胆囊切除术后并发十二指肠瘘及肺部感染患者的护理

王月好 刘惠蓉

(四川省人民医院器官移植中心，四川 成都 610072)

胆囊切除术后并发十二指肠瘘及肺部感染患者的护理

王月好 刘惠蓉

(四川省人民医院器官移植中心，四川 成都 610072)

胆囊切除术后； 十二指肠瘘； 肺部感染； 护理

Cholecystectomy; Duodenal fistula; Pulmonary infection; Nursing

十二指肠瘘是胆道手术后一种少见但十分严重的并发症，若不能及时妥善治疗，可能引起新的并发症，甚至威胁患者生命安全[1]。本科于2016年5月收治1例在外院胆囊切除术后并发十二指肠瘘及肺部感染患者，经过治疗及精心护理，患者好转。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，77岁，因腹痛腹胀，胸闷气促入院。患者于2016年4月因腹痛在外院行巨大胆囊切除术加胆总管探查术(具体不详)，术后腹痛腹胀10 d，复查血常规WBC 40.0×109/L，遂于2016年5月1日急转

我院，急诊行腹部彩超示：腹腔积液。以“胆结石术后腹痛待诊”收入我科。入院时消瘦贫血貌、纳差，全身水肿明显，感胸闷气促，右上腹见手术切口，敷料干燥，切口下见引流管，引流液呈草绿色，腹部膨胀，全腹压痛、有反跳痛，无肌紧张。查体：体温36.9 ℃，心率104次/min，呼吸24次/min，血压17.0/11.3 kPa(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度98%，骶尾部有2处Ⅱ期压疮：3.0 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.0 cm。明确手术指征后积极完善术前准备，行急诊手术探查，术中明确诊断：十二指肠损伤伴肠瘘，胆囊切除术后胆囊残余肿瘤，胆总管结石伴胆管炎，胃空肠吻合术后，肺部感染。术中安置胃管、右侧锁骨下中心静脉置管(CVC)、左腹部1根十二指肠造瘘管及1根T管、右腹2根温氏孔引流管及1根空肠造瘘管、尿管。患者病情危重，术后转入ICU予以禁食、抗感染、补液、肠外营养支持、抑酸、减少消化液分泌、补充电解质等治疗，于5月10日病情稳定后转入我科继续治疗，拔除胃管及尿管，经空肠造瘘管予以肠内营养支持，5月14日拔除右侧锁骨下中心静脉置管(CVC)，于5月30日带十二指肠造瘘管、T管、右腹两根温氏孔引流管及1根空肠造瘘管转某下级医院继续康复治疗。

2 护理

2.1 术后病情观察及护理

2.1.1 出血的观察及护理 患者术中失血2 200 mL，输血1 400 mL,DIC检查示凝血功能明显异常，术后在ICU监护期间，出血的观察及护理十分重要，护理要点：(1)严密监测患者生命体征，严格记录。(2)动态监测伤口敷料是否渗血渗液，引流液的颜色、性质、量，评判患者是否发生出血。(3)遵医嘱每日监测血常规、凝血酶原时间；患者在经过输血、输液及人血白蛋白等支持治疗后，血色素逐步上升，凝血功能逐步趋于正常，患者未发生术后大出血。

2.1.2 十二指肠瘘修复后的观察 患者术前因肠瘘腹腔感染严重，腹腔高压，经过手术修复、对应抗感染治疗、积血积液引流通畅后，患者腹腔感染逐步好转，腹痛、腹胀表现逐步缓解，于术后第13 天血常规检查正常，停用抗生素，经口服亚甲蓝后各腹腔引流管可见染色，考虑瘘口未痊愈，继续禁止经口进食，经空肠造瘘管补充肠内营养液。

