危重冠心病患者介入治疗相关并发症的预见性护理

2017-02-24陈健聪陈利芳

护理与康复 2017年10期

关键词：左心心包危重

陈健聪，陈利芳

(暨南大学附属第一医院，广东广州 510630)

·专科护理·

危重冠心病患者介入治疗相关并发症的预见性护理

陈健聪，陈利芳

(暨南大学附属第一医院，广东广州 510630)

总结29例危重冠心病患者介入治疗相关并发症的预见性护理。危重冠心病患者介入治疗严重并发症有急性左心衰竭、恶性心律失常、冠脉穿孔、迷走神经反射等。重视患者生命体征监测，密切观察病情变化和治疗进程，对可致严重并发症的操作作出精确预测，及早做好治疗中急救准备，保障患者的治疗安全和预后。26例顺利出院，90 d随访25例生活质量改善，无并发症，1例预后不良；3例死亡。

冠心病；介入治疗；并发症；预见性护理

冠状动脉(冠脉)介入治疗(PCI)是冠心病最直接有效的治疗方法，但均具有一定的治疗风险，特别是对于冠心病复杂病变、冠心病合并其他并发症的危重冠心病患者，其治疗风险与并发症发生率更高，若急救不及时，将会危及患者的生命。预见性护理是根据疾病的发展规律、变化特点，预料可能发生的潜在问题，作出准确的护理判断，予以切实可行的护理手段进行干预的护理方法[1]。正确评估危重冠心病患者，落实好预见性护理，是PCI术中至关重要的保障措施，同时也能改善患者的预后和减少治疗费用。2015年3月至2016年3月，本院介入手术室对29例危重冠心病行PCI患者进行预见性护理，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组29例，男20例，女9例；年龄49～83岁，平均年龄(65.83±9.12)岁；基础疾病：心肌梗死(AMI)19例，多支冠脉病变17例，冠脉开口病变11例，冠脉重度狭窄21例，冠脉闭塞13例，冠脉重度钙化7例，冠脉狭窄伴斑块破裂2例，合并心力衰竭11例；29例患者PCI前均已下达病危通知单。

1.2 结果参照急救效果标准[2]，本组患者急救成功25例，急救有效3例，急救失败1例。28例顺利完成PCI，1例因血压过低无法行PCI。发生急性左心衰竭5例，恶性心律失常7例，冠脉穿孔1例，迷走神经反射5例。26例顺利出院，90 d随访25例生活质量改善，无并发症，1例预后不良；3例死亡。

2 预见性护理

2.1 急性左心衰竭的预见性护理急性左心衰竭是危重冠心病，尤其是AMI的严重并发症之一，具有极高的病死率。患者因心肌坏死，泵血功能障碍，可表现为心率增加、血压降低、皮肤湿冷，并反复诉呼吸困难或头晕乏力。关注患者主诉及生命体征，及时作出评估与护理，如患者出现呼吸困难，及时予高枕卧位及吸氧；患者由于心脏负荷重，告知患者治疗中不可憋尿，密切观察患者心率、血压和尿量，治疗前用薄膜保鲜袋为男性患者作简易尿袋[3-4]，为女性患者臀下垫护理垫，如有需要则行导尿术。当患者因左心衰竭导致心输出量降低时可表现为血压降低，完成评估后提前准备主动脉内球囊反搏(IABP)泵，连接IABP泵电极，以备治疗需要行IABP术改善患者循环状况；患者呼吸困难难于缓解，提前准备无创呼吸机，治疗中遵医嘱应用无创呼吸机以改善患者通气状况；左心衰竭可引发患者呕吐，注意准备好呕吐袋、负压吸引装置，如有需要及时解开患者呼吸面罩，去枕，协助患者呕吐，及时清理口腔分泌物以防患者误吸。本组5例出现急性左心衰竭，4例行IABP术(其中2例应用无创呼吸机)，均有效缓解左心衰竭症状，1例出现呕吐，呕吐物及时处理，未影响手术进程。

