HIV并发新型隐球菌脑膜炎导致高颅压患者行腰大池-腹腔分流术的护理

王芳 郑新媚 高威 严婧 赵迎 李培亮

(首都医科大学附属北京地坛医院神经外科，北京 100015)

HIV并发新型隐球菌脑膜炎导致高颅压患者行腰大池-腹腔分流术的护理

王芳 郑新媚 高威 严婧 赵迎 李培亮

(首都医科大学附属北京地坛医院神经外科，北京 100015)

目的 探讨腰大池-腹腔分流术治疗HIV并发新型隐球菌脑膜炎导致高颅压患者的护理要点。方法 对15例HIV并发新型隐球菌脑膜炎导致高颅压患者行穿刺腰大池-腹腔分流术，通过评估术后患者症状改善情况及感染发生率，分析护理治疗策略及要点。结果 随访3～20个月，5例患者术后头痛症状均有不同程度的减轻，其中5例患者头痛症状完全消失，完全缓解率33.4%；8例视力下降患者有4例视力有不同程度恢复，症状改善率50%。13例脑膜刺激征消失，改善率86.7%；未见腹腔感染患者；1例患者因术后并发全身感染而拔出分流管；1例因围手术期多脏器功能衰竭死亡，死亡率6.7%。无因手术原因死亡病例。结论 腰大池-腹腔分流术治疗HIV并发新型隐球菌脑膜炎导致高颅压的手术安全有效，掌握相关专业知识，做好围术期护理，注意做好自身防护，对保障手术效果、避免并发症的发生以及防止职业暴露至关重要。

新型隐球菌； 脑膜炎； 腰大池-腹腔分流术； 护理

New cryptococcal; Meningitis; Lumbar pool-peritoneal shunt； Nursing

新型隐球菌性脑膜炎(Cryptococcal neoformans meningitis,CNM)是HIV患者的常见颅内感染，常可导致恶性颅高压、脑疝等严重并发症[1-2]。20世纪80年代初，国外学者报道了HIV合并新型隐球菌感染的病例。患者常伴有恶性高颅压，需要长期大剂量应用甘露醇等脱水药物，效果不明显。腰大池-腹腔分流术是一种有效降低颅内压的方法，通过皮下置入引流管把脑脊液引入腹腔，再通过腹膜给予吸收，是一种安全有效创伤小，可以针对HIV合并新型隐球菌脑膜炎导致高颅压患者新的治疗方法。由于HIV患者的特殊性，分流术后的护理与一般非HIV患者不同，故我们将收治的15例患者的围手术期护理要点总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年10月-2015年5月首都医科大学附属北京地坛医院神经外科收治15例HIV并发新型隐球菌性脑膜导致高颅压患者，年龄18～48岁，平均年龄27.5岁，其中，男13例，女2例，病程3 d～3个月，平均病程29 d。15例患者均表现为高颅压症状，其中表现为头痛15例，头晕8例，恶心呕吐8例，复视2例，听力下降3例，视力下降8例，间歇性中、低热8例，精神症状1例。感染科给予甘露醇250 mL Q 6 h治疗病情仍逐渐进展10例，大剂量脱水治疗相对稳定5例。采静脉采血证实HIV抗体阳性，并经确认试验证实，符合1993年美国CDC修订的艾滋病诊断标准[3]。腰椎穿刺取脑脊液检验明确新型隐球菌性脑膜炎诊断，其中墨汁染色涂片镜检阳性10例，脑脊液新型隐球菌培养阳性5例，脑脊液隐球菌抗原检测阳性13例，同时腰椎穿刺测得压力均超过330 mm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)压腹、压颈试验明确蛛网膜下腔通畅，并留取脑脊液做常规、生化检验，静脉血CD4细胞数(27～196)×106/L。

