危重患者镇静评估护理的研究进展

罗尚荣 张静萍

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004)

·综 述·

危重患者镇静评估护理的研究进展

罗尚荣1张静萍2

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004)

镇静评估； 护理研究； 危重患者

Sedation assessment; Nursing research; Critically ill patients

重症患者入住ICU后，由于病房的特殊性，自身疾病的困扰，各种治疗及护理因素的影响，往往会表现出烦躁不安、不配合治疗及护理操作，进而影响患者的临床治疗及转归。所以，适当的、个体化的镇静治疗策略必不可少，这也已成为ICU常规治疗的一部分，备受医护人员的关注。适度的镇静是减少患者不良经历的有效措施[1-2]。能有效、迅速地减轻ICU患者的不适，减少身体的应激反应，也能减少机械通气患者的人机对抗，降低呼吸相关性肺损伤等并发症的发生[3]，同时合理地镇静使患者安静配合，减少不必要的约束，减少患者躁动而导致的意外拔管，利于各项治疗及护理操作的顺利实施[4]，这也改善了患者的睡眠质量。然而目前，ICU患者镇静治疗并未得到有效、彻底地贯彻，治疗现状不容乐观。入住ICU接受系统镇静治疗的患者比例不到15%，远远低于认同其重要的比例[5]。所以，在临床工作中应合理选择镇静评估工具，正确规范使用镇静药物，让患者得到最佳的镇静效果显得尤为重要。

1 ICU患者不舒适的常见原因

1.1 环境因素 ICU特殊的封闭式治疗环境、病房日夜灯光照明、床旁的各种监护仪器、医护工作人员的治疗操作及抢救患者等发出的声音。异常的声响导致患者睡眠形态紊乱，睡眠被剥夺，睡眠质量下降。多种因素造成患者应激反应的发生或加重，甚至导致严重的精神症状。

1.2 自身因素 疾病导致的疼痛感、被迫采取治疗体位、生活自理能力下降、生活习惯改变、角色转变、对家人的思念、担心疾病的转归等造成患者的疼痛及不适，从而产生焦虑、烦躁、谵妄、绝望等负面情绪，这些生理及心理的不良经历可能会加重或者诱发应激反应。

1.3 治疗和护理因素 由于疾病的严重性，各种治疗和护理操作如气管插管、机械通气、导管穿刺、各种引流管的留置、吸痰、导尿、翻身、身体没有衣物的遮盖、身体约束等均会造成患者生理心理的改变。Barr等[6]对288例ICU患者机械通气治疗后1个月至3年的治疗后恢复情况进行了随访，结果显示52%的患者在治疗结束后2年内仍能够清楚记忆当时的治疗情况。国内一项多中心调查[7]显示，在曾接受机械通气的ICU清醒患者中有96.9%出现过不适经历，而这些不良经历会导致患者的心率增快，氧耗量增加等应激反应发生。

2 常用的镇静药物

2.1 苯二氮卓类药物 苯二氮卓类药物是较理想的镇静、催眠药物，能产生抗焦虑和顺行性遗忘作用，与阿片类镇痛药物合用可产生协同作用，引起中枢神经系统不同部位的抑制，随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。目前此类药物仍然是ICU常用镇静药物。包括地西泮(Diazepam)、咪达唑仑(Midazolam)和劳拉西泮(Lorazepam)。

2.2 非苯二氮卓类药物 2013年美国重症医学会(Society of critical critical care medicine,SCCM)制定并颁发了《成人ICU患者疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南》推荐临床使用非苯二氮卓类药物进行重症患者的镇静治疗[8]。常用的非苯二氮卓类药物有丙泊酚(Propofol)、右美托咪定(Dexmedetomidine)等。丙泊酚起效快、半衰期短、诱导平稳，是ICU较常用的镇静药物。大剂量应用丙泊酚时对呼吸及心血管抑制作用明显。短期使用无明显蓄积作用，长期使用可致周围组织饱和，延长作用时间，需监测甘油三酯水平，并考虑其在营养支持中提供的能量[9]。丙泊酚输注综合征(Propofol infusion syndrome,PRIS)，出现高钾血症、难治性心律失常等也引起了临床医师的关注[10]。右美托咪定是高选择性α2受体激动剂，作用于中枢神经系统蓝斑部位，抑制去甲肾上腺素分泌从而发挥镇静和镇痛作用。它可以产生一种类似生理睡眠的镇静状态[11]。因其没有明显心血管抑制及停药后反跳，半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。右美托咪定使用过程中也可能导致低血压和严重心动过缓[12]。此外，给药速度、患者的容量负荷和心脏功能等因素也同样影响右美托咪定不良反应的发生[13]。使用右美托咪定进行镇静，能减少患者谵妄的发生。但由于右美托咪定药物价格较贵，使得其临床应用受到了一定的限制。

