双叶式腹壁下动脉穿支皮瓣移植修复全手套状撕脱伤

王新浩

河南南阳市南石医院 南阳 473000

双叶式腹壁下动脉穿支皮瓣移植修复全手套状撕脱伤

王新浩

河南南阳市南石医院 南阳 473000

目的 分析和评估双叶式腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)移植修复全手套状撕脱伤的临床效果。方法 选择2014-05—2015-12间南阳市南石医院收治的8例全手套状撕脱伤患者。将腹壁下动脉、肋间后动脉和腹壁上动脉间的血管吻合解剖学作为研究基础，进行双叶式DIEP的移植和修复治疗。主叶给予掌背创面与2～5指创面修复，副叶给予拇指创面的单独修复。结果 皮瓣主叶的最大切取面积34 cm×13 cm，皮瓣副叶的最大切取面积11 cm×6 cm。术后皮瓣均成活，其中皮瓣远端表皮部分坏死1例，经换药后愈合。随访12个月，患手的功能恢复良好，皮瓣外观满意。拇指对关节活动度、掌功能恢复较佳。优4例(50.00%)，良3例(37.50%)，中1例(12.50%)。供区创面的外观较佳，一期闭合。结论 双叶式DIEP的可切取面积较大，血供具有高可靠性，且供区的创伤性较小，可作为全手套状撕脱伤的常规修复术。

双叶式；腹壁下动脉；穿支皮瓣；全手套状撕脱伤

全手套状撕脱伤是手外科常见创伤类型，多因复杂暴力或高能量暴力所致[1]。常伴有肌腱、关节及骨外露，皮肤广泛缺损，神经或重要血管损伤等，治疗难度较大，不易取得满意的手部功能恢复结果。2014-05—2015-12间，我们对收治的8例全手套状撕脱伤患者采用双叶式腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)移植修复术，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例患者，男6例、女2例；年龄19～50岁，平均34.21岁。右手撕脱伤5例，左手撕脱伤3例。重物击伤3例，机器挤压伤5例。受伤至手术时间2～9 h，平均3.54 h。均无其他并发症或复合伤。按照全手套状撕脱伤分型标准，Ⅱ型1例，Ⅴ型7例。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣设计要点 皮瓣皮支的穿出点设定为术前多普勒超声检查中的血流声最大部位，约为脐旁的1.5 cm处。双叶皮瓣设计部位在患侧胸部和对侧腹部。一皮瓣轴线是肩胛骨和脐部下角的连线处，根据第2～5指周围的创面大小设计皮瓣面积。另一个皮瓣轴线在剑突下和脐部的连线处，具体为通过脐部位置的身体中轴线。该轴线应作为拇指骨架皮肤修复面积的设计基础，两个轴线的夹角应是45 °。腹沟韧带外侧的3/5处、内侧的2/5处交点与脐连线位置需作为腹部下动脉体表投影。将该轴线作为皮瓣蒂部皮肤修复面积的设计基础。3条轴线需要交会在脐旁的轴心血管部位，可确保皮瓣设计的实际切取面积稍微大于手部的创面大小。

1.2.2 手术步骤 臂丛神经阻滞+腰硬联合麻醉。对受区的软组织进行清创处理，将近端皮下静脉与指动脉结扎。若患者的第2～5指末节指骨较为完整，则应保留1节半指体，将桡神经浅支、指神经、桡动脉或静脉分离并显露出来，以便备用。供区根据设计切口线按照皮瓣远端-近端方向，由腹外斜肌腱膜的表面掀开皮瓣，再进行解剖。若皮瓣的切取面积偏大，蒂应选为1～2支穿支血管，并将与其相关的肋间神经感觉支进行游离。确保穿支血管可用后，应对其进行保护处理，并在其外侧1 cm位置将腹直肌的前鞘切开，进一步显露腹壁下动脉主干。将分离期间所遇血管分支进行结扎和切断，待血管蒂游离完毕后，切开皮瓣其他部分。在浅筋膜深层部位游离并掀开皮瓣，直到穿支血管处。将穿支血管附近的腹直肌及前鞘做环形切开，沿穿支血管做逆向解剖和分离，直到腹壁下动脉主干发出位置。确保皮瓣血运正常，然后按照血管蒂需要长度在腹壁下动脉起点位置进行固定、结扎和切断。皮下游离创周皮肤，然后拉拢和缝合。在受区创面处安放已切取好的双叶皮瓣，将面积较小的一叶皮瓣覆盖包绕于拇指，而另一叶皮瓣则需要覆盖包绕在手掌、第2～5指的残端和手背创面处。显微镜下行动脉吻合和神经吻合。

