前交通动脉瘤夹闭术患者认知功能障碍的研究进展

张娜 谭丽萍 陈素萍

(苏州大学附属第二医院神经外科，江苏 苏州 215000)

·综述·

前交通动脉瘤夹闭术患者认知功能障碍的研究进展

张娜 谭丽萍 陈素萍

(苏州大学附属第二医院神经外科，江苏 苏州 215000)

前交通动脉瘤； 血管夹闭； 认知功能； 认知障碍

Anterior communicating artery Aneurysm； Vessel clipping； Cognitive function；Cognitive impairment

自发性蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)是常见的脑血管疾病之一，占脑卒中的7%[1]，动脉瘤破裂为最常见病因[2]，而前交通动脉瘤(Anterior communicating artery Aneurysm，AcoAA)约占颅内动脉瘤的30%[1]，故前动脉瘤是SAH的首要病因。开颅手术夹闭为主要治疗手段。随着影像学发展、动脉瘤手术的日益成熟及药物治疗的进步，动脉瘤患者的病死率、致残率、后遗症明显降低。但国外学者在临床观察中发现，部分前交通动脉瘤患者术后虽然达到了临床康复，但仍存在“前交通动脉瘤综合征”，表现为记忆力、注意力、语言等认知功能方面的持续性损害[3，4]，影响了患者的工作和生活质量。近年来，随着对前交通动脉瘤术后认知功能障碍研究的深入，越来越多的临床医护人员开始关注患者的神经心理康复，笔者就前交通动脉瘤夹闭术患者认知功能障碍的研究进展作一综述。

1 认知障碍发生机制

认知功能是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为，当与上述学习记忆及语言思维相关的大脑高级智能加工过程出现异常时，便可在引起学习、记忆障碍的同时伴有失语、失用、失认或失行等认知功能障碍(Cognitive disorder)。认知的基础是正常的大脑皮层功能，所以任何可以引起大脑皮层功能的改变以及大脑结构异常的因素均有可能导致认知障碍[5]。脑组织代谢异常，如神经递质(去甲肾上腺素、乙酰胆碱、多巴胺等)和受体异常、神经肽异常和神经因子异常等也都能引起认知功能的损害[6]。Nozak等[7]认为，基底部前脑的胆碱能神经元及儿茶酚胺通路受损，颅底穿支动脉供血障碍及局部脑缺血是引起认知功能损害的可能原因。

对于神经外科血管性认知障碍的发病机制目前尚没有具体定论[8]，主要认为与以下几方面关系密切：(1)缺血及出血性脑血管疾病。(2)神经认知结构的损害[9]。(3)脑血流量改变及代谢作用[10]。(4)神经网络损害学说。(5)胚胎及遗传学因素[11-12]。而任何引起大脑皮层及皮质下结构功能和结构异常(特别是额叶和颞叶的异常)的因素都可导致认知功能的损害[5]。前交通动脉负责大脑半球内侧面前3/4以及额顶叶背侧面上1/4皮质及皮质下白质的血供[13]。AcoAA发病后，瘤体的压迫、破裂后出血刺激、以及手术操作过程中均可能对大脑皮层及皮质下结构功能和结构造成损伤，从而导致认知障碍。

2 认知功能障碍的特点

SAH后大多数患者不同程度地存在短期或者长期的认知功能损害，其发生率在7%～60%[14]。周东等[15]在SAH患者的认知功能研究中涉及到部分AcoAA患者的认知功能损害，入院时其认知功能损害率37%，出院时达到60%，出院后2月又降至38%，全部病例总体认知功能损害率45%。Fauvage等[16]通过一年多的随访，发现格拉斯哥结果评分(Glawgow outcome scale，GOS)为5分的84例患者中有55例持续存在认知损害，发生率为65%。Samra等[17]对动脉瘤夹闭术后的病人进行3个月、9个月、15个月的追踪测试发现，认知功能损害的发生率分别为36%、26%和23%；Bjeljac等[18]通过对患者1年后的随访发现，认知功能损害发生率高达69.9%。