3 常用的镇静评估工具及护理研究进展

3.1 主观性评分

3.1.1 Ramsay评分(RSS) 是临床使用最广泛、历史最悠久的镇静评估方法。该评分操作简单，可行性强，共分为6个等级，分值从1分到6分，分别反映出3个层次的清醒状态和3个层次的睡眠状态，分值越高表示镇静越深，评分值在3分、4分是最理想的镇静状态。Ramsay评分对于过度镇静缺乏特异性判断指标和对躁动不能进行有效地评估。

3.1.2 Riker镇静-焦虑评分(SAS) 该评分适应于机械通气患者的镇静评估，此评分分级细致，操作简单，能全面、客观地根据患者7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分，分值从不能唤醒(1分)到危险躁动(7分)，分值越高说明患者躁动越明显。SAS是2013年美国镇痛镇静指南中推荐使用的镇静评估方法之一[8]。医护人员需注意对于有听力障碍、神经损伤或者使用麻醉药物的患者不宜选用此表进行镇静评估[14]。

3.1.3 Richmond躁动镇静评分(RASS) 操作简便，目前已经广泛应用于各医院ICU，也是2013年美国镇痛镇静指南中推荐使用的镇静评估方法之一[9]。RASS评分法共有10个等级，分值从-5至+4，分3个阶段循序渐近地进行镇静深度评估。评分数字正值越大，镇静越不足；反之说明镇静越深。此法细化了镇静水平，并将语言刺激和身体刺激区分开来，能在复杂情况下防止评估偏差的产生[15]，能准确评估出患者的镇静状态。临床使用过程中应注意若患者存在视听觉的障碍将会影响评估结果的准确性。使用RASS评分评估患者的躁动情况从而调整咪达唑仑药物的使用，能达到较理想的镇静状态[16]。

3.1.4 护士镇静交流评分工具(NICS) 是美国学者Mirski等[17]于2010年通过改良RASS研发出来的，通过对比NICS与RASS、Ramsay、SAS、MAAS几种镇静评分法，得出NICS信效度高，发现NICS对于混合人口规模的重症监护病房患者是有效和可靠的镇静评估方法，更易于沟通、更合理及更有效地管理重症患者的镇静水平，也更受护士的欢迎。此评估方法共分为7级，分值从-3分至+3分，是一种评分值呈对称分布的镇静评分法，每一级都有具体的文字描述，易于区分患者镇静与躁动状态。2013年刘静[18]的研究表明NICS评分法与Ramsay、SAS、RASS评分法相比，其相关性较高，信效度高，评估过程耗时短，操作简单方便，能有效地连续评估患者的镇静状态，受到临床护士的欢迎。目前临床采用NICS进行重症患者镇静评估的研究报道较少，可能与临床医护人员对此评分法不熟悉，不愿采用有关。

3.2 客观性评分

3.2.1 脑电双频指数(BIS) 最早用于监测患者麻醉镇静和深度。随着医学的发展，BIS逐渐走进重症监护室，成为临床最常用的一种镇静客观评估工具。BIS将脑电图的信号转化成具体数值，分值在0～100分波动，能实时连续性地直观反映出患者的大脑意识水平及其变化情况，BIS分值越大，表示患者越趋于清醒状态。由于BIS操作简单方便，评分具有时效性，减少了评估时间，大大缓解了医护人员的工作强度，这也使得BIS在临床得以广泛使用，创造了一定的经济效益和社会效益。通过联合应用BIS评估患者的镇静状态，能减少镇静药物的用量，避免过度镇静的发生，BIS是一种安全、有效的镇静监控手段[19]。许多研究证实其与主观评估工具有很好的相关性，但BIS分值易受许多因素干扰，使用过程中应辩证评断。

3.3 近年来国内外均有研究探索了由护士主导的镇静模式对患者临床结局的影响。护士主导的评估和调整药物剂量占了合适的镇静镇痛水平的90%以上[20]。通过加强培训，护士主导的目标性镇静镇痛治疗可以改善镇静镇痛的效果，提高了患者的安全，同时也提高了规范执行操作流程的自觉性[21]。医生设定镇静目标，护士根据程序性镇静流程管理镇静剂的使用，能够降低镇静药物的使用剂量和呼吸机相关性肺炎发生率[22]。陶然等[23]制定的标准化镇静护理给药方案与现有给药方案相比，可使患者镇静深度适宜，能够缩短患者的ICU入住时间，并能改善镇静治疗的过程指标及结局指标。护士主导安全镇静管理方案在国内已开展一段时间，在临床实施过程中需明确方案的角色分工与影响因素，提高ICU护士决策能力，才能为患者提供更好的镇静护理质量。