1.2.3 术后处理 术后卧床休息7 d，禁烟，行抗痉挛、抗凝和抗炎等常规治疗。室内温度应为26 ℃左右，使用烤灯持续照射皮瓣区，并观察皮瓣区的血运情况。

2 结果

本组皮瓣主叶的最大切取面积是34 cm×13 cm，皮瓣副叶的最大切取面积是11 cm×6 cm。术后患者的皮瓣均成活，其中，皮瓣远端表皮部分坏死1例，经换药治疗后愈合。随访12个月，患手的功能恢复良好，皮瓣外观满意。患手的保护性感觉基本恢复，两点辨别觉部分恢复。在患手的总主动活动度上，拇指对关节活动度、掌功能恢复较佳，并无虎口瘢痕、挛缩等现象出现。但是第2～5指的关节自主活动度稍差于健侧。根据中华医学会分支手外学会关于上肢部分功能的标准判定，优4例(50.00%)，良3例(37.50%)，中1例(12.50%)。供区创面的外观较佳，一期闭合。

3 讨论

3.1 手术注意事项 (1)术前应采用多普勒超声仪进行探测，以确定穿支点，必要时应通过血流成像技术选择最佳的皮瓣血管穿支点[2]。观察腹壁下动脉周边的其他穿支情况，即穿支的走行、管径和层次等。在综合比较穿支后，再对术中血管穿支分离与解剖的难度、切取多根穿支的概率进行整体评估，以确保皮瓣可以取得最佳血供[3]。(2)若条件允许，应在术前采用腹壁皮肤手法预扩张和按摩双叶皮瓣的2个轴线，以此增强腹壁皮肤特有的延展性，并增加切取面积。(3)应尽量多保留双叶皮瓣夹角部位的皮肤，有助于术中有效闭合供区创面。但夹角不可<30°，避免夹角皮肤坏死[4]。(4)尽量保留直径偏大的穿支血管，因为术中在掀起皮瓣时并未明确穿支血管，所以大直径穿支血管均可能被使用。待皮瓣彻底掀起并已明确穿支血管后，再将其他穿支血管切断。(5)该类损伤的皮瓣面积要求较大，所以应保留2支以上的大直径穿支血管，以确保皮瓣的血液供应充足[5]。但是，穿支血管的过多保留会直接导致手术难度增加，并会加重对腹直肌的损伤，所以应慎重保留并及时处理。(6)穿支的设计位置应是双叶皮瓣的中间部位，于穿支穿出点附近将腹直肌前鞘切开，并将穿支附近的肌纤维分离。需要纵向、钝性分离肌纤维，并逆向游离。同时应分离腹壁下动脉主干和穿支血管，以实现血管蒂的解剖[6]。

3.2 治疗优势 (1)该皮瓣的设计较为合理，能够获得最大的切取面积，并且血供充足。此外，可实现供区的一期闭合。对供区破坏性较小。(2)双叶式设计能够满足手部的功能需求。在手部功能组成中，拇指占据40%，其次为掌功能[7]。所以一期修复2～5指和拇指能够最大化保留拇指功能，并能使患者在术后早期即可恢复部分工作与生活能力。(3)不对腹部肌肉造成过大损伤。(4)术后皮瓣灵活性强，患者接受度好。

[1] 王谦,王剑利,李振，等.双叶式腹壁下动脉穿支皮瓣移植修复全手套状撕脱伤[J].中华显微外科杂志,2016,39(1):21-25.

[2] 穆广态,康志学,梁定顺，等.急诊多趾甲瓣联合足背皮瓣游离移植修复全手套状撕脱伤的长期随访[J].宁夏医学杂志,2013,35(8):723.

[3] 寿建国,徐晓汉,汪可新，等.游离足部组织联合股前外侧皮瓣治疗全手套状撕脱[J].实用骨科杂志,2014,20(3):270-273.

[4] 居发新,巨积辉,邹国平，等.全手皮肤套状撕脱伤的治疗进展[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2013,9(4):1690-1692.

[5] 郑华,唐林俊,卢波，等.腹部袋状皮瓣修复全手套状撕脱伤临床报告[C]//.中华医学会第10届全国显微外科学术会议论文集.2013:230.

[6] 梁运海,董明,刘东，等.足背皮瓣移植手部皮肤软组织缺损：成活率和成功分析[J].中国组织工程研究,2015,6(29):4657-4661.

[7] 王玲,任文青,戴杨，等.两种术中保温措施干预对游离皮瓣移植血液循环的影响[J].中国实用护理杂志,2016,32(20):1546-1548.

(收稿 2017-03-29)

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1077-8991(2017)05-0014-02