AcoAA术后认知障碍主要表现为记忆力功能障碍[19]、执行功能障碍[20-21]及语言功能障碍[22]，且AcoAA患者出院后常出现反应速度、注意力、计算力和记忆力和语言能力下降等症状。周东等[15]对100例AcoAA术后患者追踪发现，不同时间段患者的认知功能损害侧重点有差别，入院时患者的认知功能损害主要表现在注意力和计算力、短期记忆力、语言理解和反应速度等方面；出院时主要表现在反应速度、注意力、计算力、短期记忆力和图形绘画等方面；出院后2月主要表现在注意力、计算力、短程记忆力和反应速度等。记忆力降低是AcoAA夹闭术后常出现的认知功能损害，王正锋等[23]对24例患者对照研究表明，长期记忆、短期记忆及记忆商均有明显降低，但对于主要损害长期记忆还是短期记忆，目前国内外研究尚无统一观点[24]。

3 认知功能评估工具

2006年，中国防治认知功能障碍专家共识的专家组发布了我国关于认知障碍的诊断标准，其中心理学量表的测查是重要的诊断方法和依据。目前，国内外研究使用的神经心理学的评定工具不一，尚缺乏较客观、全面、系统的认知功能评定工具。2008年，我国学者成惠林等[25]自行设计了针对SAH后认知功能检查的简易量表，其操作简便、省时、易于计分，适合于临床工作人员应用，但量表只是初步对SAH后恢复良好的患者的认知功能进行了研究，积累病例尚不足。

目前，我国常用心理学量表包括韦氏成人智力和记忆力量表、神经精神问卷、Alzheimer's Diseas(AD)评估量表、Hamilton抑郁量表、老年抑郁量表及简易精神状态量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)等，在这些量表中，使用较普遍的是MMSE量表和MoCA量表。MMES由Folstein1975年发表，是国内外应用最广泛的认知筛查量表，内容覆盖定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力和空间能力，操作简单、方便、快速，但其主要制定目的是检查老年人的认知功能，受教育程度、语言影响较大，并且由于对定向力和记忆的严重加权，缺乏对执行功能和注意力的评估，故对皮层下和右脑病变导致的认知障碍不敏感。MoCA量表由加拿大Nasreddine等参考MMSE，结合自身临床经验制定，它包括注意力与集中、执行功能、记忆、语言、视结构功能、抽象思维、计算和定向等8个认知领域，在临床应用中有良好的敏感度和特异度。张彦红等[26]认为，其在筛查脑血管病患者中优于MMSE量表。但MOCA也有一些不足之处，它的评分结果受教育程度影响较大；模仿立方体和画钟需要书写经验，连线和相似性的指导语也很难被一些低教育老人所理解；一些检测项目对患者的语言、视力均有要求。此外，众多版本之间缺乏可比较之处，缺乏统一的常模，都是需要解决的问题[27]。

4 认知障碍的医疗护理干预

近年来，患者认知功能损害已逐渐成为一个值得关注的问题[28]，在通过系列的神经心理学测试、明确患者存在认知功能损害的基础上，如何干预及防治，又成为临床面对的一大课题[29]，而且早期的康复治疗不仅有利于提高患者的生活质量，也有助于患者长期的认知功能的恢复[30]。

神经内科领域的认知康复研究起步较早，主要针对于如脑卒中和阿尔茨海默病等，国内外报道较多的是采取单项目认知训练方式，包括记忆训练[31]、电脑辅助训练[32]、音乐疗法[33]、运动想象疗法[34]等。随着医疗护理研究的深入，康复治疗的方法也日益多元化。Turner等[35]采用作业活动治疗，最大限度地改善了各种功能障碍患者自理、工作及娱乐功能。曲福林[36]将脑卒中患者作业治疗个体化，研究表明其比单项目治疗更有利于提高认知功能。近年来，经颅直流电刺激用于认知康复越来越受到国内外专业人员的重视，Yun等[37]对45例卒中后认知功能障碍患者进行随机、双盲对照试验，证实经颅直流电刺激可以提高患者记忆及学习能力。

