肝癌肺转移动脉化疗栓塞术后并发脊髓损伤1例的护理

李春艳，卞丽芳，施晓兰

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

·个案护理·

肝癌肺转移动脉化疗栓塞术后并发脊髓损伤1例的护理

李春艳，卞丽芳，施晓兰

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

总结1例肝癌肺转移行动脉化疗栓塞术后并发急性脊髓损伤的护理。护理重点为加强病情观察，及时发现急性脊髓损伤；一旦发现脊髓损伤，按医嘱做好脊髓损伤药物治疗的护理，重视神经源性休克护理，同时做好心理护理和康复护理。本例患者经治疗和护理，神经系统症状逐渐恢复。

动脉化疗栓塞术；脊髓损伤；护理

近年来随着微创治疗的发展，经导管动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已成为中晚期肝癌的首选治疗方法[1]。肝癌合并肺转移的患者在临床上已经失去手术机会,全身化疗效果差，而经肝动脉和支气管动脉的双重联合介入治疗是同时对肝脏原发灶及肺转移灶进行化疗栓塞,不仅减少患者痛苦,而且能达到预期的临床治疗效果[2]。但TACE易发生发热、消化道症状、骨髓抑制和异位栓塞等并发症，而脊髓损伤是极其罕见而严重的并发症。2015年11月，本院肝胆胰外科发生1例肝癌肺转移行选择性动脉造影加肝癌TACE和支气管动脉灌注后并发急性脊髓损伤，经治疗和护理，患者神经系统症状逐渐恢复，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，56岁。乙肝病史多年,食管胃底静脉严重曲张，发现肝癌肺转移半年，在本院行肝癌TACE及支气管动脉灌注3月后，恢复良好，主诉右上腹持续轻度隐痛。2015年11月16日入院复查，肝脏CT显示:肝癌TACE后，左肝肝癌合并肝内多发转移灶，门脉、右支气管受侵，双下肺转移；实验室检查显示生化指标、凝血功能、血常规正常；患者无明显TACE禁忌证，诊断为肝癌肺转移，择期给予肝癌TACE加支气管动脉灌注。11月17日，在局麻下行选择性肝动脉造影加TACE和支气管动脉灌注，在肝内肿瘤供血动脉注入帕洛诺司琼0.25 mg、奥沙利铂甘露醇100 mg、羟喜树碱10 mg、阿霉素(THP)20 mg+超化碘油6 mg栓塞;双侧支气管动脉缓慢注入奥沙利铂甘露醇50 mg、羟喜树碱10 mg。介入治疗经过顺利，治疗后拔管局部切口按压止血返回病房。治疗后1 h患者出现左侧肢体麻木、无力，大便失禁，尿潴留予导尿，病情逐渐加重至术后6 h发展为双下肢及左上肢运动障碍，双下肢肌力0级，左上肢2级，右上肢正常，头颅CT检查未见明显异常征象，MRI显示颈髓内及N3水平胸腔内多发斑点状稍长T2信号影，诊断为脊髓损伤。给予患者激素、脱水、营养神经等药物治疗及中医理疗，3 d后患者肌力逐步恢复，能控制大便，左上肢肌力3级，双下肢肌力1级；5 d后，左上肢肌力完全恢复，双下肢肌力2级；10 d后，患者神经系统症状逐渐恢复。

2 护 理

2.1 病情观察 据文献报道，TACE或支气管动脉灌注均存在脊髓损伤的罕见并发症，其中后者发生率更高，约0.3%～0.5%[3-5]。引起脊髓损伤的主要原因是支气管动脉主干被栓塞后,同源的根髓动脉血流被阻断,引起脊髓缺血受损。此外，因血管解剖关系特殊，肿瘤的供血动脉可能和脊髓动脉有交通支，如果加碘油栓塞，推注时压力较大，可能使与脊髓动脉交通支充分开放，高浓度的造影剂或抗癌药进入脊髓动脉使脊髓神经受损致使截瘫发生,从而出现肢体感觉、运动功能障碍[4]。严密观察病情变化是及时发现并发症的必要前提，治疗后监测呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔、肢体肌力及大小便情况，重视患者的主诉，注意有无胸闷、气促、咳嗽、咳痰及恶心呕吐等情况，脊髓损伤早期表现为肢体麻木、无力、感觉障碍、腰背痛、尿潴留等。本例患者治疗后出现的肢体活动障碍有持续变化和加重的过程，治疗后1 h出现左下肢及左上肢麻木，无力，肌力3级，尿潴留，大便失禁，予留置导尿，监测尿量；2 h后发展为偏瘫症状，左下肢肌力降为0级，左上肢肌力2级，右侧肢体正常；6 h后双下肢肌力降为0级，左上肢2级，右上肢正常，截瘫指数4，同时考虑到患者意识清，对答切题，口齿清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反应正常，无口角和伸舌歪斜，双侧病理征阴性，患肢疼痛、皮肤温度、感觉始终正常，行头颅CT和MRI检查后，排除异位栓塞脑梗死、脑出血、脑肿瘤等，行脊髓MRI检查后明确诊断为脊髓损伤。

