Lisfranc损伤的手术治疗体会

杨延良 史炎鑫 王顺利 陈清汉

1)河南郑州市骨科医院骨肿瘤骨病I科 郑州 450052 2)郑州大学第二附属医院骨科 郑州 450014

Lisfranc损伤的手术治疗体会

杨延良1)史炎鑫1)王顺利1)陈清汉2)

1)河南郑州市骨科医院骨肿瘤骨病I科 郑州 450052 2)郑州大学第二附属医院骨科 郑州 450014

目的 总结分析切开复位内固定治疗Lisfranc损伤的效果。方法 对41例Lisfranc损伤患者实施切开复位内固定治疗并对治疗效果进行回顾性分析。结果 41例患者术后均获骨性愈合，愈合时间9～13周，平均12.2周。术后均获随访6～29个月，其间仅出现轻度创伤性关节炎6例，未发生骨折畸形愈合、骨不连等其他并发症。末次随访采用AOFAS评分标准进行评定，本组优良率为87.8%(36/41)。结论 对Lisfranc损伤患者采用切开复位内固定手术治疗，可有效减少术后并发症发生，提高临床疗效。

Lisfranc损伤；切开复位；空心钉

Lisfranc关节连接前、中足，损伤后对足的负重及外形产生影响较大，保守治疗效果欠佳。2015-03—2016-07间，郑州市骨科医院对41例Lisfranc损伤患者实施切开复位内固定治疗，术后恢复效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例患者，均为闭合性损伤，其中男26例、女15例；年龄23～62岁，平均39.8岁。致伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤13例，重物砸伤6例，运动伤3例。根据Myerson损伤分型[1]，A型9例，B1型8例，B2型11例，C1型8例，C2型5例。临床表现：患者中足肿胀，疼痛，外观畸形。足部功能受限，足底可见皮下瘀斑。受伤距离手术时间为7～11 d，平均8.8 d。

1.2 手术治疗 麻醉成功后，仰卧位。对于单纯内、中柱损伤，取足背第1、2跖骨间纵行切口，切口从足舟骨中点至第2跖骨中点，长约6 cm。切开皮肤、皮下，分离浅筋膜。将足拇长伸肌腱牵向外侧，术中注意保护足背内侧皮神经的最内侧支及足背动脉。显露Lisfranc关节。清除第1～3跖跗关节间隙内碎骨块及瘢痕组织，并进行松解。对于损伤累及外侧柱者，取足背侧第4、5跖骨之间纵行切口，长约5 cm。分离皮下组织，显露4、5 跖骨基底部及骰骨。整复移位的关节面，用2.0 mm克氏针临时固定。透视满意后，内侧柱、中间柱采用Herbert钉进行固定，采用2.0 mm克氏针进行弹性固定外侧柱。

1.3 术后处理 术后常规抗生素治疗3 d，石膏固定4周。第6～8周允许部分负重功能锻炼。术后2个月后拔出外侧柱上的克氏针。3～6个月后取出螺钉。

2 结果

41例患者术后均获骨性愈合，愈合时间9～13周，平均12.2周。术后均获随访6～29个月，其间仅出现轻度创伤性关节炎6例，未发生骨折畸形愈合、骨不连等其他并发症。末次随访采用AOFAS评分评定[2](90～100分为优，75～89分为良，50～74为可，0～49分为差)：本组优20例，良16例，可为5例，优良率为87.8%。

3 讨论

3.1 Lisfranc关节解剖结构的复杂性 Lifranc关节是人体足横弓和足纵弓的重要组成部分。其中第1跖骨基底部与第1楔骨构成内侧柱，第2、3跖骨基底部与第2、3 楔骨构成中侧柱，外侧柱有骰骨和第4、5 跖骨基底部构成，三柱联合起来参与前足的旋转活动。而第2跖骨基底部嵌入3个楔骨内，构成马蹄样凹槽，主要维持Lisfranc关节骨性结构的稳定性[3]。其周围韧带包括LIsfranc韧带、跖骨间韧带、跗骨间韧带。文献[4]表明，Lisfranc韧带的强度远大于跖筋膜，是背侧韧带的3倍，参与连接并稳定内侧柱和中间柱。一旦受到损伤，术中应用螺钉固定内侧楔骨和第2跖骨基底，有利于Lisfranc韧带的疤痕愈合。由于解剖结构的复杂性，X线检查容易导致Lisfranc关节损伤的漏诊，漏诊率高达30%[5]。因此除行常规的患足正、侧、斜位X线外，可应用CT检查从多角度、全方位观察损伤情况，降低漏诊率。Lisfranc关节损伤的稳定性还可以通过X线片及CT评估。