相较于神经内科认知康复研究，神经外科领域的认知功能研究起步晚，且SAH认知功能障碍的发生机制尚不十分明确，因此没有统一的机制指导临床对认知功能损害的干预[38]，于是在康复训练上也只能借鉴以上训练方法，针对性不强。张鑫等[29]采用认知刺激治疗辅助改善急性期SAH患者的部分认知功能，但研究结果提示，患者的认知功能部分受益于治疗而获得更明显的改善，个性化的认知刺激治疗是否能提高SAH患者的认知能力、改善患者的生活质量尚不能做出结论性的论断，还需大规模临床实验予以证实。

5 展望

近年来，前交通动脉瘤夹闭技术日益成熟，AcoAA患者病死率和致残率明显降低，但部分患者仍会遗留认知功能障碍，从而长期影响其工作和生活质量。随着对康复研究的逐渐深入，有关认知功能障碍的诊断、筛查和治疗等方面的研究已经取得了进展[39]。但是，神经外科血管性认知障碍的病理生理机制复杂，学说众多，对术后患者认知功能障碍的危害性及对轻度认知障碍早期的诊断仍没有受到足够的重视，且目前还无统一的机制指导临床医疗护理对认知功能损害的干预。随着对前交通动脉瘤夹闭术患者认知功能障碍的深入研究，样本量的进一步扩大，早期的筛查、诊断，开发可信度及效度高的量表以及采取正确的医疗护理干预，必将对提高患者的生活质量产生重要意义。

[1] Al-Khindi T，Macdonald R，Schweizer T.Cognitiveand function outcome after aneurismal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke，2010，41(8):519.

[2] VanGijn R.Subarachnoid haemorrhage:diagnosis，causes and management[J].Brain A Journal of Neurolog，2001，124(pt2):249-278.

[3] Drumon D A，Spetzler R F．Neurobehavioral deficits followingrupture of anterior communicating artery(ACoA)aneurysms：the ACoA aneurysm syndrome[J].BNI Quarterly，1993，9(1)：2-12．

[4] Yasargil M G.Microneurosurgery.New York：Georg Thieme Verlag[M]．1984：54-233.

[5] 赵黔鲁，郑光华，王拥军.血管性认知功能障碍的发生机制[J].中国卒中杂志，2007，2(6)：507-509.

[6] 李治纲，周东.对动脉瘤性蛛网膜下腔出血认知功能损害的评定与处理[J].中华神经外科杂志，2009，25(1):92-94.

[7] Nozaki T，Sakai N，Oishi H，et al.Cholinergic dysfunctionin cognitive impairments after aneurysmal subarachnoidhemorrhage[J].Neurosurgery，2002，51(4)：944-947.

[8] 王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社，2006:7-12.

[9] Gabrieli J D.Memory systems analyses of amnemonic disorders in aging anage-related diseases[J].ProcNatlAcadSci USA，1996，93(24):13534-13540.

[10] Heiss W D，Grond M，Thiel A，et al.[J].J Cereb Blood Flow Metab，1998，18(12)：1298-1307.

[11] Bowler JV.Vascular cognitive impairment[J].Journalofneurosurge and Psychiatry，2005，76(5):35-44.

[12] BrueningR，DichgansM，BerchtenbreiterC，et al.SeelosKC.WuRH.Mayer M.Brix G.Reiser M .Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy：decrease in regional cerebral blood volu me in hyperintense subcortical lesions inversely correlates with disability and cognitive performance[J].Am neuroradio，2001，22(7):1268-1274.

[13] Bosma N J.Infra-optic course of anterior cerebral artery and low bifurcation of the internal carotid artery[J].ActaNeurochir(Wien)，1977，38(3-4):305-312.

[14] Samra S K，Giordani B，Caveney A F，et al．Recovery of cognitive function after surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]．Stroke，2007，38(16)：1864-1872．

[15] 周东，李治纲，詹升全，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者认知功能研究[J].中国临床神经外科杂志，2010，15(2):73-75.

[16] Fauvage B，C anet C， C oppo F，et al.Long-term outcome ofpatients after aneurysmal SAH[J].Ann Fr AnesthReanim，2007，26(11)：959-964.

[17] Samra S K，G iordani B，C aveney A F，et al.Recovery ofcognitive function after surgery for aneurysmal subarachnoidhemorrhage[J].Stroke，2007，38(6)：1862-1872.

