肿瘤患者应用植入式静脉输液港导管堵塞的研究现状

汪洋 武佩佩

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060)

肿瘤患者应用植入式静脉输液港导管堵塞的研究现状

汪洋 武佩佩

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060)

静脉输液港； 堵塞； 肿瘤； 护理

Implantable venous access ports; Blockage; Tumor; Nursing

静脉输液港(Implantable venous access ports，VAP)是一种完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植与皮下的注射座[1]。输液港自1988年引入我国，主要用于肠外静脉高营养液、化疗药物等长期或反复输液、血样采集的患者，大大降低了患者频繁更换输液通道的痛苦[2]。但在长期使用过程中，常会出现一些并发症。其中导管堵塞是输液港长期留置过程中最常见的非感染性并发症，经查阅国内文献，输液港堵塞发生率为1.9%～25%[3-4]，国外导管堵塞发生率大于25%[5]。输液港堵塞严重影响了患者的治疗进度，甚至中断患者治疗，同时也造成经济损失。笔者就近年来关于完全植入式静脉输液港导管堵塞的研究现状进行综述，旨在为临床输液港的使用提供借鉴。

1 静脉输液港导管堵塞的判断标准

经查阅文献发现静脉输液港堵塞并没有统一的判断标准。沈煜等[6]以观察单位时间内的重力滴速判断导管是否堵塞，液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80 gtt/min以上，若液体滴速明显减慢、液体不滴、推注有阻力或抽不出回血，可判断为导管堵塞(经X线证实导管断裂或破裂者除外)。还有研究[7-8]以滴速少于60 滴/min或者少于50 滴/min且输液泵会经常出现报警现象确定导管发生堵塞。焦俊琴等[8]提出，根据回抽回血、脉冲式静注生理盐水、X线拍片及尿激酶溶栓处理效果，将导管堵塞分为部分堵塞(Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级)和完全堵塞。还有部分文献将输液不畅定义为输液障碍、再通障碍等[9]。由于缺乏统一的判断标准，导致国内外对于判断是否发生导管堵塞及导管堵塞发生率的统计差异较大。因此，在临床急需形成一项静脉导管堵塞的判断标准。

2 静脉输液港堵塞类型及表现

根据堵管的程度分为完全性堵管和不完全性堵管；根据堵塞的原因分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞，非血栓性堵塞占导管堵塞的42%，在长期带港过程中应注意非血栓性因素导致的导管堵塞[10-11]。导管堵塞主要表现为液体滴速明显减慢、液体不滴、推注有阻力或回抽无回血等[9]。其中血栓性堵塞又分为腔内血栓、导管顶端血栓和纤维素鞘，根据其形成可分为2种情况[12]：(1)血栓形成：12%～64%的静脉港导管会形成血栓，临床上30%～70%的患者无颈部、上肢肿胀等症状出现，在超声检查时提示颈内静脉血栓、血流受阻。(2)纤维蛋白鞘形成：患者表现为输液不畅或回抽无回血，颈内静脉穿刺点处肿胀、蝶翼针穿刺点处药液外渗，行X线检查显示导管末端纤维蛋白鞘形成。

3 静脉输液港堵塞原因分析

3.1 导管因素 研究[9,13]显示，输液过程中部分外在因素常可导致输液港堵塞，例如导管扭曲、打折或末端位置不当，进入上腔静脉过浅、导管尖端贴附在血管壁上或发生导管异位等。静脉港导管末端的位置同样影响导管的通畅度，导管末端理想位置应当位于上腔静脉中下1/3与右心房的交界处，此处血管管腔较大，导管末端易漂浮在上腔静脉内，导管尖端位置越浅其移位的可能性越大[12]。此外，部分静脉港的导管材质柔软，在传统术式穿刺后患者长期侧卧位，可导致导管锁与导管连接处附近出现导管体内打折，经皮外目视可见导管打折向外突起，同时输液速度减慢。还有研究[14]表明，随着输液港导管使用时间的延长，导管堵塞的几率较大。由导管引起的外在因素容易排除，而关于尖端位置、导管材质及使用时间等方面引起的堵塞还需要进一步研究。

3.2 药物因素 药物因素主要包括长期输入血浆、营养液、脂肪乳剂以及药物与药物之间相互作用导致各种沉淀形成，占导管堵塞的27%。有研究[8]显示，在血浆输注过程中出现的堵塞与血浆黏度大、输注过程中出现絮状物及滴注速度过慢有关。此外，由于钙、磷盐与残留导管中的脂肪乳剂形成的复合物堵塞导管，长期输注胃肠外营养液容易造成渐进性堵塞[15]。乔爱珍等[16]指出导管内壁的沉积物除了有胃肠外营养导管沉积物外，还有大量沉积在导管内壁的血细胞、纤维素血栓形成物，当输注速度过慢、未及时行脉冲式冲管或者输液顺序不合理等都会引起渐进性堵塞。此外，输液两种药物之间应使用生理盐水进行冲管，否则可出现药物配伍禁忌，造成结晶，致使管腔内径变小，也会造成堵管。