1.2 手术方法 腰椎穿刺针选择25号穿刺套管针，针尖以及内芯斜面成约30°的锐角。应用可体外调压型脑脊液分流管(Medtronic USA)，分流泵调节范围0.5、1.0、1.5、2.0、2.5。患者采用全麻插管，右侧卧位，以L4～5或L3～4间隙为穿刺点，在穿刺点用尖刀戳一0.5 cm的皮肤切口，针头斜面朝上进针5～6 cm，退出针芯后见脑脊液流出，沿穿刺针套将分流管置入腰大池内4～6 cm，分流管内脑脊液流出顺畅后拔出穿刺针，在穿刺点水平线上的腋中线处做2 cm皮肤切口，用皮下通条将腰穿分流管导入此切口内。左下腹部髂棘与肚脐连线中外1/3处为腹部穿刺点，皮肤0.5 cm切口，将穿刺针刺入后，沿穿刺套管针置入引流管，皮下通条将腹侧分流管导入左髂棘处切口处，连接分流泵，缝合皮肤切口[4-6]。术后继续行两性霉素治疗[7]。两性霉素B在组织中的分布浓度排序，脑脊液较低，但在腹腔、血液中的药物浓度要高于颅内药物浓度，故术后给予两性霉素B预防感染向腹腔内播散同时脑脊液分流促进脑脊液循环代谢，有助于病情缓解并减少药物不良反应[8]。

1.3 结果 15例患者术后头痛症状均有不同程度的减轻，其中5例患者头痛症状完全消失，完全缓解率33.4%；8例视力下降患者有4例视力有不同程度恢复，症状改善率50%。13例脑膜刺激征消失，改善率86.7%；未见腹腔感染患者；1例患者因术后并发全身感染而拔出分流管，1例因围手术期多脏器功能衰竭死亡，死亡率6.7%。无因手术原因死亡病例，医源性职业暴露感染率0%。

2 护理

2.1 术前检查 术前常规行头颅CT/MRI，术前应行腰穿检查判断腰大池穿刺、置管的难易程度，并判断颅内和椎管内蛛网膜下隙是否通畅；部分患者术前行腰大池外引流术，留取脑脊液行常规和生化检查，待脑脊液化验指标达标后再行腰大池腹腔分流，送脑脊液标本需带双层手套，同时在送检标本上贴HIV感染标签。

2.2 术前护理

2.2.1 备皮 术前24 h进行清洁皮肤准备，备皮前护理人员必须先检查自身是否存在皮肤破损，如有破损，原则上不进行备皮操作，更换其他护理人员，或严密保护破损部位，同时带双层手套。由于HIV患者免疫功能低下，尽可能使用一次性备皮刀，备皮过程中，动作轻柔，切忌刮破皮肤而引起感染，备皮结束后，局部清水冲洗干净，备皮刀放入锐器盒内，其余物料需放入双层黄色医用垃圾袋。护理人员脱去手套后，需严格按照7步洗手法洗手。

2.2.2 术前药物辅助治疗15例HIV患者发现HIV抗体阳性后一直行药物治疗，脑脊液培养或墨汁染色确诊后，给予两性霉素B及氟康唑联合治疗。给药期间观察有无肝肾功能损害，两性霉素B的副作用，并给予及时对症处理。对于高颅压患者，术前给予甘露醇脱水治疗。

2.3 术后护理

2.3.1 术后一般观察 术后清醒回病房后去枕平卧6 h，禁食水6 h，观察生命体征变化，尤其是体温变化，给予心电血压血氧监护，次日排气后方能进食流食。

2.3.2 病情变化观察 头痛、颈部抵抗感较术前有无缓解；有无腹痛，腹胀，发热等提示腹部感染的征象；头痛、头晕常提示分流不足及分流过度，需及时通知医生处理，调整分流泵。分流不足指原有头痛，呕吐等高颅压症状不能缓解，可调低分流泵的压力阈值；而分流过度患者常出现反复头昏、头痛，可以暂时将床头抬高缓解，但仍需及时通知医生给予调整分流泵。

2.3.3 术后抗病毒及抗生素药物护理 术后继续给予HIV抗病毒，两性霉素B联合3代头孢预防和治疗细菌感染，准确记录出入量，密切关注血常规、生化、肝功、电解质等变化，并给予抑酸，增加抵抗力的治疗。

2.3.4 监护病房管理 术后早期患者需在单人监护病房内进一步康复，备专用独立卫生间，地面及台面用2 500 mL/L有效氯溶液每天擦拭2次。床头柜等病房物体表面用含氯消毒液擦拭每天1次。紫外线行室内空气消毒每天2次。备专用多导心电监护设备，使用一次性电极片。血压计、听诊器均独立专用，并且使用后放入熏蒸柜熏蒸消毒处理。患者离开监护病房后，彻底清理室内废弃物，放入医用双层黄色垃圾袋，焚烧处理，撤下床单、被套、枕套等，用500 mg/L有效氯溶液浸泡后送医院洗衣房。室内开窗通风24 h。

