糖尿病中医辨证施护的研究现状及展望

孙玉娇 陈璇

(南京中医药大学，江苏 南京 210023)

糖尿病中医辨证施护的研究现状及展望

孙玉娇 陈璇

(南京中医药大学，江苏 南京 210023)

糖尿病； 辨证施护; 中医

Diabetes mellitus; Syndrome differentiation and nursing; Traditional Chinese medicine

由于人们生活及饮食形态的改变，糖尿病已成为主要慢性病疾病之一。糖尿病流行病学调查[1]显示，我国成人糖尿病的患病率已达11.6%，有效的干预措施对于减轻迫在眉睫的糖尿病负担是十分重要的[2]。中医护理在辨证施护理论的指导下，进行饮食护理、生活起居护理、情志护理、运动指导等，并运用中医护理操作如艾灸、耳穴埋豆、穴位按摩等取得了很好的临床疗效，有效地控制了病人的血糖[3]，减轻了病人的临床症状[4]，改善了病人的生活质量[5]，提高了病人的健康意识。但是目前尚无相关文献综述，鉴此，笔者对糖尿病中医辨证施护进行综述，以提供护理人员辨证施护之参考。

1 辨证施护的内涵

辨证施护是指将收集到的四诊信息，进行分析、综合、概括、判断，诊断为某种疾病的证候，根据辨证的结果确定护理措施的护理方法[6]。它是中医护理的精髓，它体现了护病求本理念，有较为明显的调护优势[7]。中医起源时就有辨证施护的思想，在《黄帝内经》一书中，记载了生活起居护理、情志护理、饮食护理等[8]。东汉时期，医圣张仲景，开创了中医辨证施护之先河。在其所著的《伤寒论》中每个证型都有对应的调护方法，像太阳中风证的患者，服药后宜“啜热稀粥一升有余，有助药力”，为中医服药护理提供了

依据，在其另一著作《金匮要略》也蕴含着丰富的中医辨证施护思想，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治第一》 云:“若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之, ……病则无由入其腠理。”体现了生活起居护理[9]。而在《神农本草经》中论述的部分食疗、食养方为中医辨证施膳给出了指导[10]。这些中医专著源远流长对现代中医辨证施护影响重大。

2 辨证分型概况

在临床工作中，护理人员参照《中药新药治疗临床研究指导原则》中，将消渴病分为阴虚热盛证、湿热困脾证、气阴两虚证、阴阳两虚证、血瘀水停证、血瘀脉络证5型进行辨证，并以此为据进行施护，取得了很好的临床效果[11]。还有不少临床工作者依据中医内科学采取三消辨证施护的方式，即:上消(肺热津伤证)、中消(胃热炽盛证和气阴亏虚证)和下消(包括肾阴亏虚证和阴阳两虚证)[12-13]，都获得了积极的疗效。另外，也有不少研究者根据自己的临床经验，辨证施护糖尿病。张文玲等[3]认为糖尿病的病机是阴虚，结合临床实际，将糖尿病分为肾阴虚证、肺阴虚证、胃阴虚证和阴阳两虚证，以此为基础辨证施膳；陈泳如等[14]学习并研读了《伤寒论》，以六经理论为指导，分型施护糖尿病，并探讨中医护理工作的新思路；和淑玲[15]将糖尿病分为肝胃郁热证、胃肠实热证、脾胃实热证、气阴两虚证和阴阳两虚证六种证型辨证施膳，结果显示有效地控制了患者血糖，提高了患者的自我保健意识。

3 糖尿病辨证施护临床应用现状

3.1 饮食护理 人体气血津液主要来源于饮食的摄入，食物是构成人体的物质基础，也是维持人体活动的能量来源。护理人员在临床中注重患者证型的差异进行施护，取得很好的临床反馈。早在《内经》中就强调饮食要五味相适，从而更好地维护健康。中医推崇“药食同源，寓医于食，食药一体，膳药同工”，其四性可以调节人体平衡，其五味可以影响脏腑。饮食调护得当，在促进患者病情的康复，提高患者的保健意识上发挥着重要的作用。饮食调护措施虽各有差异，但饮食调护原则一致。肺热津伤的患者，食则清热润肺、生津止渴；胃热炽盛的患者食则清胃泻火，滋养阴液；肾阴亏虚的患者，食则滋阴补肾；阴阳两虚的患者食则滋阴补阳；阴虚热盛的患者食则滋阴清热；气阴两虚的患者食则益气增阴。肺热津伤患者，张勤等[13]建议多进食一些鲜藕、白菜、苦瓜、白罗、鳝鱼，宜选用清淡之品；在王瑜的研究中[16]，该证型患者忌辛辣肥甘之品，以蔬菜、豆类、瘦肉为主食；宋伟丽等[17]推荐了常见食疗方有生芦根粥、沙参麦冬汤、生地粥等。胃热炽盛患者，应多食高纤维低热量的食物，保持大便畅通[14]。和淑玲[15]认为此型患者宜食冬瓜、荞麦，还推荐了冬瓜炒竹笋、清炒苦瓜等食疗方。也有学者[18]认为此型患者宜多吃山药、绿豆、荷叶、苦瓜。肾阴亏虚型患者,有研究者[17]认为宜多食黑豆、动物肾脏，水肿患者宜少盐，桂齐[19]建议调配饮食时加入猪胰、猪肾、黑豆等补肾之品。阴虚火旺的患者，推荐宜多食茼蒿、枸杞、百合、银耳等滋阴败火之品，常见的食疗方有银耳莲子百合饮[15]、五汁饮[20]等。气阴两虚的患者，可食用皮蛋瘦肉粥[15]。桂齐[19]认为将玄参、太子参、生地、麦冬、天门冬与食物搭配食用，有很好的疗效。姜淑君[20]建议患者将山药、黄芪、山药与猪胰子炖汤，分次食肉饮汤易达到益气养阴。

