右胸单一切口手术治疗胸段食管癌32例体会

赵冰超

河南嵩县人民医院胸外科 嵩县 471400

右胸单一切口手术治疗胸段食管癌32例体会

赵冰超

河南嵩县人民医院胸外科 嵩县 471400

目的 探讨右胸单一切口手术治疗胸段食管癌的方法和效果。方法 2012-01—2017-01间，嵩县人民医院采用右胸单一切口手术治疗食管癌32例，回顾性分析患者的临床资料。结果 本组均顺利完成手术，手术时间160～220 min,平均180 min。清扫淋巴结12～20枚，平均16枚。阳性23枚，其中隆突下19枚，胃左血管旁2枚。食管切缘均无癌残留。术后发生右下肺不张1例,经对症处理后痊愈。未发生吻合口瘘等其他并发症，均安全出院。结论 右胸单一切口手术治疗食管癌，具有创伤较小、并发症较少、手术后恢复较快、术后生活质量较高等优点，但需严格掌握手术适应证。

右胸单一切口；胸段食管癌；管状胃

2012-01—2017-01间，我科经右胸单一切口实施胸段食管癌手术32例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例患者，男18例，女14例；年龄36～69岁，平均64岁。术前均经胃镜、CT及病理学检查确诊。鳞癌29例，腺鳞癌2例，小细胞癌1例。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，左侧卧位，常规消毒、铺巾。前外侧6肋间切口进胸，结扎、切断奇静脉弓。切除右侧食管区域纵隔胸膜,游离食管，清扫食管旁隆突下淋巴脂肪组织。切开右侧膈肌角部分肌肉，扩大膈肌裂孔使单手自膈肌裂孔伸入腹腔。轻轻将下段食管提起，在膈肌裂孔内沿贲门周围剪开腹膜，结扎并切断贲门周围血管。继续将食管向上牵拉，清扫胃左血管淋巴脂肪组织,双重结扎、切断胃左血管。自肝缘切断胃小网膜，沿胃大弯结扎切断胃短血管、胃网膜左血管及大网膜，注意保护胃网膜右血管及其血管弓。将胃近端提入胸腔。距胃大弯5 cm左右作一起始于胃角、平行于胃大弯的曲线[1]，以80 mm直线切割吻合器自胃近端沿此平行曲线切割闭合胃壁，同时切除贲门及胃小弯侧胃壁，1号丝线间断浆肌层缝合包埋，制成直径5～6 cm的管状胃[2]。在近胸膜顶部水平切除食管，用26 mm圆形吻合器完成管状胃和食管的吻合。放置胃肠减压管及鼻肠管,置闭式引流管，吸痰、胀肺、关胸，术毕。

2 结果

本组均顺利完成手术，手术时间160～220 min,平均180 min。清扫淋巴结12～20枚，平均16枚。阳性23枚，其中隆突下19枚，胃左血管旁2枚。食管切缘均无癌残留。术后发生右下肺不张1例,经对症处理后痊愈。未发生吻合口瘘等其他并发症，均安全出院。

3 讨论

右胸单一切口手术治疗胸段食管癌是由颈、右胸、腹部三切口改良而来。无腹部切口，减少了腹部手术常见的并发症。无颈部切口,减少了创伤,又有美容效果。胸膜顶部高位吻合，术中冰冻病理检查，保障肿瘤切除干净。食管切除后，胃是重建上消化道最理想的替代器官。管状胃代食管近年被广泛采用，但管状胃近端坏死，胃切缘瘘造成严重纵隔感染、败血症的情况逐渐引起临床重视[3]。我们切除了近端血供较弱的部分胃底,吻合口位于胃网膜右血管止点附近,保证胃残端及吻合口血供。吻合口的钛钉及浆肌层固定用的可吸收缝线，组织反应轻，易于组织愈合，减少了吻合口瘘发生概率。胃切缘加固缝合，可预防发生胃瘘。右开胸食管暴露充分，易于淋巴清扫、结扎奇静脉、分离胸主动脉后之粘连，特别适合于弓后奇静脉水平的肿瘤。术前CT检查明确食管和周围解剖关系，提高了切除率。由于手术需经膈肌裂孔处理胃周血管，要求手术者具有熟练的左侧开胸手术基础,熟练掌握胃的解剖。此外，如果既往曾做过腹腔手术，胃周围存在严重粘连，或肥胖患者腹腔大量脂肪堆积，都不宜采用该手术方法。

术后胸腔管状胃的膨胀受到一定限制,减少了对呼吸功能的影响。管状胃直径接近食管，食物蠕动较快，故滞留时间较短，不会引发胃潴留。手术后3周患者食量不断增加,可满足生理需要。同时膈肌角处适当切开，疏通了胸胃的流出通道，术后无严重排空障碍及反流。

食管癌的浸润程度和淋巴结转移情况是影响食管癌患者预后的主要因素。UICC推出的第七版肿瘤TNM分期及诊治规范建议，至少清扫12枚区域淋巴结，但并没有对淋巴结清扫的术式进行明确规定。术后病理做出淋巴结阴性的判断必须基于切除一定数目的淋巴结才可靠。UICC之所以要求清扫12枚区域淋巴结以上，主要是基于Dutkowski等所做的大宗病例的详细研究结果，发现对于食管癌淋巴结转移的诊断敏感度随着清扫淋巴结数目的增加而增加，至12枚时敏感度已达到90%以上。之后继续增加淋巴结切除数目对敏感度的提升有限，但并发症的增加将可能更为明显。因此，尽可能彻底清扫食管的区域淋巴结，但必须兼顾控制由此而来的吻合口瘘、喉返神经损伤及呼吸道并发症等[4]，而且食管癌淋巴清扫中的区域淋巴结以病变部位不同而有所侧重。本组病例为胸腹二野清扫，腹壁无切口，操作局限。如探查发现胃左血管旁或腹腔淋巴结不易清扫，为减少肿瘤残留，应当果断中转开腹清扫，不要限制于一个切口。

[1] 卞世军,郭俊,陈明会.管状胃成形重建食管在胸段食管癌切除术中的应用价值分析[J].中国现代医生,2015,53(23):38-40.

[2] 卢温民，郭占领，李书清，等.改良管状胃和管状胃代食管对食管胸中下段癌患者手术治疗效果的比较研究[J].中国胸心血管外科临床杂志，2015，22(9)：855-857.

[3] 杨光煜，何苡，胡为才，等.53例食管癌贲门癌术后吻合口瘘及相关并发症的处理[J].中华胸心血管外科杂志，2014,30(1)：11-13.

[4] 周钢，邢宇彤，乔峰，等.管状胃替代食管对食管癌术后胃动力学的影响[J].局解手术学杂志，2013，22(1)：50-52．

(收稿 2017-05-02)

R735.1

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1077-8991(2017)05-0049-02