3.3 患者因素 患者作为输液港的植入受体，其身体状况影响着导管的正常使用。调查[12]显示,癌症患者较一般患者容易出现导管堵塞现象，究其原因为癌症患者血液处于高凝状态。晚期肿瘤患者常伴胸水、腹水、骨转移等导致患者出现被迫体位，长时间侧卧位或半卧位，容易引起体内导管弯曲、打折，从而引起导管堵塞。患者化疗后免疫力下降，容易发生感冒、剧烈咳嗽等导致血液回流至导管内，如未及时给予冲管，血液在导管内易形成血栓，从而引发血凝性堵管[12]。此外，便秘患者用力排便可使腹腔压力骤然升高，血液回流至输液港也会造成堵管。由于导管维护知识缺乏、交通不便、经济条件等因素，患者未按时到医院维护，也会导致导管堵塞发生。

3.4 医务人员因素 医务人员在患者输液港的植入及维护中占主导地位。由于置管技术不当引起的导管夹闭综合征后果最严重，当导管经第1肋骨和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时，受第1肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭造成导管堵塞。此外，护理人员未严格执行中心静脉导管的操作规范，未定时进行冲管或未使用脉冲式手法，可导致药液附着在导管壁上引起堵管。在患者液体输完后，关闭输液器时间过长、输完脂肪乳剂、全血后冲封管不及时，或者治疗间歇期患者未使用正压封管等均可导致导管堵塞。还有研究[9,17]表明，在穿刺过程导管相关性内皮损伤，受损血管容易形成深静脉血栓或导致导管末端形成纤维活瓣结构使向内打开受阻，表现为能从静脉推注药液或静脉滴注液体但无法抽出回血，均可引起导管堵塞。此外，医务人员对患者及家属的宣教工作不到位，使得患者没有意识到导管日常维护的重要性，也会引起导管堵管。

4 护理

4.1 排除外在因素 当静脉港导管出现输液不畅时，首先应排除外在因素。若因输液器打折、扭曲或者输液泵故障，应及时调整；若因导管末端贴于血管壁，尝试让患者活动上肢或更换体位[12]，明确蝶翼针是否插到港体侧壁上或是蝶翼针插入过深或过浅，如无回血，应调整穿刺针位置使之进入储液槽。此外，在冲洗时，应注意穿刺针的出液口应背对注射座的导管出口，使注射座内形成湍流，可有效冲洗注射座内的残留药物[4]，从而减少堵管发生。相对于其他因素，外在因素更容易避免，护理人员应注意。患者在输液过程中，应加强日常巡视，提高无损伤针穿刺技术，观察输液滴速有无减慢或不滴等异常现象，并及时给予处理。

4.2 非血栓性堵塞处理措施 非血栓性堵塞主要由于机械性因素或药物沉积引起。由于VAP是完全埋植入皮下，肉眼无法观察到注射座与导管，当发生输液障碍时，首先要拍片确定导管的走向与位置。由导管弯曲或打折引起的，通过胸片可协助诊断，通过介入的基本操作，手术调整可使导管恢复原位而避免拔出静脉港；静脉港座翻转或蝶翼针移位者，应及时通知医生手术调整、切勿自行翻转。药物沉积是引起非血栓性堵塞的重要原因。有学者[3]指出输入多组液体内药物应合理安排输液顺序，按时冲封导管，这是预防药物沉积的重要措施。还有学者[2]对冲封管时机进行研究，指出输注高黏滞性药物、血制品等前后要及时冲封管；长时间输入营养液应每4 h冲管一次；治疗间歇期超过1个月的患者每月应冲封管一次；输入两种有配伍禁忌药物时中间需要生理盐水重力冲管[12]。因药物沉积所致非血栓性导管堵塞，应根据药物性质选择冲管液，可咨询药理专家是否有可以溶解沉淀物的制剂，例如脂肪乳剂引起的堵塞可选用70%的乙醇矿物元素进行溶解。

4.3 血栓性堵塞处理措施 有研究[8]显示，1 mg/d的华法林可以在不改变凝血酶原时间的前提下减少导管相关性血栓的发生，但也有研究报告华法林与5-氟尿嘧啶等化疗药物容易产生不良反应，并不被推荐在临床预防性应用华法林。导管闭塞时可以尝试尿激酶、链激酶及纤溶酶等溶血栓药物，其中尿激酶5 000 U/mL抽取2 mL进入输液港内，保留60 min，如果仍然不畅，尿激酶的使用量可以增加到3倍。有学者[12]指出，可以应用5 000 U的尿激酶溶液5 mL进行溶栓，保留30 min以上抽出溶液后再用生理盐水20 mL反复多次冲洗管道，直至血栓全部溶解。沈煜等[6]指出，溶栓药物包括浓度为5 000 U/mL尿激酶和0.1～0.5 MU/mL的瑞替普酶，当部分堵塞时推注5 mL生理盐水和溶栓剂，完全堵塞时使用10 mL注射器抽吸溶栓药物反复抽吸，导管内保留溶栓药物30～120 min，可重复使用1～3次，一旦畅通立即回抽血5～6 mL弃去，然后正确冲封管。从以上研究可以看出，血栓性堵管的主要处理措施为溶解血栓，但是在溶栓药物的选择、药物浓度及在管中保留的时间尚未达成统一。

