胆囊内嵌顿结石应用钬激光碎石保胆取石35例临床分析

秦靖宜 何磊 杨文魁 李建军 张俊杰

郑州人民医院普外三科 郑州 450003

胆囊内嵌顿结石应用钬激光碎石保胆取石35例临床分析

秦靖宜 何磊 杨文魁 李建军 张俊杰

郑州人民医院普外三科 郑州 450003

目的 探讨胆囊内嵌顿结石应用硬质胆囊镜、胆道镜联合钬激光碎石保胆取石的有效性及安全性。方法 选取35例胆囊内嵌顿结石患者，应用钬激光碎石行保胆取石术。回顾性分析患者的临床资料。结果 本组35例患者均成功碎石、取石及保胆。手术时间25～110 min。均放置腹腔引流管，其中3例放置胆囊造瘘管。术后未发生胆漏、胆道出血等并发症。随访1～3 a，腹部彩超或CT、MRI检查，除1例近期有絮状物沉积，1例远期出现泥沙样结石外，其余未见结石残留或复发。结论 对胆囊内嵌顿结石患者，应用硬质胆囊镜、胆道镜联合钬激光碎石保胆取石，可提高保胆取石的成功率，手术操作易掌握，而且安全性较高。但必须严格掌握手术适应证。

胆囊；结石嵌顿；保胆取石；钬激光碎石

胆囊内嵌顿结石可引起胆绞痛反复发作，严重者可引起胆囊坏疽、穿孔和胆源性胰腺炎而危及患者的生命安全。开腹或腹腔镜胆囊切除术曾是主要的手术方式。但随着对胆囊功能的重新认识及手术器械和技术的发展，尤其是钬激光碎石用于治疗胆道结石后[1]，部分胆囊内嵌顿结石也不再是保胆取石的禁区。2014-05—2016-01间，我们选取35例胆囊内嵌顿结石患者，应用硬质胆囊镜、胆道镜联合钬激光碎石实施保胆取石术，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例患者均经术前彩超及CT检查和术中探查确诊为胆囊内嵌顿结石并符合保胆取石的适应证。男16例，女19例；年龄14～65岁，平均37.52岁。均有不同程度的右上腹痛，22例为首次发作,13例有反复发作的胆绞痛史。32例体温≤38.5 ℃，3例体温≤39.0 ℃。Murphy征阳性29例。肝功能均为A级。6例白细胞计数>10×109/L。胆囊壁厚≤0.5 cm。结石嵌顿胆囊颈部26例，胆囊体部6例，葫芦型胆囊分隔缩窄处3例。胆固醇结石22例，混合性结石13例。合并有肥胖13例，脂肪肝10例，高血压7例。妊娠期至产后半年内发作者10例，2次妊娠以上者6例。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 瑞柯恩激光公司医用钬激光机。日本Olympus CHF-T20型纤维胆道镜、桥牌腹腔镜及硬质胆囊镜、取石网篮、取石钳等。

1.2.2 手术方法 术前晚口服磷酸钠盐清空肠道。气管插管全麻，常规消毒、铺巾。人工气腹双孔法进腹后，头端抬高15 °，身体右侧抬高15 °。经脐上缘10 mm Trocar置入腹腔镜，观察胆囊大小、形态、质地及与周围组织的关系。于胆囊底部投影处做1.5～2.5 cm切口，置入Trocar，抓钳将胆囊底提至腹外，与肝缘平行切开胆囊底1 cm，切口大小可依结石大小调整。切缘止血后置入胆道镜或胆囊镜，观察胆囊内嵌顿结石与胆囊黏膜间是否存在间隙。如存在间隙，则将钬激光头放置在靠近腔隙处的结石上；如无间隙，则将钬激光头置入结石中心。调整输出功率10 W，脉冲能量1.5 J/P，脉冲率10 P/s，功率1.0 J/10 Hz。光纤头超出胆道镜、胆囊镜1.5～2 mm。反复脉冲击碎结石后以取石网篮、取石钳将碎裂结石逐个取出，注意避免损伤胆囊黏膜。持续冲水、抽吸以保持视野清晰，观察受嵌压处胆囊黏膜无缺血坏死，胆囊管开口处有胆汁流出及胆囊腔未见结石残留后，撤出胆道镜或胆囊镜。用4-0可吸收线全层锁边缝合胆囊壁切口，将胆囊送还腹腔。切口处放置腹腔引流管，于术后3～5 d拔除。其中3例放置胆囊造瘘管，于术后2～3周拔除。出院后口服熊去氧胆酸胶囊。

2 结果

本组35例患者均成功碎石、取石及保胆。手术时间25～110 min。未发生胆漏、胆道出血等并发症。随访1～3 a，腹部彩超或CT、MRI检查，1例术后1个月胆囊内出现絮状物沉积，口服胆石利通及清肝利胆口服液2周后消失。1例2 a后出现泥沙样结石，给予胆石利通及熊去氧胆酸胶囊，1月后复查结石排空。其余患者未见结石残留或复发。

