微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床体会

姜志峰

河南鄢陵县中心医院神经外科 鄢陵 461200

微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床体会

姜志峰

河南鄢陵县中心医院神经外科 鄢陵 461200

目的 总结微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床体会。方法 对54例高血压脑出血患者实施微创血肿穿刺引流术，回顾性分析血肿清除时间、术后并发症发生率及治疗效果。结果 本组血肿清除的时间为(4.7±1.3)d，术后3例出现肺部感染，2例出现体温升高，1例出现消化道出血，并发症发生率为11.11%，均经对症治疗后痊愈。术后随访6～12个月，近期治疗效果：痊愈22例；显效15例，好转9例，无变化7例，恶化1例。远期治疗效果：I级16例，Ⅱ级20例，Ⅲ级11例，Ⅳ级6例，V级1例。无死亡病例。结论 微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血，创伤小、血肿清除时间短、术后并发症少，可促进患者术后康复。

高血压脑出血；微创血肿穿刺引流术；效果观察

高血压脑出血是神经外科的一种常见疾病，该病发病急骤、病程进展快，致残率及病死率高。2014-01—2016-01间，我院对54例高血压脑出血患者采取实施微创血肿穿刺引流术治疗，效果肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组54例患者均符合第四届脑血管学术会议修定的诊断标准[1]并均经CT检查确诊。其中男30例、女24例；年龄39～74岁，平均50.26岁；高血压病史2～20 a，平均11.60 a。头颅出血部位CT检查:基底节区39例，脑叶出血11例，破入脑室出血4例。依据田氏公式计算：出血量30～80 mL，平均56.4 mL；发病时间为6～36 h，平均24.28 h。术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3～5分7例,6～8分10例，9～13分18例，13～15分9例，3～5分10例。排除：(1)脑动静脉畸形、动脉瘤、外伤、血液病等所致脑出血;(2)合并心、肝、肾等重要器官严重功能不全；(3)脑肿瘤卒中；(4)双瞳孔散大，呼吸衰竭。

1.2 方法 患者术前均给予常规止血、降血压、保护脑细胞、甘露醇降颅压等基础治疗，均于发病36 h内行手术治疗：依据CT或MRI等影像学检查明确脑出血血肿部位以及最大血肿层面中心点在头皮相应位置并进行标记。注意避开大血管及重要功能区，再次利用CT检查减少标记偏差，明确穿刺最佳位置。根据出血位置选择适合长度的YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针,选择局麻或全身麻醉，将一次性颅内血肿粉碎穿刺针连接医用电钻，钻颅，成功后将穿刺针刺入血肿腔内，拔出针芯，连接侧管用针管抽吸血肿的液态部分，首次抽吸量占血肿总量的20%～30%。再经粉碎针注入血肿冲洗液(生理盐水500 mL+尿激酶2万U+肾上腺素1 mg)，每次5 mL反复冲洗,直至冲洗液澄清后，向血肿腔注入液化剂[生理盐水5 mL+尿激酶(2万～3万U)]5 mL。关闭4 h后开放引流，引流管随时开放，冲洗2～3次/d、术后每天根据复查头部CT结果计算残余的血肿量以决定引流及拔管时间。血肿基本清除后(血肿清除>90%)拔穿刺管。4例血肿破入脑室系统患者同时行单侧或双侧脑室外引流术。术后均给予抗炎等对症治疗，病情稳定后给予康复锻炼[1-2]。

1.3 观察指标及评价标准 (1)血肿清除的时间。(2)术后并发症。(3)治疗效果。①近期效果：治疗后1个月根据神经功能缺损评分评定。其中神经功能缺损评分减少90%～100%为痊愈；功能缺损评分减少46%～89%为显效；功能缺损评分减少18%～45%为好转；功能缺损评分减少18%之内为无变化；功能缺损评分增加18%以上为恶化[3]。②远期效果：治疗6个月后给予日常生活能力分级法(ADL)量表评定。I级：日常生活自理能力正常，未出现明显残留症状体征；Ⅱ级:日常生活可自理，残留部分功能缺损；Ⅲ级:日常生活无法完全自理，需借助他人，残留功能缺损；Ⅳ级:意识清楚，完全失去生活自理能力；V级:植物生存。