[18] Bjeljac M， Keller E，，Regard M，et al.Neurological andneuropsychological outcome after SAH[J].ActaNeurochirSuppl ，2002，82(82):83-85.

[19] Al-Khindi T，Macdonald R，Schweizer T.Cognitiveand function outcome after aneurismal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke，2010，41:519-536.

[20] Tuffiash E，Tamargo R，Hillis A.Craniotomy fortreatment of unruptured aneurysms is not associatedwith long-term cognitive dysfunction[J].Stroke，2003，34(9):2195-2199.

[21] Anderson S，Todd M，Hindman B，et al.Effects ofintraoperative hypothermia on neuropsychologicaloutcomes after intracranial aneurysm surgery[J].AnnNeurol，2006，60(5):518-527.

[22] Powell J，Kitchen N，Heslin J，et，al.Psychosociaoutcomesat three and nine months aftergoodneurological recovery from aneurysmal subarachnoidhaemorrhage：predictors and prognosis[J].J NeuroNeurosurg Psychiatry，2002，72(6):772-781.

[23] 王正锋，陈劲草，孟肖利，等.前交通动脉瘤显微手术对认知功能的影响[J].中国临床神经外科杂志，2007，12(7)：424-426.

[24] 李江.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后认知功能损害特点[J].国际神经病学神经外科杂志，2010，27(2)：165-167.

[25] 成惠林，史继新，周梦良，等.蛛网膜下腔出血患者认知功能检查简易量表的设计[J].中国脑血管病杂志，2008，5(11)：490-493.

[26] 张彦红，梁伟雄，朱磊，等.蒙特利尔认知评估量表与简易精神状态量表用于筛查血管性认知障碍的比较[J].中国康复医学杂志，2012，27(5)：431-436.

[27] 周凯歌，毕晓莹.认知、心理量表在脑血管病临床研究中的应用进展[J].中华脑血管病杂志，2013，7 (6):352-358.

[28] 周东，李治纲，詹升全，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者认知功能影响因素研究[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010，9(5)：438-440.

[29] 张鑫，吴琪，张庆荣，等.认知刺激疗法对蛛网膜下腔出血患者急性期认知功能障碍的疗效[J].中华神经外科杂志，2011，27(9)：929-931.

[30] 潘竞，刘国荣，张京芬.动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的认知损害和生活质量[J].国际脑血管病杂志，2012，20(5)：394-396.

[31] 周惠嫦，张盘德，陈丽珊，等.计算机辅助认知训练对血管性认知障碍的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2012，27(6)：551-553.

[32] Bottiroli S，Cavallini E，Vecchi T.Long-trem effects of memory training in the elderly：A longitudinal study[J].Arch Gerontol Geriatr，2008，47(2):277-289.

[33] Hillecke T，Nickel A，Bolay HV．Scientific perspectives on music therapy[J].Ann NY AcadSci，2005，1060(1)：271-282．

[34] 于梅青，袁栋才，魏琰，等.早期强化认知功能训练结合运动想象疗法对脑卒中康复的促进作用[J].中国康复医学杂志，2014，29(3)：267-269.

[35] Turner A.Occupational therapy and physical dysfunction churchill livingstone[M].New York：Churchill Livingstone /Elsevier，2010:615-618.

[36] 曲福玲.个体化作业治疗脑卒中后轻度认知功能障碍的疗效分析[D].长春：吉林大学，2011.

[37] Yun G J，Chun M H，Kim B R．The effects of transcranial direct-current stimulation on cognition in stroke patients[J].J Stroke，2015，17(3)：354-358．

[38] 李朝霞，赵性泉.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后认知功能障碍的特点[J].中国卒中杂志，2013，8(11)：921-926.

[39] 张红波，孙彦辉.脑肿瘤患者认知功能障碍的研究现状及进展[J].中华神经外科杂志，2014，30(4)：430-432.

江苏省苏州市科技发展计划指导项目(编号：SYSD2015086)

张娜(1981-)女，江苏苏州，硕士，主管护师，研究方向：神经外科护理

R473.74

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.008

2017-06-17)