2.3.5 伤口换药护理 换药前核查自身是否有皮肤破损，带双层手套，常规0.5%碘伏或75%酒精换药，尽可能使用一次性换药包，换药后对使用过的敷料需放入双层黄色医用垃圾袋内，按医用垃圾处理，利器需放入利器盒内。换药后，需按7步洗手法清洗双手。

2.3.6 分流管护理 每日检查分流泵部位皮肤情况，观察按压是否能自动弹起，每次按压50～100下，2次/d，防止管路堵塞。

2.3.7 术后脑脊液标本的采集与送检 脑脊液标本通过穿刺分流泵采集，按相应操作规范由医生执行，需要化验的脑脊液标本需放入密封无菌标本管内，标本管外不可有污物沾染，做特殊标记，专人带双层手套送检，检测后剩余的标本有检验科按照HIV感染标本进行处理。

3 讨论

隐球菌脑膜炎是艾滋病晚期患者的常见的并发症之一，常见于CD4<100个/μL的艾滋病患者，隐球菌脑膜炎在已经确诊的2～4周病死率高，与颅内高压有关，有的患者由于颅内高压没有得到有效治疗而出现神经系统并发症。因此，降低早期患者的颅内压显得比抗真菌治疗更为重要。美国感染病学会制定的《隐球菌病处理临床实践指南》建议，如果脑脊液压力持续≥250 mm H2O，症状不缓解，需每天进行腰椎穿刺，反复腰穿常常不易被患者接受，每次操作均增加患者局部穿刺部位和中枢神经系统感染风险，同时多次操作也进一步增加了医护人员职业暴露风险。有文献[9]报道，约有24.3%的患者尽管给予多次腰椎穿刺及药物脱水治疗，仍无法有效控制颅内压，在此中情况下，指南也建议可以行脑室腹腔分流从而有效快速的降低颅内压。鉴此，我院神经外科对于艾滋病合并新型隐球菌性脑膜炎所致非脑积水性高颅压患者，在给予正规抗病毒、抗真菌药物的同时，根据患者症状及颅内压情况，结合腰大池腹腔分流术来控制患者高颅压，从而减少因恶性高颅压所致严重并发症，为抗感染治疗赢得时间，降低致残率。艾滋病合并新型隐球菌性脑膜炎所致非脑积水性高颅压患者，行腰大池腹腔分流术不同于非HIV患者，在护理方面有诸多不同之处，通过总结，制定相应护理策略及流程，从而有效降低职业暴露风险[10]。

本组患者HIV病毒负荷重、病情复杂、免疫功能低下，为了减少感染的发生，在护理中应特别注意密切观察患者病情、严格无菌操作、加强与患者的沟通及依从性教育等。手术前医护人员应当向患者耐心讲解手术方式、手术的安全性及无痛性等,安抚患者的紧张情绪，并向患者介绍手术治疗的有效性,增加患者信心；手术后患者会出现很多不适，例如切口疼痛、恶心等，患者还会担心手术成功与否，各个管路是否会出现意外等等，护士要考虑到所有可能发生的情况，适时疏导患者情绪，并为其讲解相关注意事项，指导患者配合治疗及护理，使患者能够积极参与到疾病的康复过程[11-12]。

HIV患者具有一定的传染性，由于其不可治愈对医护人员心理造成极大压力[13]，对于HIV感染合并隐球菌感染伴高颅压的患者，腰大池-腹腔分流术治疗安全有效，通过合理的防护策略可以明显降低职业暴露风险，有效缓解医患双方的压力。术前及术后对此类特殊高危患者，医护要进行多项密切配合的医疗操作，需要接触患者血液、脑脊液等体液等机会增多，职业暴露风险高。在本组护理工作中，无职业暴露及交叉感染发生。因此，加强消毒隔离管理、强化医务人员职业防护意识、做好围术期护理的流程管理是杜绝职业暴露发生的决定因素[14]。同时，对保障手术效果、避免并发症的发生以及防止职业暴露也具有至关重要的意义。

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王芳(1982-)，女，本科，主管护师，从事临床护理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.025

2016-06-07)