经支气管镜植入活瓣肺减容术治疗重度慢性阻塞性肺疾病的护理

林筱筱 郑秀云 金小慧

(温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000)

经支气管镜植入活瓣肺减容术治疗重度慢性阻塞性肺疾病的护理

林筱筱 郑秀云 金小慧

(温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000)

目的探讨经支气管镜植入活瓣肺减容术治疗重度慢性阻塞性肺疾病的临床护理方法。方法对6例重度[第一秒用力呼气量(FEV1)<预计值的50%]COPD患者行经支气管镜植入活瓣(EBV)肺减容术，同时加强术前、术中及术后的护理；观察患者预后。结果6例患者的手术均顺利完成,术后呼吸困难都有所缓解。随访1年均未出现支架破碎、活瓣咳出、严重肺部感染等情况。结论全面优质的护理对促进经支气管镜植入活瓣肺减容术的顺利进行，减少术后并发症发生，提高临床治疗效果意义重大。

慢性阻塞性肺疾病； 经支气管镜肺减容术； 单向活瓣； 护理

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)具有持续气流受限的特点，主要表现为气管慢性炎症、肺气肿，发病率及病死率日益提高，估计到2020年，该病的致死率将提升到第3位[1]。迄今为止，针对COPD的内科治疗仍然以吸入支气管扩张剂和激素等药物治疗为主，治疗效果并不理想。外科的传统肺减容术(Lung volume reduction surgery,LVRS)治疗COPD的方法存在适应证范围受限明显、开胸手术对机体破坏大、手术后存活率低、术后并发症多等缺点[2-3]，多数患者不耐受此类手术。近年来，经支气管镜肺减容术(Bronchoscopic lung volume reduction,BLVR)作为一种新兴技术在国内出现，具有方法简便、微创、可重复性、费用低等优点，弥补了传统肺减容术(LVRS)的不足[4]。BLVR是依据肺减容的原理,应用支气管镜在对应的肺段、亚段支气管进行阻塞，使过分膨大的肺逐渐萎缩,并阻隔无效肺组织来达到外科肺减容术的目的。目前，支气管镜下肺减容术式主要有：经支气管镜单向活瓣肺减容术(Endo bronchial valve,EBV)、人工支气管旁路术(Airway bypassstents,ABS)、生物凝胶支气管封堵(Polymericlung volume reduction,PLVR)、弹簧圈肺减容术(Lung volume reduction coil,LVRC)和支气管镜热蒸汽消融术(Bronchoscopic thermal vapor ablation,BTVA)。2014年1月-2016年12月我院收治6例重度慢性阻塞性肺疾病患者行支气管镜下肺减容术，手术方式均为EBV；经全面优质的护理，取得较好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组患者中男5例,女1例；年龄45～68岁,平均57.6岁。6例患者均经肺功能检查、胸部CT确诊为COPD。症状主要表现为反复肺部感染、嗽咳、咳痰十余年伴呼吸困难；经数次内科常规药物治疗；病情仍逐步加重。术前日常生活能力评分(ADL)60分左右,呼吸困难评分3～4级[5]。

1.2操作前物品准备 气管镜、活检钳、各种型号活瓣、定径球囊、装载器、三通、注射器、治疗碗、生理盐水、抢救车等。

1.3操作方法简介及手术配合 操作医生根据患者胸部三维CT检查与肺功能确定活瓣植入部位。全麻下行纤维支气管镜下再次确定部位，用球囊测量放置亚段气管大小；选择合适活瓣，用载送器装载活瓣经气管镜送入所需亚段气管。根据需求放置活瓣,放置完毕后用内镜观察确认位置良好，并配合医生将分泌物吸净，手术毕。术中密切观察患者生命体征变化，做好大咯血、窒息等危急事件的抢救的准备工作。

1.4结果 6例患者手术顺利完成，且均未发生严重术后并发症并顺利出院；复查肺功能等各项指标均有明显改善。随访1年，患者自觉症状及生活质量均有明显改善，其中1例患者因严重肺部感染于术后1年余死亡。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1术前心理护理 患者手术前心理压力主要来源于两方面：一方面来自于疾病本身；COPD患者的肺功能减退呈不可逆性，患者频繁住院，病情每况愈下，因此患者迫切希望通过一定的治疗手段解决疾病带来的折磨。另一方面来自于医疗措施；由于支气管镜肺减容术是新兴技术，患者了解匮乏，担心操作失败、操作过程中出现的刺激不适及其它意外情况发生，甚至担心死亡。因此患者在对BLVR治疗效果抱有极高期望的同时又有恐惧、焦虑、怀疑、担心生命受到威胁等负面心理。针对上述情况,我科由较高年资的护士成立BLVR专科护理小组与主管医生、患者及家属举办术前座谈会充分沟通，举国内外成功案例树立患者及家属的治疗信心，认真讲解围手术期的注意事项和术后可能出现的并发症及其防治知识。

