蛛网膜下腔出血诱发脑积水伴慢性肾功能不全1例的护理

乐 霁，陈爱琴

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

蛛网膜下腔出血诱发脑积水伴慢性肾功能不全1例的护理

乐 霁，陈爱琴

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

总结1例蛛网膜下腔出血诱发脑积水伴慢性肾功能不全的护理。主要护理措施是严密的病情监测，分流术后加强并发症的观察及护理，做好腹膜透析的护理。经治疗与护理，患者脑积水症状缓解，腹膜透析顺利，无相关并发症，康复出院。

脑积水；脑室-心房分流术；腹膜透析；护理

脑积水的发生多因颅脑外部(如颅脑损伤)或颅脑内部(如蛛网膜下腔出血)发生障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或(和)蛛网膜下腔扩大的一种病症，脑脊液分流是治疗脑积水最直接有效的治疗方法[1]，其目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液蓄积。2016年1月，本院神经外科收治1例蛛网膜下腔出血诱发脑积水伴慢性肾功能不全，长期腹膜透析治疗患者，经脑脊液脑室-心房分流术后病情得以控制，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，61岁。因“突发头痛5 h”于2015年9月2日就诊当地医院，头颅CT检查显示蛛网膜下腔出血破入脑室系统伴脑积水，CT脑血管造影检查显示：右侧后交通动脉瘤，排除手术禁忌后于2015年9月6日在全麻下行颅内动脉瘤栓塞术，术后患者恢复较好，脑积水持续存在，腰椎穿刺检查显示血性脑脊液。1个月前患者因肾功能衰竭就诊于浙江大学医学院附属第一医院，复查头颅CT显示“两侧侧脑室及第三脑室扩张较前增大”，遂予2016年1月2日来本院就诊。入院诊断：颅内动脉瘤栓塞术后，脑积水，肾功能衰竭。入院查体：患者意识清，反应略迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反应灵敏，四肢肌力V级，肌张力正常，病理征阴性，生命体征正常，主诉无头痛头晕，无恶心呕吐，左下腹腹膜透析管在位，固定妥。患者既往有高血压史10余年，口服硝苯地平控释片、厄贝沙坦片降压治疗，血压控制较好；肾功能衰竭3月余，期间间断腹膜透析，在本院复查腹部B超显示中等量腹水，于1月4日床边行腰椎穿刺，测得压力210 mmH2O，放出清亮脑脊液约20 ml送检，脑脊液常规、生化、培养等检查结果均正常，完善相关检查后于1月5日在全麻下行“右侧脑室-心房分流术”，术后予抗感染、抑酸、补液对症治疗和护理，并继续1.5%腹膜透析液每天3次定时腹膜透析治疗，术后第3天复查头颅CT显示颅内动脉瘤栓塞术后脑积水、脑室-心房分流术后改变，于1月11日出院。术后1月患者门诊复查头颅CT显示脑室系统较前缩小，继续家庭腹膜透析治疗。

2 护 理

2.1 病情观察 脑室-心房分流术是于侧脑室穿刺将分流管脑室端置于侧脑室内，于右侧胸锁乳突肌中段穿刺颈内静脉，沿穿刺针外套管放入分流管，使之进入上腔静脉，直达右心房，分流管近端通过皮下隧道与分流阀连接。但分流管置于心房上端，有可能干扰心脏的生理环境[2]。因此，术后予心电监护，严密监测心电图波形变化，及早发现心率异常；每1～2 h观察患者意识、瞳孔、生命体征、四肢活动情况，有无头痛、恶心、呕吐，了解有无心前区不适等，发现异常，及时处理。本例患者术中采用套管针直接穿刺颈内静脉，通过外套管置入分流管，术后未出现心率异常情况。

2.2 并发症的观察与护理

2.2.1 感染 分流管的感染往往是导致手术失败最主要的原因，一般认为与术中无菌操作及手术技巧有关，包括局部感染、颅内感染、心内膜炎。严格的无菌操作、围手术期抗生素的使用以及置管于非易压区和皮下脂肪层等可有效减少感染发生率[3]。术后帮助患者每2～3 h更换卧位，避免手术部位长期受压，保持伤口敷料清洁、干燥；监测体温，观察患者有无头痛、颈抵抗增强、严重抽搐等脑膜刺激征相关症状，观察隧道皮肤及皮下组织有无红肿、疼痛、分泌物等感染征象，定期血常规及脑脊液常规检查，监测白细胞计数及蛋白含量，一旦确诊感染，立即去除分流装置，改做脑室外引流，并予行细菌培养及药敏试验，全身抗感染治疗。本例患者术后切口一期愈合，未发生颅内感染、心内膜炎。

