症可诱发高血压，而糖尿病导致血管反应性的增加以及血管平滑肌细胞的增殖，也在高血压的发展中起着重要的作用，由此可见，对于2型糖尿病伴脑卒中的患者来说，血压控制有一定的难度。因此，应当针对2型糖尿病患者，特别是伴有脑卒中的患者，在控制血糖的前提下制定有效的血压管理策略。尤其是在脑卒中发生后的6个月内，将血压控制在合理的范围内对预防脑卒中的再次复发意义重大[22]。

3.1生活方式干预 生活方式的改变与血压的降低密切相关，是全面降压不可缺少的部分。加拿大中风再发预防指南[15]指出，对于伴有脑卒中的患者，应注意评估自己的生活方式是否合理。

3.1.1均衡饮食 对于伴有脑卒中的2型糖尿病患者，应嘱其多吃低糖水果、蔬菜、低脂肪乳制品、膳食纤维和可溶性纤维、全谷类和富含蛋白质的植物，低盐(<5 g/d)、低钠(食物中所有钠的来源<2 000 mg/d)、低胆固醇(<200 mg)饮食，指导患者遵循地中海式饮食(包括全谷物、鱼、坚果、橄榄油以及较多的蔬菜、低糖水果)。指导并教育超重或肥胖的患者减轻体质量，将BMI控制在18.5～24.9 kg/m2，腰围控制在女性<88 cm，男性<102 cm；戒烟限酒。

3.1.2运动 每天除了日常活动外，伴有脑卒中的2型糖尿病患者应在身体能够承受的范围内进行中等强度的运动，如散步、慢跑、骑自行车等，每周4～7 d，每周应进行至少150 min中等强度运动。应鼓励大多数脑卒中患者在保健师的监督下进行定期的运动锻炼，运动初期应注意预防跌倒或受伤。

3.2血压评估 由于电子血压计的普及，家庭血压监测已成为评估血压的一种方式。Eguchi等[23]的研究中纳入的4 310例患者，24.5%为2型糖尿病患者，研究结果显示：当门诊血压标准为140/90 mmHg或130/80 mmHg时，分别相当于糖尿病患者家庭血压为135/84 mmHg或129/78 mmHg。由此看出，家庭血压监测受各种因素的影响，与门诊血压存在一定的差异。日本2014年发布的血压管理指南[24]将家庭血压的控制目标定为<125/75 mmHg。因此，应嘱患者在家使用电子血压计定期测血压，并告知及教会患者家庭血压监测的注意事项[25]：选择袖带合适的血压计，测量前休息30 min，测量时保持手臂与心脏在同一水平；测量时间应该选在用药前、早饭前或晚饭后2 h。这样才能尽量减少误差，真实反映血压值。另外要定期电话随访。如果发现血压高于130/85 mmHg[15],应嘱其就诊看医生，以便于医生对其血压进行全面评估。在血压升高之后，应增加电话随访的频率。

3.3用药指导 由于糖尿病患者的血压控制有一定的难度，所以单一的药物治疗是不够的，通常需要联合用药。2015年美国糖尿病协会(ADA)指南[26]推荐，糖尿病患者降压治疗首选：血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(Angiotensin receptor blockers，ARB)。联合降压推荐噻嗪类利尿剂联合ACEI或ARB。2016年加拿大高血压指南[25]指出，对于合并高血压的2型糖尿病患者，首选ACEI或ARB,合并脑卒中的患者首选ACEI和噻嗪类利尿剂联合治疗。ADVANCE研究[27]证实，ACEI和噻嗪类利尿剂联合治疗可以显著减少脑卒中事件的发生，但并不推荐ACEI联合ARB联合治疗；二者联合使用有较高的不良反应发生率，包括低血压，晕厥和肾功能不全等不良事件。目前，依帕列净(Empagliflozin)作为一种钠-葡萄糖共转运体2的选择性抑制剂，能够明显降低2型糖尿病患者血压，改善心血管的预后[28-29]。

综上所述，不同国家对2型糖尿病患者的血压控制目标存在差异，这可能与研究人群的异质性有关。目前，国外大多数研究仅局限于血压管理对脑卒中患者再发率的研究，而国内研究大多仅着眼于血压管理对脑卒中发生率的研究。另外，由于糖尿病患者胰岛素抵抗引起的高胰岛素状态以及血管反应及形态的改变，都会导致血压控制难度的增加；加之2型糖尿病患者具有较高的脑卒中发生率，鉴于此，针对伴有脑卒中的2型糖尿病患者进行必要的血压管理，从而了解其脑卒中的再发情况，有待我们进一步深入探究。

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Blood pressure management; Type 2 Diabetes; Stroke； Hypertention; Nursing

R473.58,R587.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.008

孟美美(1990-)，女，山东临沂，硕士在读，护师，研究方向：临床护理

姚金兰，E-mail：2321103066@qq.com

2017-06-12)