双主动脉弓术后并发气管狭窄1例的护理

2017-02-24徐小薇诸纪华朱红梅朱双萍

护理与康复 2017年10期

关键词：主动脉弓本例气管

徐小薇，诸纪华，朱红梅，朱双萍

(1.浙江医院，浙江杭州 310007；2.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003)

双主动脉弓术后并发气管狭窄1例的护理

徐小薇1，诸纪华2，朱红梅2，朱双萍2

(1.浙江医院，浙江杭州 310007；2.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003)

总结1例双主动脉弓术后并发气管狭窄患儿的护理。护理要点是维持循环功能稳定；做好呼吸机使用时的管理，撤机后加强呼吸观察，及时给予持续正压通气，做好呼吸道管理；同时，加强营养支持。患儿经过40 d严密监护和治疗痊愈出院。随访6个月心功能稳定，气道梗阻明显改善。

双主动脉弓；气管狭窄；儿童；护理

双主动脉弓(double aortic arch)又称血管环，是一种少见的主动脉弓畸形，占先天性心脏病的1%～2%[1]，是主动脉弓、大血管及肺动脉的发育异常，由持续存在尚未退化和(或)退化的主动脉弓成分复合组成的环形结构，常包绕气管、食管，引起婴幼儿及儿童难以解释的呼吸及吞咽困难[2]，临床上可呈现程度轻重不等的吸气性喉鸣伴呼气性哮鸣及呼吸急促、咳嗽、哭声嘶哑等症状[3]，早期还可残留气道梗阻症状，甚至需要延长插管的时间，手术可逐渐缓解症状。2015年1月，浙江大学医学院附属儿童医院外科监护室(SICU)收治1例双主动脉弓患儿，经手术治疗后并发气管狭窄，经积极治疗和护理后痊愈出院，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患儿，男，5个月15 d。因发现心脏杂音5月余，于2015年1月12日入院。患儿CT显示：双主动脉弓，主动脉弓右位，血管环形成，心影大，气管下段受压略窄。心导管造影检查显示：上腔静脉、左侧正侧位，升主动脉、奇静脉正侧位造影见主动脉向右分成左右弓，绕过气管、食管，至食管后汇合，与降主动脉汇合。诊断：先天性心脏病(主动脉双弓，血管环)，排除手术禁忌。1月28日，在全麻体外循环下行双主动脉弓矫治术，术后送入SICU，呼吸机、护心、止血、抗感染等对症治疗，术后第1天撤机，撤机后循环呼吸稳定；术后第3天患儿出现呼吸费力，予以持续正压通气(CPAP)治疗，心电图检查显示ST段有改变，予以抗感染等对症治疗加硝酸甘油静脉泵注扩血管，逐渐好转，1周后改鼻导管吸氧，停用硝酸甘油。术后第10天胸部CT检查显示：两肺渗出性改变,气管下段及左右主支气管管腔偏窄,食管扩张积气。诊断为双主动脉弓术后并发气管狭窄。术后第12天患儿再次出现呼吸费力，予CPAP治疗，复查2次痰培养均阴性，之后反复出现呼吸困难、气促明显，2次由病房转回SICU，均予CPAP治疗。因家属拒绝行纤维支气管镜检查，继续予抗感染，加用丙种球蛋白及激素，依病情予CPAP及高流量鼻导管交替使用。术后33 d患儿呼吸逐渐好转，改普通鼻导管吸氧，病情稳定后转普通病房，予抗感染、雾化化痰等对症治疗。术后第40天，患儿康复出院。随访6个月，患儿心功能稳定、气道梗阻明显改善。

2 护理

2.1 维持循环功能稳定

2.1.1 血压和中心静脉压的监护一过性高血压是双主动脉弓患儿术后并发症之一，多为主动脉缩窄，近端主动脉弓和颈动脉窦压力感受器长期处于高压状态下，一旦缩窄解除血压下降后，压力感受器可反射性高血压，一般数天后血压恢复正常[4]。术后密切监测患儿上、下肢动脉血压，中心静脉压；为防止术后早期血压升高，术后当天按医嘱给予咪达唑仑注射液及芬太尼镇静。本例患儿经上述处理，在未使用血管活性药物的情况下，血压维持较理想水平，上肢血压为83～110/42～75 mmHg，下肢血压为85～125/52～72 mmHg，无一过性高血压出现；术后中心静脉压维持在6～13 cmH2O。

2.1.2 心率及心律和四肢末梢循环状况的监护术后给予心电监护仪监护，每隔2 h记录心率、心律、呼吸及血压等，同时监测患儿四肢脉搏，四肢皮肤温度及颜色等。本例患儿术后持续心肺监护，未出现心律失常，术后第3天四肢湿冷明显,心率140～180次/min,心电图检查显示窦性心动过速、ST段改变，按医嘱在抗感染治疗基础上加硝酸甘油1 μg/(kg·min)应用后，心率缓慢下降至135～165次/min。

2.1.3 出入量及电解质平衡的监护在补足有效循环血量的前提下加强利尿，减轻心脏前负荷；定时行动脉血气分析，及时纠正电解质紊乱，维持内环境稳定，如术后血钾低，按医嘱及时进行口服、静脉补钾治疗。本例患儿术后24 h出入量基本保持平衡，在利尿剂应用下尿量维持在2～3 ml/(kg·h)，血气分析检查显示血钾低(<3.5 mmol/L)，通过口服、静脉补钾，使血钾维持在3.5～4.0 mmol/L的正常水平。