3.2 中药茶饮 茶饮是汤剂的一种补充，最早可以追溯到唐代王焘的《外台秘要》中，记载的多种“茶饮方”。中药茶饮是把中药材当作茶饮，治疗疾病。中药茶饮简单、实用、可操作性强，既可以作为治疗措施，同时又可以作为养生的一种手段[21]。刘亦兰[22]依据三消辨证，将148例患者分成上消、中消、下消证，辨证施护给予不同的中药茶，指导上消者用鲜芦根、天冬、麦冬泡水代茶饮以达生津止渴的功效；中消者用知母、麦冬、熟地黄、石膏泡水代茶饮以达清热；下消者用沙苑子、首乌、生地、百合泡水代茶饮以补肾滋阴，干预组的生活质量量表评分高于对照组。王春永[23]的研究也得到相似的观点，认为上消者宜选用鲜芦根或天花粉代茶饮，而中消者可以选麦冬代茶饮，对疾病的控制有着较好的疗效。杨莉[24]的观点与前两者在下消有差别，认为下消患者可选用枸杞煎水代茶饮亦可达到滋阴补肾之功。田梅[25]将糖尿病病人分为燥热炽盛型、气阴两虚型、湿热困脾型，分别给予麦冬、玄参、石斛等泡水代茶饮，五味子、黄芪、熟地等泡水代茶饮，薏苡仁、白术、茯苓等泡水代茶饮，取得了良好的临床效果。此外，张勤等[13]用地骨皮50 g煎水泡茶治疗中消患者；李继钦[26]用鹿茸、枸杞水煎代茶饮治疗阴阳两虚的患者，都有效改善了患者的临床症状。

3.3 情志护理 人的精神活动和情绪变化与体内的阴阳、气血津液、经络脏腑功能互相影响。叶天士所著的《临证指南医案·三消论》道：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。指出糖尿病与情绪密切相关。因此护理临床工作者需要加强病人的情志护理，尤其是糖尿病抑郁症的高发病率的今天。不同证型的患者情志临床表现各不相同，因辨证施护。姜淑君[20]在临床中发现，阴虚燥热的患者，易烦躁易怒，多言好动，护士宜待其心情平复后进行疏导，介绍疾病特点；郭雪[27]的研究认为此型患者需要耐心劝导，避免情绪激动而伤阴冒火。肺热津伤的患者，劝导病人要保持乐观，因乐观则气血和畅、精神调达。阴阳两虚的患者，考虑其病情较重，心理压力大,宜劝慰和鼓励为主[20]，劝导病人避免紧张情绪、消除忧虑、积极治疗、张先庚等[28]认为此类病人可采用“幽默”疗法和“激情”法，帮助其树立信心。

3.4 运动指导 从中医的角度而言，适当的运动可以使气血津液条畅，经络疏通，脏腑协调。对于糖尿病患者，适度的锻炼可以有效控制血糖，减轻压力，促进新陈代谢。古书《诸病源候论》论述糖尿病道“头行一百二十步，名者千步，然后食”指出运动治疗的重要性。指导患者运动需要辨证为动。针对糖尿病阴虚热盛的病人[26]，易出汗，运动不宜选择短时间出过多的活动，汗出过多易耗伤津液，加重病情，可以选择八段锦、太极拳、降糖保健操等；湿热困脾的患者，其素体肥胖，需要加强锻炼。武红[29]认为运动时间控制在40 min适宜，保证运动量。高巍[30]指出该证型患者在加强运动基础上，可以选择有氧运动；糖尿病气阴两虚的患者，其素体虚弱，寇松旭等[31]认为其运动量一般20 min为宜，避免过度劳累。王淑荣[4]指出该型患者运动量以不感觉疲劳为宜，运动量需循序渐进。阴阳两虚的患者[30]，因病情较重，宜卧床休息，尽量减少活动。