2.1.2术前肺功能评估及锻炼 BLVR治疗虽然属于微创，但由于终末期肺气肿患者处于伤残状态，体能虚弱，在这种耐受性不佳的情况下手术风险性增高；因此合理管理和评估COPD患者的功能状态，术前对COPD患者进行肺功能锻炼及完善术前准备显得尤为重要。

我科联合采用三种方法评估患者的功能状态：肺功能试验、《圣·乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)》[6]及6 min步行试验(6MWT)[7]。肺功能试验是对COPD进行病情分级及诊断的重要标准,但年老体弱者无法高度配合完成。《圣·乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)》能针对性地对患者行独立化的生活质量评估,但检查内容多、信息量大,实施困难。有研究[7]显示，用于心脏病患者心功能评估的6 min步行试验(6MWT)，对评估COPD患者病情分级及生活质量具有一定的帮助，具有安全方便、简单易行的特点。三种评估方法联合应用能做到更全面、细致。

肺功能锻炼：鼓励患者术前参加科室BLVR小组针对COPD患者开展的集体呼吸操锻炼；其目的是训练呼吸肌，矫正无效的呼吸形态，利用膈肌的上下移动来获得最大通气量，增强肺的气体交换功能。呼吸操由9个步骤组成一个循环，每个循环5 min左右，锻炼强度根据个人体能而定。呼吸操详细环节包括：(1)用鼻吸气，“吹蜡烛式”吐气。(2)站正吸气,跨左(右)脚吐气。(3)举左(右)上肢“打招呼式”吸气，双手按腹吐气。(4)双举上肢“伸懒腰式”吸气,双臂自然下放吐气。(5)平摆上肢吸气,双手按腹吐气。(6)抱头吸气,转腰吐气。(7)立体双举上肢“伸懒腰式”吸气,蹲位吐气。(8)腹式呼吸加缩唇呼吸。(9)自然平静呼吸。

2.1.3术前准备 (1)控制炎症扩散：尽快留取至少3次痰标本做痰涂片及细菌培养，遵医嘱合理使用抗生素。(2)呼吸道准备：教会患者有效咳嗽、咳痰等呼吸理疗技术；配合雾化吸入治疗祛痰平喘；有吸烟的患者术前戒烟，以利于增强呼吸道清除分泌物的能力。(3)详细做好入院评估：仔细采集病史，筛查手术禁忌证，如患者是否有哮喘发作史。哮喘患者气道反应性高，行支气管镜支架植入易诱发哮喘大发作。协助医生完成相关体格检查及必要的辅助检查。(4)饮食、用药：为了降低呛咳引起的窒息等风险，临床禁食禁饮时间为6 h甚至更长，以便做好充分的胃肠道准备。对于因饥饿体能不支者可遵医嘱予静脉输注营养物质补充能量。特别注意有高血压的患者需控制血压，口服药不禁降压药；护士要发药到口，以少量温开水送服即可，以免患者因心理、生理刺激引起血压骤升影响BLVR治疗甚至危及生命。详细询问过敏史，术前30 min肌肉注射镇静剂。(5)建立静脉通路，抢救车物品齐全备用。

2.2术后护理

2.2.1休息 术后同行普通支气管镜检查患者在支气管镜室休息观察30 min，行BLVR术患者由内镜中心医护人员护送回病房，安排在监护病床利于观察，病房护士做好宣教工作，指导患者卧床休息，30 min内避免交谈，使声带获得休息。

2.2.2饮食护理 告知患者术后2 h内勿进食进饮；因麻醉作用还未完全消退，饮水、进食容易误入气道造成呛咳。2 h后首先试饮小口温凉白开水,无呛咳再循序渐进地进食温凉的流质饮食、半流质饮食，避免过快过急及饮食过烫，以免造成呛咳、窒息及呼吸道出血。如未发现并发症，第2天可常规进食；饮食应清淡易消化。

2.2.3病情观察 遵医嘱予心电监护，密切观察生命体征，注意有无血氧饱和度下降、心率加快，特别注意呼吸频率、节律，加强巡视。给予低流量吸氧。少数患者会表现出鼻咽部疼痛、声嘶、咳少量血丝痰、头晕耳鸣、胸前区发闷感、吞咽困难等现象，均属正常；一般休息后可逐渐缓解，告知患者避免不必要的担心，如上述症状逐渐加重，则应引起重视并立即报告医生。

2.3并发症观察及护理 本组6例患者均预防性使用了抗生素,结果并未出现严重的胸腔感染和其他并发症。由于本研究样本例数不足,虽未发生并发症,但不代表BLVR术绝对安全，不存在并发症。文献[8-9]记载的并发症包含气胸、感染、持续性咳嗽、阻塞物咳出、支架碎裂以及低氧血症等，发生率各研究报道不同。因此临床护士对并发症的发生要有预见性,学会观察和对症处理。