4 小结

随着医院规模不断扩大，各专科重症监护室应运而生，科室管理者及临床医护人员如何在众多镇静评估工具及镇静药物中选择适合患者的评估工具及药物，需要结合各专科患者自身特点，综合评估各种评估工具和药物的特点及适用范围，努力为患者提供个体化、合适的镇静治疗。由于我国镇静治疗起步稍晚，往往需借鉴国外的镇静相关经验，本土化的镇静评估工具有待进一步研发。管理者应加强对临床医护人员的镇静相关知识的培训及继续教育，不断更新镇静知识体系，以期在临床工作中更加有效的开展个体化镇静。ICU患者的镇静治疗任重道远，在今后重症护理的发展中，ICU护士将发挥着越来越重要的作用，将成为镇静护理的观察者、研究者和管理者。

[1] Patel S B，Kress J P.Sedation and analgesia in the mechanically ventilated patient[J].Am J Respir Crit Care Med，2012，185(5)：486-497.

[2] Arora R S,Kulkarni K P,Alston R D.A survey of procedural sedation and analgesia practices in pediatric oncology centers in India[J].Indian J Pediatr，2012，79(12)：1610-1616.

[3] Izurita R，Rabatin J T.Sedation during mechanical ventilation:A systematic review[J].Crit Care Med,2002，30:2644-2648.

[4] 苗琪琪,何先弟.ICU患者镇静护理研究进展[J].护理研究,2014，28(5):1798-1800.

[5] Ma P，Liu J，Xi X，et al.Practice of sedation and the perception of discomfort during mechanical ventilation in Chinese intensive care unit[J].J Crit Care,2010,25:451-457.

[6] Barr J，Egan T D，Sandoval N F，et al.Propofol dosing regimens for ICU sedation based upon an integrated pharmacokinetic-pharmacodynamic model [J].Anesthe-siology,2001,95(2):324-333.

[7] 马朋林,李秦,刘京涛,等.镇静镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查[J].解放军医学杂志,2008,33(8):957-959.

[8] Barr J，Fraser G L，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit [J].Crit Care Med，2013，41(1)：263-306.

[9] 于湘友,王毅.几种ICU镇静药物的应用比较[J].临床外科杂志,2014,22(6):392-393.

[10] Kam P C，Cardone D.Propofol infusion syndrome [J].Anaesthesia,2007,62(7):690-701.

[11] Nath S S，Singh S，Pawar S T.Dexmedetomidine over dosage：An unusual presentation[J].Indian J Anaesth，2013，57(3):289-291.

[12] Afonso J，Reis F.Dexmedetomidine：current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62(1):118-133.

[13] Choneim M M，Block R I，Haffarnan M，et al.Awareness during anesthesia：risk factors，causes and sequelae：A review of reported cases in the literature[J].Anesth Analg，2009，108(2):527-535.

[14] Ryder-Lewis M C，Nelson K M .Reliability of the sedation-agitation acale between nurses and doctors [J] .Intensive Crit Care Nurs,2008,24(4):211-217.

[15] 郭孙升,乔田田.重症患者镇静治疗护理相关评估工具的研究进展[J].护理学杂志,2016,31(13):98-101.

[16] 朱玉娟.ICU躁动患者持续镇静的评估与护理[J].当代护士，2015,7:85-86.

[17] Marek A，Shannon N，John J.Validity and reliability of an intuitive conscious sedation scoring tool：The nursing instrument for the communication of sedation [J].Crit Care Med，2010，38 (8)：1674-1684.

[18] 刘静.护士镇静交流评分工具(NICS)在ICU应用的效果评价[D].天津:天津医科大学,2013.

[19] 贾佳,李国福,威彬.脑电波双频指数监控下镇静在ICU中的应用[J].中国医科大学学报,2012,41(9):844-846.

[20] Walker N，Gillen P.Investigating nurses’ perceptions of their role in managing sedation in intensive care：An exploratory study[J].Intensive Crit Care Nurs,2006，22(6)：338-345.

[21] 高春华，尹慧芳，孙丹萍.ICU护士主导的目标性镇静镇痛安全管理方案[J].中国实用护理杂志，2014，30(1)：65-66.

[22] 葛向煜,胡雁,徐建鸣,等.护士主导程序性镇静对镇静效果及机械通气结局影响的系统评价[J].中国循证医学杂志，2015，15 (4)：445-451.

[23] 陶然,陈利群,吴俊梅,等.标准化镇静护理给药方案的制定及在ICU患者镇静治疗中的应用[J].护理学杂志,2013,28(9):1-4.

罗尚荣(1987-)，女，在读硕士，护师，从事急危重症护理工作

张静萍，E-mail：1093388793@qq.com

R473

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.008

2016-12-17)