快速康复外科理念在髋部骨折术后早期活动中的应用进展

胡玉丽 温晓红 徐菊玲 李盼

(湖州师范学院护理学院， 浙江 湖州 313000)

快速康复外科理念在髋部骨折术后早期活动中的应用进展

胡玉丽 温晓红 徐菊玲 李盼

(湖州师范学院护理学院， 浙江 湖州 313000)

快速康复外科； 髋部骨折术后； 早期活动； 循证护理

Fast track surgery; Hip fracture surgery; Early activity; Evidence-based care

快速康复外科(Fast track surgery，FTS)理念是指采用有循证医学证据，把该理念应用到围手术期以减轻手术患者生理及心理的创伤应激，减少患者住院费用，获得快速康复的措施。该理念已成功应用于结肠、直肠、胃癌择期等手术中[1-2]。在快速康复外科理念中，术后早期活动是髋部骨折术后康复关键的一步，术后早期活动有利于改善血液循环，促进胃肠和全身肌肉关节功能的恢复，促进伤口愈合，增加肺活量，减少肺部并发症，预防下肢深静脉血栓形成。现将快速康复外科理念在髋部骨折术后早期活动的应用进展进行综述。

1 髋部骨折术后早期活动的定义

在分析相关文献后，术后早期活动没有明确的定义[3]，Gatt等[4]把术后早期下床活动定义为手术24 h内下床活动，手术后24 h在走廊内步行；Ramirez等[5]把术后早期下床活动定义为术后24 h下床活动。

2 FTS理念在髋部骨折术后早期活动中的应用

2.1术后早期活动的重要性 术后延迟活动会出现胰岛素抵抗、肌肉萎缩、肌肉强度下降、肺功能降低、组织氧合下降、加重静脉淤滞及血栓形成等症状[6]。Bandholm等[7]证明术后康复效果不明显，可能是由于康复措施强度不够或延迟活动所造成。骨科患者长期卧床会导致下肢深静脉血栓的形成，在欧美国家，髋部骨折术后未行预防性治疗的患者中有40%～70%合并下肢深静脉血栓形成，而其中肺栓塞的发病率为1%～5%[8]。Kamel等[9]在研究131例髋部骨折术后的患者早期活动中认为，髋部骨折术后延迟下床活动与术后新谵妄和肺炎的发生以及住院时间的增加有关。他推荐鼓励髋部骨折手术后早期下床活动。由此可见术后早期活动十分重要。

2.2术后早期下床活动应用的时间 国内早期下床应用的时间较早的为术后第4天，大多为术后第7天，故髋关节置换术术后第1天下床行走定义为超早期下床活动[10]。Kamel等[9]在研究131例髋部骨折术后的患者早期活动中认为，髋部骨折术后早期活动应用的时间为(2±1.5)d。Oldmcadow等[11]在实验中比较了髋部骨折手术后早期活动和传统活动对病人康复的影响，认为早期活动应用的时间为术后24～48 h下地行走，传统活动应用的时间为术后72～96 h下地活动。其中评价内容包括4个方面:(1)行走的距离。(2)从平躺到坐起。(3)坐起到站起所需要的帮助级别。(4)术后第7天能不能独立行走。用Iowa辅助级别量表[11]来测量功能状态水平，急症病房的住院时间。结果，早期活动组在术后第7天能够行走更远的距离，在移动过程中需要较少的外力帮助，17.2%的患者出院后直接回家，而传统活动组只有3.2%的患者出院后直接回家，因此可看出早期活动有利于患者的康复。Kristian等[12]在一个98例髋关节置换术类实验性研究中，推荐术后当天由物理治疗师和作业治疗师指导患者下床活动训练，发现快速外科理念应用在髋关节置换术后，明显提高了患者的术后健康相关生活质量。