2 结果

本组患者血肿清除的时间为(4.7±1.3)d。术后3例出现肺部感染，2例出现体温升高，1例出现消化道出血，并发症发生率为11.11%，均经对症治疗后痊愈。术后均获随访6～12个月。其中近期治疗效果根据神经功能缺损评分：痊愈22例，显效15例，好转9例，无变化7例，恶化1例；远期治疗效果依据ADL评分:I级16例，Ⅱ级20例，Ⅲ级11例，Ⅳ级6例，V级1例。无死亡病例。

3 讨论

长期高血压且控制不良可导致脑底小动脉管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，降低血管壁的强度和韧性，如出现情绪异常波动、劳累、饮酒、用药不规范等诱因可引起血压剧烈升高，导致已病变血管破裂而引起脑出血，干预不及时随着出血量加大、颅内压增高可引起脑疝等危象，严重危及患者生命安全。尽早清除颅内血肿、清除占位效应、减轻神经细胞损伤是治疗高血压性脑出血的关键。目前临床以手术治疗为主，传统开颅手术治疗手术时间长，术中出血量大，术后并发症高，康复时间慢，病残率和病死率高。随着微创技术以及医生手术经验的积累，微创手术因操作简便易行，治疗费用低且疗效确切等优点逐渐被应用于临床各个治疗领域[4]。其中微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血，通过应用一次性颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻动力驱动下直接钻颅进入血肿，能快速建立起清除血肿通道，并应用针形血肿粉碎器及生化酶技术，将固态血肿有效液化并及时排出颅外，清除占位效应可靠；同时定位精准，减少对病变及周围血管和脑组织损伤；并对患者全身情况影响较小，提高手术的安全性，特别适用于身体状态差、不能耐受开颅手术的老年患者。本次我们对54例高血压脑出血患者实施微创血肿穿刺引流术，血肿清除的时间短、术后并发症发生率低，术后近期及远期效果较好。同时为提高手术治疗效果和改善患者预后，我们体会：(1)严格掌握手术禁忌证，术前应尽快完善各项检查，合理评估病情，排除动静脉畸形、动脉瘤、血液病等所致脑出血等患者。(2)合理把握手术时机：脑出血发生后1～2 h内可达高峰，出血3 h内周围脑组织未形成水肿且脑压升高不多，但同时随着血肿压迫时间增加，周围脑组织出现缺血水肿，血脑屏障破坏，脑组织的不可逆损伤程度逐渐加大。应在超早期或早期实施手术治疗，尽早降低颅内压，解除对脑组织压迫引起继发性损伤。本组患者均在发病3～36 h内实施手术治疗。(3)术前结合CT等影像学检查做好脑出血血肿的精确定位，并避开重要功能区及血管，选择到血肿中心最短距离为穿刺点，同时手术为非直视下进行，术中合理把握穿刺时电钻力度及速度，手术操作及行尿激酶溶解等操作应严格无菌操作，并做好患者血压、脉搏呼吸、血氧饱和度等生命体征变化的监测，术后引流过程注意观察冲冼液颜色的变化等，以减少感染及术后再出血等并发症的发生。

[1] 张国栋，石建军.微创术治疗重症高血压脑出血58例临床观察[J].吉林医学，2010，31(27)：4789-4790.

[2] 熊性华.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014，17(23):138-139.

[3] 胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社.2003:89,92.

[4] 陈辉,李永飞,陈锋,等.多针微创穿刺结合持续对冲引流治疗重症高血压脑出血52例[J].中国微创外科杂志,2015，15(10):950-952.

(收稿 2017-02-27)

R651.1+2

B

1077-8991(2017)05-0046-03