2.3.1气胸 活瓣植入后，肺部整体力学的变化容易引起肺大泡受牵引、破裂产生气胸，严重者可威胁生命。护理上要定时对患者的胸部行视、触、扣、听，如触诊注意胸壁有无皮下捻发感、叩诊有无过清音等；如患者出现持续胸闷、剧烈胸痛、发绀等严重气胸的表现，应立即协助医生予床旁行胸腔闭式引流术置硅胶粗管引流，床旁常规备负压吸引器，必要时水封瓶外接持续负压吸引。严格掌握胸腔闭式引流的护理，充分的胸腔引流对治疗气胸至关重要，期间加强巡视。

2.3.2感染 术后个别患者自觉气管内有异物，担心支架移位、破碎或咳出，术后不敢咳嗽导致痰潴留，这易引发、加重肺部感染；因此要教导有效咳嗽、咳痰的方法及必要性，注意观察痰液的颜色、性质、量并做好记录。遵医嘱予爱全乐、普米克令舒等雾化吸入以消炎化痰；告知患者雾化吸入后认真漱口，必要时予口腔护理或遵医嘱予5%碳酸氢钠加制霉菌素漱口，避免口腔真菌下行引起严重肺部真菌感染。如患者无法咳嗽咳痰，必要时予吸痰器吸痰，吸痰时注意动作轻柔，每次吸痰时间不宜停留过久，以免强烈刺激导致剧烈咳嗽进而导致阻塞物咳出。患者出现持续性咳嗽并无法缓解时，要注意判断是否支架移位、破碎,必要时行X线检查。

2.3.3低氧血症 对低氧血症的患者给予持续低流量吸氧(1～2 L/min)，定时抽查血气分析观察血气变化。遵医嘱用药纠正酸碱平衡失调，注意观察患者是否出现烦躁不安、反应迟钝、球结膜水肿等二氧化碳潴留的表现；当出现上述表现后要引起重视，考虑植入支架后支架功能是否完善，避免造成呼吸抑制，必要时及时协助医生行支架取出术，后予无创呼吸机辅助通气。

3 小结

经支气管镜植入活瓣肺减容术在阻断COPD疾病进程方面带来了新突破，这是内科治疗COPD手段的一大进步，为COPD患者带来了福音。新兴技术的出现与发展在造福人类的同时，也对我们的护理工作带来了新的要求与挑战，需要护理同仁实践后不断总结经验、交流分享。目前，BLVR虽少有严重并发症的报道，但因其处于起步阶段，病例少、观察期短，术后并发症的发生率和严重性不容小觑。因此在护理上要高度警惕，术前、术中及术后的护理应有严格的流程图，要对可能发生的并发症做好充分的准备。优质的护理是保证经支气管镜植入活瓣肺减容术成功的关键，护理工作至关重要。

[1] Vestbo J，Hurds S，Agustia G，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：Gold executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med，2013，187(4)：347-365.

[2] Chang A C，Chan K M，Ma nez F J.Lessons from the national emphysema treatment trial[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg，2007，19(2)：172-180.

[3] Fishman A，Martinez F，Naunheim K，et al.A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema[J].N Engl J Med，2003，348(21)：2059-2073.

[4] Wan I Y，Toma T P，Geddes D M，et al.Bronchoscopic lung volume reduction for end-stage emphysema：Report on the first 98 patients[J].Chest，2006，129(3)：518-526.

[5] Oliveira HG，Macedo-Neto AV，John AB，et al.Transbronchoscopic pulmonary emphysema treatment：1-month to 24-month endoscopic follow-up[J].Chest，2006，130(1)：190-199.

[6] 刘贤兵，陈传辉，张伟，等.圣乔治呼吸问卷在评估中、重度慢性阻塞性肺疾病患者治疗效果中的价值[J].重庆医学,2011,40(10):939- 941.

[7] 周黎阳，何远强，郑玉龙，等.COPD患者6min步行试验动脉血气变化及其肺功能的关系[J].临床肺科杂志，2010，15(11)：1565-1567.

[8] Toma T P，Hopkinson N S，Hilier J，et al.Bronchoscopie volume reduction with valve implants in patients with severe emphysema[J].Lancet，2003，361(9361)：931-933.

[9] Snell G I，Holsworth L，Borril Z L，et al.The potential for bronchoscopic lung volume reduction using bronchial prostheses：A pilot study[J].Chest，2003，124(3)：1073-1080.

Chronic obstructive pulmonary disease; Bronchoscopic lung volume reduction; One way valve; Nursing

R473,R563

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.018

林筱筱(1986-)，女，浙江，本科，护师，从事临床护理工作

2017-05-20)