3.2 内固定手术的选择 Lisfranc关节损伤后的治疗效果与骨折解剖复位情况具有直接相关性。文献报告[6]：通过CT发现，关节面复位不良会导致关节面接触面积减少，局部关节面承受压力增加，加速关节软骨面的退变，后期形成创伤性关节炎。对于撕脱骨折块，如不手术清除，容易进入关节腔，易导致后期疼痛。虽然术后足部功能的恢复与术中解剖复位密切相关，但与术前严重的损伤程度关系密切。本组患者虽然术中关节骨折脱位达到解剖复位，术后仍有一定的创伤性关节炎发生率。考虑与术前骨折脱位移位严重关系密切,我们认为，对于Lisfranc骨折脱位或单纯脱位>2 mm的患者，都应该积极行切开复位内固定治疗。术前要完善检查，术中精细操作，尽量减少术后相关并发症的发生

目前治疗Lisfranc损伤常用的内固定有克氏针、螺钉、钢板等。而使用何种内固定应根据患者的损伤部位及损伤程度来决定。钢板通过跨关节固定治疗Lisfranc损伤，不仅避免关节面的损伤，而且钢板可以承受大部分应力，有利于患者的早期活动。文献报道[7]：钢板和螺钉的生物力学强度几乎相当，然而钢板固定需要软组织的广泛剥离，不利于骨折的愈合。对于Lisfranc损伤跖侧脱位，钢板置入跖侧困难，钢板置入背侧，加压固定效果差。克氏针属于弹性固定，外侧柱活动量较大，因此克氏针比较适合于外侧柱的固定。对于内侧柱及中间柱，术中仅作为临时固定。螺钉固定优于克氏针，但螺钉固定对关节软骨面损伤大，关节面损伤情况与螺钉反复置入及螺钉的粗细密切相关，因此建议对于累及三柱的Lisfranc损伤，内侧柱、中间柱采用螺钉固定，固定外侧柱采用克氏针治疗。同时合理选择适当规格的螺钉并在透视下植入，确保一次性成功。

3.3 Lisfranc损伤手术治疗注意事项 (1)把握好手术时机：受伤早期脱位的关节容易复位，对于轻微损伤软组织肿胀不明显的可早期手术治疗。对于软组织损伤严重，应给予消肿药物治疗，受伤7～11天皮肤出现皱褶后，再行手术治疗。但对于肿胀严重，出现足筋膜间室综合征的患者，应及时切开减压，二期手术内固定。本组出现1例筋膜间室综合征，经切开减压，二期手术治疗效果良好。(2)规范手术操作：①避免医源性的损伤足部血管、神经。②术中发现楔骨间存在不稳情况，应行楔骨间螺钉固定，维持其稳定性。③对于撕脱性骨折进行积极处理，避免日后导致关节疼痛。④术中应探查Lisfranc韧带损伤情况，如出现第2跖骨基底部与内侧楔骨间隙增宽，可沿Lisfranc韧带走形方向，自内侧楔骨内侧斜向第2跖骨基底部置入1枚普通皮质骨螺钉，不具有加压作用，属于位置螺钉。⑤由于第2跖跗关节处是Lisfranc关节的中心点，手术关键为第2跖骨基底部骨折和第2跖跗关节的解剖复位和坚强固定。然后再处理其他骨折脱位关节。因此术中固定顺序为中间柱、内侧柱、外侧柱，坚强固定内侧柱、中间柱，弹性固定外侧柱。

总之，对于Lisfranc损伤患者，术前要完善检查，术中精细操作，整复脱位关节，骨折解剖复位，采用螺钉坚强固定内侧柱及中间柱，克氏针固定外侧柱。术后积极指导患者功能康复锻炼，可有效减少术后并发症的发生，提高临床效果。

[1] Myerson M, Fisher R, Burgess A, et al. Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treatment[J]. Foot Ankle Int，1986，6：225-242.

[2] 张世民，李海丰，黄轶刚. 骨折分类与功能评定[M]. 北京:人民军医出版社,2008:354.

[3] Panchbhavi VK,Molina Dt, Villarreal J,et al.Three-dimengsional,digital, and gross anatomy of the Lisfranc ligament[J]. Foot Ankle Int,2013,34(6):876-880.

[4] Solan MC, MoormanCT 3rd, Miyamoto RG, et al. Ligamentous restrains of the second tarsometarsal joint: a biomechanical evaluation[J].Foot Ankle Int, 2001, 22(8): 637-641.

[5] van Rijn J, Dorleijn DM, Boetes B, et al. Missing the Lisfranc fracture: a case report and review of the literaturet[J]. Foot Ankle Surg, 2012, 51(2): 270-274.

[6] Ebraheim NA,Yang H,Lu J，et al.Computer evaluation of second tarsometatarsal joint dislocation[J].Foot Ankle Int,1996,11: 685-689.

[7] Alberta FG, Aronow MS, Barrero M, et al. Ligamentous Lisfranc joint injuries: a biomechanical comparison of dorsal plate and transarticular screw fixationt[J].Foot Ankle Int，2005，6:462-473.

(收稿 2017-03-09)

R681.8

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1077-8991(2017)03-0065-03