2.2 导管管理 患者术后放置胃管持续负压吸引、右侧锁骨下静脉(CVC)置管、左腹部1根十二指肠造瘘管及1根T管、右腹两根温氏孔引流管及1根空肠造瘘管、尿管引流尿液，根据导管数字评估法，患者导管评分16分，属导管意外脱落高危患者，予以下护理：(1)运用医院统一管道标识贴将每根管道标识清楚，C型导管固定贴将导管近端固定于腹壁，防止导管扭曲、折叠及牵拉引起意外脱管。(2)床头悬挂导管高危警示牌，护理班班交接。(3)告知患者及家属各导管的作用及重要性，以及导管意外脱落带来的后果等，引起患者及家属的重视。并指导患者翻身活动应缓慢轻柔，防止牵拉、返流，翻身完毕后，检查各导管位置并妥善固定。(4)将患者床头抬高15°～20°，保持引流管通畅，护理每班2～4 h挤压引流管1次，防止导管堵塞，保持引流袋位置低于引流口，防止逆行感染，观察患者伤口敷料是否渗血渗液，渗出液的性质，并及时通知医生更换伤口敷料，保持伤口周围皮肤清洁干燥。(5)严格记录24 h引流总量并观察引流液的颜色、性质，评估患者是否出入平衡，对于异常及时报告医生，查找原因，及时处理。(6)T管引流袋因胆汁回输予每日更换，其余引流袋予每周更换，更换时严格无菌操作。

2.3 呼吸道护理 患者肺部感染严重，抗生素治疗的同时予肺部物理治疗，常规每2 h翻身、叩背，床旁备吸痰装置，必要时给予吸痰，保持气道通畅。患者能自行咳痰后，指导患者在咳嗽时怀抱软枕，护士按住切口叩背，并鼓励患者主动排痰。同时遵医嘱使用普米克5 mg加博利康尼5 mg加生理盐水5 mL配置成雾化液，每天2次雾化吸入，达到稀释痰液和抗炎目的，雾化结束后协助患者清水漱口，保持口腔清洁。患者经过连续雾化治疗10 d，抗生素应用13 d后，胸片提示肺部感染明显好转。

2.4 疼痛护理 疼痛对个体的认知、情绪等心理过程有消极影响，长期疼痛还会诱发焦虑和抑郁等消极情绪[2]。术后病人伤口疼痛明显，密切观察患者疼痛的部位、性质、疼痛时间及剧烈程度，倾听患者主诉，运用疼痛评分表准确评估疼痛程度，必要时遵医嘱予药物止痛治疗。向患者解释疼痛的原因缓，解其紧张情绪，安慰患者，协助患者取舒适体位，运用音乐疗法等分散其注意力，减轻疼痛。

2.5 皮肤护理 患者消瘦，全身水肿明显，皮肤弹性差，院外带入骶尾部两处Ⅱ期压疮：3.0 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.0 cm，根据压疮评分(Branden评分)10分，属压疮再发生高危患者。因此，在治疗已发生压疮的同时，护士需持续关注其全身皮肤情况，尤其是肩胛、肘、髋、足跟等，预防压疮再发生。护理要点：(1)床头悬挂压疮高危警示牌，护理班班交接皮肤情况。(2)患者睡气垫床，护士严格执行1～2 h翻身拍背，护工于早晚晨间护理予温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，促进血液循环。(3)对于带入已发生Ⅱ压疮予0.5%碘伏消毒疮面及周围皮肤1～2 cm后，以泡沫敷料保护，根据敷料浸湿的渗液量决定换药的次数，常规3～5 d更换[3]，10～12 d后，创面结痂并自然脱落。患者住院期间，未发生新的压疮，已发生的压疮痊愈。