2.3FTS术后早期活动的应用

2.3.1FTS国内现状 术后早期活动是快速康复外科理念的重要环节，目前FTS在国内无统一的实施标准，在国内主流医学、护理网站检索文献，“快速康复外科”“髋关节术后”“术后早期活动的应用”，获得的文献经分析后均无统一的标准，故FTS在国内的应用亟待开展。

2.3.2FTS理念在术后早期活动的应用 英国南安普敦大学附属医院建议术后活动模型表为:(1)术后第1天床边坐1 h，2次/d，原地行走30 s。(2)术后第2天床边坐2 h，2次/d，助行器下行走100 m。(3)术后第3天床边坐2 h，3次/d，行走100 m，2次/d。(4)术后第4～5天床边坐2 h,3次/d，行走100 m,4次/d。(5)术后第5天鼓励患者日常活动。(6)术后第6天鼓励患者穿自己的衣服，完全独立活动，是否能走楼梯则需物理康复师进一步评估，患者逐步恢复到正常活动[13]。赵志芳等[14]人通过47例对髋部骨折术后患者早期下床活动的研究，规范了早期下床活动功能锻炼：(1)麻醉清醒后做趾、踝关节主动屈伸及股四头肌等长收缩练习10次/h。(2)术后第1天上午行趾、踝、膝关节主动屈伸及髓关节被动外展、内收练习，下午患者扶助行器、医护人员把持康复带扶助下床病室内行走1次，时间<10 min。(3)术后第2天起重复前一天的练习，下床在病室附近行走2～3次，距离适当延长，时间<30 min。(4)术后第3天起增加坐位练习，选择坐位时臀部高于膝部的凳子，时间<30 min。熊剑秋等[15]研究认为，术后第1天除做踝泵运动外，指导进行股四头肌等长收缩放松练习，每次持续5 s，协助进行仰卧位被动屈髓、屈膝运动，活动范围髓25°、膝45°,30次/组，2组/d，注意髓、膝关节屈曲不能超过90°，术后第2天将床头摇高45°～60°继续上述练习。术后第3天床头摇高至90°，进行坐位练习，20 min/次，3次/d。如坐位无头晕等不适，即可在护理人员协助下用助行器站立，逐步练习行走。在这些研究中，早期下床活动减少了患者的住院时间、费用、并发症等问题。

2.4术后早期活动疼痛的应用管理 研究[16]证实:术后疼痛会对患者的内分泌、循环、呼吸、免疫等系统产生十分不利的影响。疼痛常限制患者术后早期活动，使血流变缓慢，血液黏滞度增加，对于伴有深静脉血栓的患者，可能会进一步加重原发疾病，从而造成严重的术后并发症。因此应该制定疼痛评估规范[17]，采用数字疼痛评分量表[18],当天、术后24 h以及术后48 h由护士采用数字疼痛评分量表对患者进行疼痛评估,疼痛评分为>4分时，及时报告医生，遵医嘱使用弱阿片类药物与非甾体类抗炎药联合镇痛等治疗，待疼痛治疗后积极鼓励辅助患者下床活动。熊剑秋等[15]经过对患者充分镇痛后，鼓励患者下床取得良好效果。赵志芳等[14]通过术后每天采用视觉模拟评分法(Visual analogous score,VAS)评估疼痛程度，“三阶梯”镇痛原则，配合非药物镇痛法，达到充分镇痛后积极指导患者下床活动，得出了较好的效果。

2.5应用FTS术后早期活动概念指导患者自我管理

2.5.1书写早期活动锻炼日记 在护理研究中，日记属于非结构式或半结构式自陈法研究，是临床上常用的有效自我管理方法之一[19]。胡颖等[20]研究显示，日记可以提高患者的遵医行为，增强对疾病的认知，宣泄患者情绪，保持积极心态。在术后早期活动时，神志清楚，双上肢活动自如的患者，在早期进行活动锻炼时，鼓励每天写锻炼的日记，内容有锻炼次数、时间、心情、恢复效果等。不能写日记的患者，嘱家属、陪护记录每天锻炼的情况。在患者及家属、陪护写日记的过程中，提高了对早期活动的重视，减轻了长期卧床带来的焦虑、抑郁等负性情绪，表达了患者的内心想法，促进个体身心健康[21]。