2.2 脊髓损伤药物治疗护理 因脊髓损伤后血流减慢，组织继发性变性吸收减少，早期对症治疗有利于提高治疗效果[6]。脊髓损伤早期应用大剂量糖皮质激素冲击治疗是目前唯一具有确切疗效的药物治疗方法，具有很强的抗炎、免疫抑制及抗变态反应作用, 早期大剂量激素应用有利于脊髓冲动的发生,增加脊髓血流,降低脊髓脂质过氧化反应及组织退行性变,促进不完全损伤脊髓的功能恢复[7-8]；同时，考虑到患者出现偏瘫，肌力下降，营养神经及脱水等治疗也非常必要。因此，本例患者按医嘱予地塞米松20 mg静脉注射1次，后改为甲泼尼龙40 mg静脉注射1次/d，连续使用2周；兰索拉唑30 mg静脉注射2次/d，预防胃溃疡；甲钴胺注射液500 μg肌内注射2次/d，维生素B12100 mg肌内注射1次/d，用于营养神经治疗；胞磷胆碱注射液400 mg静脉注射1次/d，用于改善脑循环，改善运动麻痹；甘油果糖250 ml静脉注射2次/d，用于脱水治疗。由于药物治疗种类较多，在给药过程，根据血药浓度合理安排给药顺序；同时，在给药期间严密观察疗效及药物的不良反应和神经功能的恢复情况，及时报告医生，及时增减药量，尤其大剂量激素使用期间需密切观察消化道溃疡、骨质疏松、高血糖、低血钾和感染等情况，按医嘱做好实验室检查，同时使用护胃药物预防胃部黏膜损伤及使用预防肺部和尿路感染。本例患者给药期间未出现异常。

2.3 神经源性休克护理 严重的脊髓损伤患者常伴发交感神经功能抑制,副交感神经功能相对活跃,出现血压降低,甚至神经源性休克等症状，进一步影响局部脊髓的血液灌注,加重局部组织低氧,导致水肿程度加重,影响脊髓的功能恢复[9]。因而，严密观察患者血流动力学变化，维持血压、脉搏、尿量等水平正常，对患者愈后非常重要。本例患者治疗后20 h出现低血压情况，血压80～85/50～55 mmHg,脉搏84次/min ,立即给予林格氏液500 ml静脉滴注扩容，同时使用血管活性药物多巴胺100 mg+间羟胺50 mg+等渗盐水35 ml)以3 ml/h静脉微泵注射，根据血压调节速度，将血压维持在100～130/60～80 mmHg；考虑到患者有脊髓水肿情况，按医嘱使用低剂量脱水剂甘油果糖250 ml静脉滴注2次/d，保持出入量基本平衡(入量2 800～3 200 ml/d、尿量2 300～3 200 ml/d)，1周后血压平稳，停用升压药物。

2.4 心理护理 本例患者治疗出现双下肢麻木不能活动，生活不能自理，出现震惊、敏感、自卑、孤独的不稳定情绪。医护人员耐心倾听患者诉说，每半小时巡视病房，家属床边陪护；护士积极查询循证资料,对患者进行健康教育和肢体功能锻炼，树立治疗信心。本例患者经上述心理疏导后，情绪逐步稳定，配合治疗和护理。

2.5 康复护理

2.5.1 肢体功能锻炼 由于患者截瘫平面以下躯体运动功能丧失，易发生肌肉萎缩、关节强直或屈曲挛缩、足下垂等，因此为达到良好的功能恢复及预防并发症，进行系统的功能锻炼非常重要。鼓励患者要有耐心、毅力，并有克服困难的决心，掌握锻炼的方法、时间及注意事项；四肢肌力未恢复正常前，保持关节的功能位置，对丧失运动功能的部位和肢体进行按摩和全范围关节被动活动，并指导患者利用床栏，锻炼上肢及肩背肌肉，2～3次/d，30～60 min/次，锻炼时的强度由小到大，按摩手法轻柔、力度适中，不可过急过猛以防加重损伤；每天给予增加肌肉的力量训练，如握拳等；同时行双下肢针灸治疗，1次/d。本例患者经上述训练5 d后四肢肌力明显改善，能在协助下转移至轮椅活动。

2.5.2 膀胱功能锻炼 脊髓损伤后脊髓处于休克状态，膀胱功能丧失，逼尿肌不能收缩出现尿潴留或尿失禁，此状态持续数天至数周甚至数月。在脊髓损伤1周内, 给予留置导尿，导尿管持续开放引流,1周后夹管,输液时每2 h 放尿1次,无输液时4～5 h放尿1次,使膀胱定时充盈和排空,促进膀胱功能的恢复；排尿训练可刺激膀胱收缩,每次排尿时做正常的排尿动作；盆底肌肉训练，嘱患者不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉，每次收缩维持10 s，重复做10回，3～4次/d。本例患者膀胱功能恢复一般，需持续留置导尿，但未出现并发症。

3 小 结

脊髓损伤是TACE及支气管动脉介入治疗极其罕见而严重的并发症，严格掌握适应证,精细化操作是预防其发生的重要手段，一旦发生，尽早发现和治疗能使大部分患者症状得到缓解甚至痊愈。严密观察病情变化以及时发现脊髓损伤，做好药物治疗护理，积极预防神经源性休克，及时给予早期功能锻炼、膀胱功能锻炼指导，做好患者心理护理，有利于患者的早期康复。

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R473.6

B

1671-9875(2017)10-1123-03

李春艳(1982-)，女 ，本科，护师.

2016-12-19

卞丽芳，浙江大学医学院附属第一医院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.035