2.6 营养支持 患者消瘦，实验室检查示：HGB 90 g/L、TP 17.0 g/L,术后予以肠外静脉营养(TPN)支持，术后10 d患者恢复肠鸣音，开始将肠内营养液能全力500 mL加热至38～40 ℃，容量泵设置为125 mL/h,经空肠造瘘管注入，每4 h用生理盐水冲洗管道，防止发生堵塞，后患者发生多次不规律排便，大便性状为水样便，考虑患者小肠吸收困难，将输注速度调节为80 mL/h,仍不能有效缓解，经与医生沟通后认为患者T管引流导致胆汁丢失，不利于患者保持机体电解质平衡及营养物质的吸收，予以患者自体胆汁回输治疗以促进正常的肝肠循环[4]，方法：(1)每4 h经T管引流袋收集胆汁一次，用碘伏棉球至少2次消毒引流袋下端口，经无菌纱布过滤至清洁盐水瓶中密封备用，收集时注意观察胆汁颜色、性质，胆汁正常才能使用。(2)每天经空肠造瘘管分两次回输患者自体胆汁，每次约200～300 mL,时间分别为6:00 Am及6:00 Pm点。(3)回输管道为一次性输血器[5]，回输时，利用加热器将胆汁温度加热至38～40 ℃，开始时速度为20 mL/h,患者适应后调节至100 mL/h,回输完毕后用20 mL生理盐水冲管，防止胆汁淤积造成空肠造瘘管发生堵塞。回输注意事项：回输操作应严格按照无菌操作要求完成，回输过程中护士需加强巡视，观察患者是否出现发热、腹痛、腹胀、腹泻等并发症，如出现应立即通知医生，并减慢速度或停止输注。患者经过2 d自体胆汁回输后，未出现发热，腹痛黄疸等并发症，大便逐步成形，颜色正常，表明治疗有效。继续回输胆汁10 d，术后第22 天经口进食少量流质饮食，联合空肠造瘘管肠内营养支持。

2.7 生活护理 生活自理能力评分(Barthel)15分，患者属自理能力重度依赖，需护士帮助完成。保持病室舒适安静，温度22～24 ℃，湿度50%～60%，床单清洁平整，在患者排便后及时开窗通风，去除异味，及时清洁肛周皮肤，防止发生浸润性损伤，更换病员服，改善舒适度。由于患者安置胃管、尿管，每日早晚用益口漱口液为患者进行口腔护理，用0.5%碘伏棉球进行尿管护理，术后第10天，遵医嘱拔除胃管及尿管，在住院期间，患者未发生尿道感染、口腔溃疡等并发症。术后第12天在护士的搀扶下可下地活动。

2.8 心理护理及健康教育 患者属二次手术，由于既往治疗带来的身体及心理的痛苦，使患者及家属产生焦虑、怀疑、恐惧等不良情绪，将会影响患者的求医行为[6]。因此，护理人员在患者入院时要予以热情、耐心的入科宣教，树立良好的首次印象十分重要，在患者治疗过程中，向患者及家属讲解治疗的方式、目的以及可能带来的不适感，并表明将尽量帮助患者，使患者重塑信心。对于家属提出的疑问予以耐心的解释，取得患者及家属的信任，使患者及家属对于治疗能正确认识，积极配合，建立良好的护患关系。患者在住院后期，出现烦躁不安情绪，经过各班护士综合分析，认为患者家属由于居住离医院较远，不能每天陪伴患者，患者感到孤独，经过护士耐心安慰及与家属沟通后，患者情绪明显好转并积极配合治疗直至出院。

3 小结

在本例患者的护理中，我们对患者术后病情的观察及护理细致到位，尤其是对患者心理的调节，充分体现了护理工作以“病人为中心”提供优质护理服务的理念；对于导管的管理，采用量化的评估方法及科学系统的干预措施，有效地防止非计划拔管不良事件发生；对于患者不能有效吸收肠内营养，辩证分析并查找原因，提出自体胆汁回输方法，有效促进了患者消化机制和机体免疫力的恢复，体现了护理工作的价值。

[1] 魏齐栋,李泽宇.十二指肠瘘预后因素分析[J].中国实用医药杂志,2008,3(13):113-114.

[2] 孟景,TODD J,陈红,等.疼痛对心理的影响及其机制[J].心理科学进展,2011,19(10):1043-1510.

[3] 刘雪萍,孙素芬,王涵.泡沫敷料治疗对Ⅱ期压疮的临床效果观察[J].护士进修杂志,2011,26(15):1405-1406.

[4] 曾敏婕,黄迎春.胆汁再利用回输研究进展[J].中国临床医生杂志,2016,44(5):20-21.

[5] 张毓萍,孙亚利,程亚丽.胆汁引流术后胆汁净化回输的临床应用[J].护士进修杂志,2008,23(23):2144-2145.

[6] 景汇泉,李君,李海梅,等.求医行为的哲学思考及与社会发展相关性的探析[J].医学与哲学,2014,35(8A):43-45.

王月好(1989-)，女，四川成都，本科，护师，从事临床护理工作

R473.6,R657.4

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.026

2016-11-15)