2.2 加强呼吸道管理

2.2.1 机械通气时护理保持呼吸道通畅是手术成功与否的基本要求，按医嘱术后早期使用呼吸机辅助呼吸，撤机后根据病情给予CPAP辅助通气。呼吸机应用过程中为防止患儿麻醉清醒后躁动导致气管插管在气管内摆动、摩擦甚至脱管，影响气管狭窄段伤口的愈合及增加气道分泌物[5]，而且患儿躁动后血压升高易引起吻合口或侧支循环残端出血，按医嘱予咪达唑仑注射液及芬太尼静脉持续泵注，根据患儿镇静状况调节药量或适时加用10%水合氯醛，使患儿处于良好镇静状态；严密观察患儿呼吸频率、动脉血氧分压等，根据动脉血气分析调整呼吸机参数；机械通气期间保持呼吸道通畅，定时吸痰，按无菌操作规程进行吸痰，每次吸痰前后均用纯氧皮囊加压；全麻气管插管和手术操作可能导致术后喉头水肿，加强呼吸道内湿化。本例患儿术后当天予呼吸机机械通气为SIMV(PRVC)+PS模式,设定参数：氧浓度(FiO2)50%，呼吸频率(R)28次/min，呼气末正压(PEEP)5 cmH2O等，17 h后病情稳定后按医嘱顺利撤机。

2.2.2 撤机后呼吸道护理由于此类患儿术前双弓压迫气管，表现为呼吸急促伴喘鸣，极易并发呼吸困难和呼吸道感染[6]。据报道，术后呼吸困难即刻得到缓解的病例极少，术后1周的症状可能更严重[7]，加之手术创伤、体外循环、麻醉药物等影响，因此，撤机后呼吸道护理尤为重要。本例患儿术后并发气管狭窄，当成功撤机后2 d反复出现呼吸费力症状，给予相关对症治疗及护理，12 d后症状缓解。

2.2.2.1 加强观察及早发现处理气道梗阻严密观察患儿撤机时反应、哭声、咳嗽能力、紫绀情况，撤机后30 min内密切注意患儿面色，呼吸频率、节律及形态，听诊两肺呼吸音，有无喉鸣音、呼吸暂停、喘息等情况，及早发现和处理气道梗阻；同时持续监测脉搏氧饱和度，撤机30 min后常规监测动脉血气分析，根据患儿呼吸情况及时调整给氧方式，减少再次插管进行机械通气的风险，可行CPAP辅助通气，因正压通气可作为一种气体支架对双主动脉弓压迫所致的呼吸道狭窄、气管支气管软化起一定作用，并且辅助通气可以保证氧合。本例患儿撤机当天反应好，哭声响，予面罩吸氧，无明显气促、紫绀，血气分析监测正常，撤机后第3天，出现呼吸急促，面色苍白，喉喘明显，三凹征明显,脉搏氧饱和度86%～92%，血气分析显示:酸碱度(pH)为7.44，二氧化碳分压(PCO2)为39.7 mmHg，血氧饱和度为88.2%，碳酸氢根(HCO3-)为26.3 mmol/L，即由面罩吸氧改CPAP辅助通气(FiO2为40%～60%，PEEP为6 cmH2O)，在其后的治疗过程中，患儿也反复出现呼吸困难、喉喘鸣等症状，均应用CPAP逐步过渡到高流量鼻导管吸氧，气道梗阻逐步消除，呼吸情况改善，最终治愈。

2.2.2.2 保持患儿安静避免发生气道痉挛患儿哭闹时会加重通气的受阻，使呼吸费力，易增加耗氧，导致呼吸做功增加，使气道痉挛加重，不利于通气。因此，撤机后尽量保持患儿安静，必要时给予适当的镇静。按医嘱间断给予患儿咪唑地西泮0.2 mg/(kg·次)静脉推注，10%水合氯醛0.4 ml/(kg·次)+注射用水稀释后口服;积极查找患儿烦躁、哭闹原因，及时排除饥饿、疼痛、尿湿等与疾病无关原因，给予安抚、环抱等。本例患儿2次从病房转回SICU时均严重躁动，入SICU后立即予口服10%水合氯醛，患儿安静后，呼吸形态明显好转，喘鸣消失；在CPAP及高流量鼻导管使用过程中稍有漏气,患儿会出现不同程度的呼吸困难，进而导致气道痉挛，给予患儿适当安抚，以保持患儿安静。

2.2.2.3 加强胸部物理治疗由于小儿气道较成人细小，呼吸道阻力较高，撤机后给予支气管扩张剂，减轻喉头水肿。本例患儿给予布地奈德混悬液2 ml、异丙托溴铵溶液1 ml及硫酸沙丁胺醇溶液0.5 ml，间断雾化吸入治疗；患儿肩下垫枕头，抬高肩部，使气道开放充分，每2 h更换体位1次，通过体位引流，使呼吸道分泌物及时引流至主气道，利于痰液吸出；同时加强吸痰前叩背，餐前1～2 h使用振动排痰机治疗，使气道分泌物松动脱落，考虑到患儿如给予过多吸痰操作，会加重呼吸道水肿和痉挛的发生，因此按需吸痰，吸痰前后听诊肺部，吸痰时动作轻、快、准，不宜过深，以免加重局部水肿，引起痉挛，每次吸痰时间不超过15 s，操作尽量集中进行，避免过多刺激患儿引起气道痉挛。

2.3 保证营养的供给术后加强营养支持，对纠正低蛋白血症，改善心功能，防止呼吸肌疲劳，改善呼吸做功有很大帮助[8]。当患儿病情允许，尽早开始肠内营养。本例患儿术后首先采用静脉营养，术后第4天予少量牛奶鼻饲，观察无潴留、腹胀及呕吐情况后予逐渐加量，呼吸平稳后予经口喂养，喂养时注意少食多餐，防止进食过多、过快，餐后2 h内禁止翻身，防止胃酸反流，避免呛咳、误吸，直至达到机体所需量。