3.5 生活护理 古人云：“天人相应”，说明人与环境息息相关。中医认为饮食有节、起居有常、不妄作劳，故能形神共俱，而尽终其天年。说明要想保持身体健康，精力充沛，须懂得自然变化的规律，适应自然环境，合理安排起居。起居有常可以促进患者恢复健康，利于疾病的痊愈。糖尿病患者的居室总原则是室内保持清洁，空气流通，温湿度适宜，讲究个人卫生，加强口腔护理，避免感染，建立规则和有节奏的生活方式。但因考虑患者的证型不同，其调护也有所不同。肺热津伤的患者居室宜舒适安静和通风凉爽[24]，光线柔和，温湿度适宜[32]，以免燥邪伤肺；胃火炽盛的患者[33]，宜居室安静，室温宜偏低，与肺热津伤的患者类似；气阴亏虚的患者居室宜安静，注重休息，避免劳累[34]；气阴两虚的病人慎起居，避风寒，切不可汗出当风，注意保暖，该证型的患者居室应该注意保暖升阳，抵御寒邪入侵[33]。

3.6 中医技术 中医护理操作在调治糖尿病方面有独特的优势，护理工作者可以运用中医护理操作减轻患者临床症状，缓解患者的不适。常用的糖尿病护理操作有艾灸、耳穴压豆、穴位敷贴穴位按摩等。艾灸足三里、关元、肾俞、气海等穴位可以改善气阴两虚患者的倦怠乏力和腰膝酸软的症状[35]；肾阴亏虚的患者可艾灸肾俞、关元、复溜、三阴交等穴，以滋阴补肾，预防控制糖尿病[36];阴阳两虚型的患者，温灸肾俞、合谷、三阴交、足三里等穴温补肾阳，以达辅助治疗本病的作用[37]。耳穴压豆用于糖尿病大体分为两个方面：一方面常见有症状的施护像失眠，中医认为失眠多与七情所伤，心肾不交、肝郁化火有关。周英淳等[38]选取神门、心、枕、内分泌、皮质下基础穴位，根据患者的证型，辨证取穴，使糖尿病患者失眠症状得到明显改善。多食易饥是阴虚燥热的患者的常见症状，田梅[25]的研究指出，选取质下、内分泌、脾、胰等穴位可减轻饥饿感。另一方面控制血糖的施护，张勤[13]的研究中发现，辅以耳穴压豆治疗，取穴以内分泌为基础穴，再以五脏辨证选取胃、肾、肺、脾穴，能有效控制血糖，减少患者的住院时间；王瑜[16]根据三消辨证，上消者选取肺、内分泌穴位，中消者选取内分泌、胃穴位，下消者选取内分泌、肾穴位，干预组与对照组相比，有效地降低了患者的血糖，促进了胰岛素分泌。穴位敷贴对降低血糖水平，缓解临床症状疗效明显。张雪芹等[39]将糖尿病人随机分为治疗组和对照组。对照组辨证取穴进行敷贴，上消肺热津伤的患者，选取中府、列缺、肺腧等穴；胃热炽盛的患者，选取胃腧、足三里，脾腧、丰隆等穴；而下消肾阴亏虚的患者，一般选取涌泉、太溪、肾腧、然谷等穴。穴位按摩可以通络舒津、活血化瘀、促进新陈代谢，改善患者的临床症状。有研究者[14]依据六经理论，指导患者根据自己的证型特点进行穴位按摩，太阳表虚证常按摩风池、风府穴、太阳；阳明胃热证宜按摩足三里、中脘等穴；少阳枢机不利证常按摩太冲穴及敲胆经；太阴、阳明虚寒证按摩三阴交、中脘等；少阴阳虚寒湿证常按摩腰肾部及气海、关元穴等；少阴阴虚证常按摩神门、涌泉穴；厥阴经脏虚寒证常按摩太冲、期门等穴位。有学者[40]根据中医理论，将糖尿病便秘患者分为热秘、冷秘、气虚秘、阴虚秘4个证型，热秘者按揉中脘、天枢，以泄热通便；冷秘者按摩肾俞、内关、足三里等穴，以益气养血；气虚秘者，按摩膻中、肝俞、膈俞等穴，以理气通便；阴虚秘者按摩肺俞、脾俞、内关等穴，以益气养阴、生津承气，可有效缓解患者的便秘症状。

4 展望与思考

综上所述：中医护理以整体护理和辨证施护为纲，历史久远，在调护糖尿病方面有着广阔的前景，形成了独特的理论和护理经验；深入研究糖尿病辨证施护特点，在缓解糖尿病病人临床症状，提高患者生活质量，增强患者保健意识等方面有着积极的效果。但是也存在一些问题。首先，相关糖尿病中医辨证施护文献质量不高，特别是缺乏有明确分型依据的RCT文献；其次，护理人员中医基础理论薄弱，体现在现有文献辨证分型根据缺乏，不利于开展深层次的护理临床工作；最后，中医糖尿病证型，分型繁杂，护理方法过多，妨碍临床护士实际开展护理工作以及推广。因此，中医护理糖尿病患者时，能够简化证型，并能使证型客观化，在指导护理工作人员临床工作，防治防护糖尿病发挥着重要的作用。如何提高中医辨证施护的能力具，是下一步护理人员努力的方向。

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孙玉娇(1991-)，女，江苏南京，硕士在读，研究方向：糖尿病及护理教育

陈璇，E-mail：myrh-2002@126.com

R473.58，R587.1

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.011

2016-10-15)