4.4 严格规范操作，正确冲封管 冲封管技术的规范也是近年来的研究热点，掌握正确的冲封管技术尤为重要。使用输液港时，应遵照ACL的方法：Assess(导管功能评估)、Clear(冲洗)、Lock(封管)三步进行。关于冲管频率，大量文献[18-19]报道输液港治疗间歇期应坚持每4周冲管一次，可降低导管堵塞发生率。关于冲管技术，有研究[2]指出冲管前应调整无损伤针，使针的斜面背对输液港注射座的导管接口，冲管时应采用脉冲式(一推一停)正压封管，使药液在管腔内形成湍流，有利于清洁和漂净导管及注射座内的残留药物，减少导管回血[20]。同时脉冲式冲管能使导管头端摆动、冲刷掉头端的纤维蛋白，避免其形成纤维蛋白鞘包裹[12]。冲管完成后再用肝素生理盐水5 mL封管，当药液剩下最后0.5 mL时，边推注肝素生理盐水边旋转出注射器，可以达到正压封管的目的[4]。目前，冲管和封管普遍采用肝素生理盐水[21-23]，但也有学者提出不同意见。焦俊琴等[8]针对癌症化疗期及治疗间歇期的输液情况，通过对比研究得出乳腺癌患者每次输液港输液完毕时，采用20 mL生理盐水脉冲式冲管后以5 mL生理盐水正压封管，每次输液周期结束后拔除蝶翼针时采用20 mL生理盐水脉冲式冲管后以5 mL肝素钠和生理盐水(50 U/L)正压封管，可有效降低导管堵塞率和出血风险，且更为经济实惠。针对化疗过程及治疗间歇期患者不同的输液状态，根据静脉输液规范要求，为患者选择更合理的冲封管方案。

4.5 加强对患者的健康教育 输液港作为临床上一种新型的输液装置在我国尚未普及，患者缺乏相应的导管护理知识。因此，护理人员应做好患者的健康教育工作，植入输液港后应告知患者在日常活动中应减少穿刺上肢的肩关节剧烈活动，如引体向上、俯卧撑等；置入部位应避免硬物撞击，以免静脉港注射座移位或皮肤损坏，若置入部位异常应立即就诊[12]。治疗间歇期，如有任何不适，应及时到医院处理。强调按时进行输液港冲封管的重要性，指导患者坚持每4周一次到指定医院进行输液港冲封管，延长输液港的使用寿命[18-19]。与此同时，应加强对患者家属输液港维护知识的宣教，告知家属在治疗间歇期注意患者的居家护理，提高患者输液港维护依从性。

4.6 加强护理人员相关知识及技术的培训 植入式静脉输液港为广大患者带来了福音，对临床护理也提出了更高的要求，如果使用不当也会增加患者的痛苦。护理管理者应注重加强护理人员相关知识的培训。对护士进行输液港输液及维护的规范化培训，可提高护士对静脉输液港知识掌握程度和患者对护士在输液港健康教育满意度，减少并发症的发生，使输液港的使用更安全有效。输液港输液每7 d应更换无损伤蝶形针，需由经过培训的高年资护士进行穿刺。穿刺前，嘱患者深呼吸，使用非主力手在患者胸壁上的输液港座触诊，找到穿刺座，确认穿刺座边缘，并将穿刺座拱起，主力手使用无损伤针自非主力手三指中心处垂直刺入穿刺膜，直达储液槽底部后，抽吸回血，确认导管位置，进行冲管后再行输液。

5 小结

综上所述，植入式静脉输液港的临床使用是静脉输液的可靠通路，避免了多次反复穿刺静脉，很大程度上解决了穿刺困难的问题，且不限制患者日常生活，降低了患者治疗的总费用，提高了患者的生活质量，逐步被患者、护士、医生所接受[24]。但在带港期间发生导管堵塞限制了其使用寿命，同时增加了患者的痛苦及经济负担，影响患者康复进度。因此，应尽量减少或避免导致输液港堵塞的因素，对于已经发生的堵塞，应根据堵管原因积极解决。作为护理管理者，应加强护理人员输液港的相关知识及穿刺技术的培训，同时注重对患者进行相应的健康教育，提高患者导管维护依从性。作为护理研究人员，应结合临床实践活动，通过大样本随机对照实验进一步探究输液港堵塞相关处理措施，从而减少输液港堵塞现象的发生。

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汪洋(1972-)，女，天津，本科，主管护师，护士长，从事肿瘤科护理及护理管理工作

R473.73,R472.9

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.012

2016-11-15)