3 讨论

3.1 硬质胆囊镜、胆道镜下钬激光碎石可行性 胆囊内嵌顿结石强行取石时，极易损伤胆囊黏膜而转行LC。故在硬质胆囊镜或胆道镜下先行钬激光碎石。然后再以取石篮、取石钳取石，可最大限度保护胆囊及其功能。由于水对钬激光呈强吸收，钬激光波长恰好位于水的最强吸收区域，在与水接近的人体体液中能产生高能量的共振。碎石时首先光纤末端与结石表面接触，然后发射激光，结石表面的水被汽化，形成空泡，将能量传至结石，引起结石碎裂[2]。水吸收了大量的能量，从而减少了对周围组织的损伤，不直接接触时并不损伤胆囊黏膜。钬激光穿透度浅，其组织穿透度<0.5 mm，使用安全性高，即使不慎触及胆囊黏膜，短时间内穿透胆囊肌层可能性小，故是一种有效、安全、理想的碎石工具[3-4]。

3.2 钬激光保胆取石的优点 单纯用网篮取胆囊嵌顿结石时，网篮通过困难，即便网篮能从侧方或缝隙通过，但钢丝聚拢一侧，打开困难，或部分钢丝打开却无法有效固定、锁死和取出结石。钬激光碎石恰好解决了这一难题。我们将光纤通过硬质胆囊镜或胆道镜置入胆囊，将光纤头端抵于结石上，不接触胆囊黏膜，直视下碎石。结石碎裂后以取石网篮逐一套取。不但碎石、取石成功率高，而且未出现钬激光损伤胆囊而实施胆囊切除。术后亦未发生胆漏及胆道出血等并发症。

3.3 钬激光胆囊结石碎石要点 (1)钬激光头端与结石的接触面可为侧面或中心，切勿接触胆囊黏膜。(2)侧面碎石时在边缘表面产生裂隙，而后移动光纤将裂隙扩大。但该操作方式需要较高的操作精度，且易损伤胆囊黏膜。故一般将光纤头端置于结石中心，此时注意钬激光功率应<1.0J/(8～10)Hz。若>1.0J，损伤的可能性增大，且结石会裂解成较大碎块，需反复操作，不利于结石的粉碎及取出。(3)碎石过程中，应注意观察结石的性状、硬度及碎裂程度，根据术中情况对钬激光的输出功率进行调整。(4)碎石过程需持续向胆囊内冲水并抽吸，便于能量吸收，避免副损伤。抽吸出碎石屑颗粒，使视野能清晰。当视野模糊时应立即停止操作，防止误损伤黏膜。(5)为避免对硬质胆囊镜及胆道镜的损伤，激光光纤头端须超出胆道镜口至少1cm，在直视下看到光纤头端后方能碎石。

3.3 钬激光行胆囊结石碎石适应证 胆囊结石嵌顿时碎石、取石时机的选择很重要。目前我们主要应用于胆囊炎症急性期、亚急性期，尚未出现胆囊形态、大小、外观、组织层次及炎症程度较严重的患者。我们掌握的钬激光碎石适应证为：胆囊及胆囊管内嵌顿结石、铸型结石，未造成大面积黏膜坏死者；或黏膜出现坏死，但面积较小，并未深达肌层者。或巨大结石，结石直径> 2cm，网篮套住后不易自胆囊底切口取出者；或用其他方法结石取出困难者。其中对无大面积黏膜坏死或者黏膜出现坏死，但面积较小者行碎石取石后，可给予胆囊造瘘以确保胆囊黏膜的自我修复。下列情况应列为钬激光碎石禁忌及相对禁忌证：胆囊存在癌变；胆囊萎缩，胆囊腔消失；胆囊壁过厚，组织严重水肿或黏膜已坏死；胆囊管嵌顿结石，胆道镜及胆囊镜无法看到者；高龄，合并其他严重疾病难以耐受手术者，或者需最大程度缩短手术时间者。

[1] 张勇，李促进，谭国鹏，等．钬激光碎石治疗输尿管结石96例临床分析[J]．中国微创外科杂志，2010，10(4)：324-325.

[2] Sato C，Nakano T，Nakagawa A，et a1．Experimental application of pulsed laser—induced water jet for endoscopic submucosal dissection：Mechanical investigation and preliminary experiment in swine[J]．Dig Endosc，2013，25(3)：255-263．

[3] Mao Y，Qiu H，Liu Q，et a1．Endoscopic holmium：YAGlaser ablation of early gastrointestinal intramucosal cancer[J]．Lasers Med sci，2013，28(6)：1505-1509．

[4] Razvi HA，Denstedt JD，Chun SS，et al.Intracorporeal lithotripsy with the holmium：YAG laser[J].J Urol，1996,156:912-914.

(收稿 2017-01-12)

R657.42

B

1077-8991(2017)05-0015-02