2.5.2正确的体力的保存方式 (1)每天根据病情计划好锻炼的时间，活动前后都要充分的休息。(2)每天体力保持充分时，再进行早期活动锻炼。(3)向家属、陪护或医护人员述说自己在早期活动过程中的累与困难，得到他们的心理支持与帮助。(4)常用的生活用品，摆放离患者较近，方便患者拿取。(5)多听音乐，放松疲劳的心情。

2.6术后早期活动应用的效果评价 术后早期活动应用的效果评价，内容有住院时间、费用，并发症的发生率及患者的心理问题等。Kamel等[9]对131例髋部骨折手术后下床活动时间与住院结局的关系中进行了一个长达3年队列研究中的回顾性观察研究：对比早期术后活动与延迟活动发生的肺炎、压疮、新发谵妄等并发症，以及住院费用、患者的心理问题等，得出早期活动降低了并发症的发生率，减少了患者的住院费用及患者抑郁等心理问题。Kristian等[12]在一个98例髋关节置换术类实验性研究中，评价了术后早期活动的意义，总结出术后早期活动明显提高了患者的生活质量。March等[22]在1999年、新西兰骨科专家在2003年系统综述中评价了术后早期活动的重要性，建议大部分髋部骨折病人应该在术后24 h或者48 h进行适度的早期活动锻炼[23]。在2007年循证医学中心一项关于髋部骨折术后活动策略的系统综述中[24]也评价了术后早期活动的意义，推荐术后48 h内早期活动，推荐级别为三级。SIGN[25]制定的髋部骨折管理中，评价了术后早期活动十分重要，也推荐术后24 h内进行早期负重活动和多学科的综合康复[25-26]。

3 小结

快速康复外科理念强调的早期下床活动有利于保持肌肉的正常张力，促进血循环和组织细胞代谢，维持各器官系统的正常生理功能，同时可减少新谵妄的发生[12]。在国外很多国家已经采用快速康复理念对髋部骨折术后早期活动进行了大量样本、长期时间的观察研究，并取得了较好的效果，国内在这方面需要大量样本进行随机对照实验才能得到最佳的效果。FTS理念早期活动的临床路径目前在国内还未制作引用，在以后的发展中可尝试引用国外的临床路径[3]，在某些偏远的市、县医院等，还未采取快速康复外科的理念在髋部骨折术后的应用，希望医院能早期应用此概念，减少患者的住院费用，促进患者的早日康复。

[1] 魏杨辉，黄耀，张卫星，等.快速康复外科理念在胰十二指肠切除术围手术期管理中的价值[J].中华临床医师杂志，2015，9(9)：1549-1553.

[2] Kehlet H，Wilmore D W.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J].Ann Surg，2008，248(2)：189-198.

[3] Kibber V A，Hayes R M，Johnson D E，et al.Early postoperative ambu-lation：back to basics[J].Am J Nurs，2012，112(4)：63-69.

[4] Gatt M，Anderson A D，Reddy.Randomized clinical trial of mul-timodal optimization of surgical care inpatient sunder going major colonic resection[J].Br J Surg，2005，92(11)：1354-1362.

[5] Ramirez J M，Blasco J A，Roig J V，et al.Enhanced recovery in colorectal surgery：A multicentre study[J].BMC Surg，2011，11(1)：9.

[6] Lassen K，Coolsen M M，Slim K，et al.Guidelines for perioperative care for pancreaticoduoden-ectomy：Enhanced recovery after surgery society recommendations[J].Clin Nutr，2012，31(6)：817-830.

[7] Bandholm，Kehlet H.Physiotherapy exercise after fast-track total hip and knee arthroplasty：Time for reconsideration[J].Arch Phy Med Rehabil，2012，93(7)：1292-1294.