2.2.2 分流管堵塞 分流管堵塞是分流术后最常见的并发症，多由脉络丛、脑组织碎块、血凝块等包裹管道所致，可发生于术后任何时间段。主要表现为急性颅内压增高的症状、体征，如头痛、头晕、恶心、呕吐、复视、嗜睡、视乳头水肿、失明等及分流管周围组织肿胀[4]。因此，在术后密切观察患者是否有颅内压增高的临床表现，生命体征稳定后抬高床头15～30°，以利于头部静脉回流；早期指导患者床上活动，防止管道粘连，但避免头部剧烈活动，防止牵拉致导管断裂或脱出；术后第2天起，可适时按压分流泵以判断管道是否通畅，但不可过频按压，以免人为的分流过度造成患者不适，按压时有阻力或皮下隧道积液是管道堵塞的早期表现，轻度堵塞可通过反复按压或穿刺后用等渗盐水冲洗解决[5]，严重堵塞需再次手术更换导管。本例患者术后脑积水症状改善，未出现管道堵塞现象。

2.2.3 分流不当 分流不当可分为分流过度和分流不足。分流过度早期可导致硬膜下或硬膜外血肿，晚期可导致低颅压综合征。分流不足表现为术后脑积水临床症状无改善。分流管的选择不当、分流管压力设置不当是最常见的原因。因此，术前行腰椎穿刺了解患者颅内压力，选择合适的压力阀门，术后根据病情逐步调整压力，若患者突然出现头痛、恶心、呕吐、乏力、厌食等症状，应及时调整分流管压力。本例患者选用的是可调压抗虹吸分流装置[6]，可以根据病情随时体外调整分流泵压力，有效地避免了该并发症的发生。

2.3 腹膜透析的护理 腹膜透析是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式，通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和多余的水分，达到肾脏替代治疗的目的[7]。透析管末端位于膀胱直肠窝，头端缝合于耻骨联合与脐连续中点偏右的皮肤上，经外部连接管接无菌碘伏帽，并用无菌纱布包裹，为患者选择合适的腰带妥善固定，定期腹部X片检查，观察管道位置；操作时严格无菌操作，连接管需保持清洁，手不可触及接口处，如不慎污染立即消毒处理；拆接时动作迅速灵敏，尽量减少暴露时间，以免空气进入；连接管每1～6个月更换1次，如有破损或开关失灵时立即更换；碘伏帽每次腹膜透析后更换，禁止重复使用；观察患者出口处皮肤情况，注意有无腹膜炎的相关症状，观察滤出液的颜色、性状，若出现浑浊、悬浮物，患者有腹痛、压痛、反跳痛、发热、寒战等症状，及时留取透析液行常规检验及细菌培养，按医嘱予抗生素对症治疗，轻度感染时仅腹腔用药即可，感染严重时需辅以全身用药，治疗2周以上无效，或同一病菌短期内反复感染需拔除腹膜透析管，改做血液透析[8]；定期监测血尿素氮、肌酐、尿酸、电解质等，每日准确记录透析液进出量及时间，24 h总结1次出入量。本例患者每日3次定时行腹膜透析治疗，未出现恶心、呕吐、水肿及电解质紊乱等症状。

3 小 结

脑脊液分流一般首选脑室腹腔分流术，但临床上存在反复脑室腹腔分流失败及腹腔疾患禁行腹腔分流的患者，对于这类患者，脑室-心房分流术具有较高的成功率。蛛网膜下腔出血诱发脑积水伴慢性肾功能不全患者的护理重点为做好病情观察，及时发现并处理感染、分流管堵塞及分流不当等并发症，重视腹膜透析的护理，促进患者早日康复，提高患者生活质量及生存率。

[1] 曹诚,马继强,梁玉敏,等.创伤后脑积水的诊治研究进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(6):283-285.

[2] 刘永生,申明峰.脑室-心房分流术一例报告[J].中国医师杂志,2010,12(7):906-906

[3] 王俊伟,孟辉,吴南,等.49例脑积水脑室-腹腔分流术失败原因的分析及改进[J].中华神经外科杂志,2011,27(1):87-89.

[4] 李惠俊,曾为娟,沈秋,等.外伤后脑积水分流术术后分流管堵塞的预防及护理[J].实用临床医药杂志,2015,19(6):130-131.

[5] 施炜城,李伟,梅文忠,等.脑积水分流术后分流管堵塞的原因分析[J].中华神经外科疾病研究杂志,2015,14(6):561-563.

[6] 张成功.可调压分流管治疗脑积水的临床疗效[J].中国医药科学,2015,5(17):200-202.

[7] 童亚慧,赵振华,杨青敏.腹膜透析患者自我管理的研究进展[J].中国实用护理杂志,2015,31(32):2491-2493.

[8] 李丽,李德天.腹膜透析与血液透析生存质量的比较及影响因素分析[J].中国急救医学,2015,35(12):22-23.

R473.6

B

1671-9875(2017)10-1128-02

乐霁(1988-)，女，本科，护师.

2016-12-17

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.037