2.2 恶性心律失常的预见性护理恶性心律失常是指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。室性心动过速、心室颤动是危重冠心病患者最常见的恶性心律失常，其中心室颤动可引发严重后果。危重冠心病患者容易感觉濒临死亡而高度紧张和恐惧，护士积极安慰患者，使其稳定情绪，配合手术，可提高手术成功率，减少心室颤动等并发症发生[5]；充分评估患者病情和治疗进程，了解患者已经和正在使用的药物，核查实验室检验结果，对于钾、镁等指标异常的患者，及时报告医生并遵医嘱补充电解质；监测生命体征，对于出现频发室性早搏或心电图形态突然改变的危重患者，准备好除颤仪，导电糊处于备用状态，确认阿托品、多巴胺、利多卡因等抢救药配备齐全；密切关注治疗进程、心电图变化和动脉压力，对可能引起心室颤动的高危操作(如血管再灌注、次全闭塞介入操作、不稳定斑块介入操作等)进行预测，做好随时进行静脉用药、胸外按压或电击除颤等急救操作的准备[5-6]；电击除颤后仍需密切留意患者面色与意识，当患者出现眩晕、意识障碍、面色苍白，或出现打哈欠、鼾声或喘息性呼吸，提示阿-斯综合征，做好第2次电击除颤准备。本组7例出现心室颤动，1次电击除颤成功4例，2次电击除颤成功2例，上述6例均完成介入治疗，达到预期效果；1例急诊患者病情危重，血压低，入室过床后即发生心室颤动后心搏骤停，行点击除颤及心肺复苏，麻醉科参与抢救，但因血压过低无法穿刺行介入治疗，抢救无效死亡。

2.3 冠脉穿孔的预见性护理 PCI中的部分操作具有导致冠脉穿孔的风险。当冠脉穿孔发生，对比剂或血液经冠脉撕裂口流出血管外即形成心包积液。心包填塞是指心包内体液增加速度过快或心包积液量大引起心包腔内压快速增加，导致心脏舒张充盈受限及两侧心室每搏输出量降低的临床综合征，是PCI较少见但危及生命的一种严重并发症。心包填塞症状常延迟出现，病情隐匿，因此早期判断至关重要[7]。关注治疗进程及治疗影像，对可导致冠脉穿孔的操作(特别是硬斑块球囊扩张、钙化斑块旋磨操作等)，需密切监测患者生命体征；对于预测可能发生冠脉穿孔的患者，关注患者意识与面色，冠脉穿孔患者可表现为呼吸困难、大汗淋漓、血压降低、脉压变小、心率增快，意识模糊或丧失，亦可致患者烦躁，当治疗过程发现患者烦躁挣扎，配合度低时，及时提醒医生查明是否发生冠脉穿孔，治疗毕离室前复测无创血压。发生冠脉穿孔后立即给氧、加快输液速度，协助床边心脏超声检查，发生心包填塞，迅速传递心包穿刺包，暴露患者胸部，可腰背部垫枕，协助医生行心包穿刺，穿刺时嘱患者勿咳嗽或深呼吸，必要时给予适量的镇静剂，密切观察病情和生命征变化，协助抽取用心包积液并记录积液的颜色、性状和量，配合医生行球囊封堵术或血管栓塞术，如有需要，通知麻醉科参与抢救或转运外科处理。本组1例患者术毕离室前发现其烦躁且大汗淋漓，立即重新连接心电监护，心率41次/min，无创血压69/43 mmHg，造影发现冠脉穿孔，迅速配合行心包穿刺引流及栓塞术，遵医嘱予阿托品、间羟胺、肾上腺素静脉注射及输血，引流出血性液约150 ml，生命体征平稳后送返病房继续观察治疗，病情稳定，术后第9天出院。

2.4 迷走神经反射的预见性护理 PCI治疗中迷走神经反射可由大血管内反复操作、拔除鞘管等因素引起，患者表现为心率骤降，面色苍白，出冷汗，恶心呕吐，甚至意识模糊、丧失。重视心理护理及舒适护理，保持与患者的沟通交流，不时询问患者感受，术毕离室前观察患者面色，对于脸色发白及出冷汗者重点询问有无感觉头晕乏力，并复测无创血压；避免因疼痛导致患者发生迷走神经反射，确保患者治疗前充分局麻，治疗毕对穿刺点进行压迫止血时避免用力过度；确认阿托品、多巴胺、肾上腺素等抢救药配备齐全，发现迷走神经反射症状，及时开放静脉通道扩充血容量，遵医嘱使用升压药或升心率药。本组2例治疗中发生迷走神经反射，3例治疗毕离室前发生迷走神经反射，其中3例遵医嘱静脉注射升压药及升心率药，2例在密切观察下生命体征恢复平稳，均安返病房。