[8] Bergquist D.Postoperative.thromboembolism：Frequency，aetiology，prophylaxis[M].Berlin：Springer-Verlag，1983：129-145.

[9] Kamel H K，Iqbal M A，Mogallapu R，et al.Time to ambulation after hip fracture surgery：Relation to hospitalization outcomes[J].Gerontol A Biol Sci Med Sci，2003，58：1042-1045.

[10] Trowbridge A，Boese C K，Woodruff B，et al.Incidence of post hospitalization proximal deep vein thrombosis after total hip arthroplasty.A pilot study[J].Clin Ortbop，1994，299(299)：203-208.

[11] Oldmeadow L B，Edwards E R，Kimmel L A，et al.No rest for the wounded：Early ambulation after hip surgery accelerates recovery[J].Anz J Surg，2006，76(7)：607-611.

[12] Kristian Larsen，Torben Bk Hansen，and Kjeld Soballe.Hip arthroplasty patients benefit from accelerated perioperative care and rehabilitation.A quasi-experimental study of 98 patients[J].Acta Orthopaedica，2008,79(5)：624-630.

[13] Abu H M，Di F F，Badran A，et al.Implementation of enhanced recovery programme after pancrea to duoden ectomy：A single-centre UK pilot study[J].Pancreatology，2013,13(1):58-62.

[14] 赵志芳，杨郁文，毛小培，等.47例全髓关节置换患者术后超早期下床活动的康复护理[J].中国康复理论与实践，2008，14(6)：597-598.

[15] 熊剑秋，李昕华，丁丽，等.快速康复外科理念在老年髋部骨折术后患者术后护理中的应用[J].护理学报，2009，16(5)：43-44.

[16] 夏洪刚.快速康复外科对非小细胞肺癌患者术后恢复状况影响的研究[D].天津：天津医科大学，2014.

[27] 张萍，杨春练.JCI标准下的疼痛管理模式在全髋关节置换术围手术期中的应用[J].中国卫生标准管理，2016(21)：247-249.

[18] Macintyre P E，Schug S A，Scott D A，et al.Acute pain management：scientific evidence[M].3th Edition.Melbourne:Australian and New Zealand College of Anaesthetists，2010：39.

[19] Egerod I，Christensen D.Analysis of patient diaries in Danish ICUs：A narrative approach[J].Intensive Crit Care Nurs，2009，25(5)：268-277.

[20] 胡颖，陈庆芳，李敏杰，等.孕期日记对妊娠期糖尿病孕妇的干预效果[J].中华护理杂志2016，51(12)：1456-1460.

[21] 张倚玮，季丽丽，卢国华.书写表达对乳腺癌患者心理影响的研究进展[J].中华护理杂志，2016，51(1)：94.

[22] Eeith P C,Ogle S J,Chang K.How best to fix a broken hip[J].Medical Journal of Australia，1999，170(6):330-331.

[23] New Zealand Guidelines Group.Acute management and immediate rehabilitation after hip fracture amongst people aged 65 years and over：Best practice evidence-based guideline[EB/OL].[2006-10-20].http//www.nzgg.org.nz.

[24] Handoll H.H.G，Sherrington C.Mobilization strategies after hip fracture surgery in adults[J].Cochrane Database of Systematic Reviews.2007，1:CD001704.

[25] SIGN.SIGN56：Prevention and management of hip fracture in older people：A national clinical guideline[EB/OL].[2002-01-30].http://www.sign.UK/guidelines/full text/56/index.html.

[26] SIGN.SIGN 111：prevention and management of hip fractures in older people：A national guideline[EB/OL].[2008-10-30].http://www.sign.ac.UK/guidelines/full text/111/index.html.

胡玉丽(1989-)，女，浙江湖州，硕士在读，研究方向：外科护理

徐菊玲，E-mail：XJLQ125@ijhu.edu.cn

R472，R492

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.010

2017-06-13)