经内镜气管内肿瘤切除术的配合与护理

裘利君，童艺雯，高新亚，倪玉华

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016)

经内镜气管内肿瘤切除术的配合与护理

裘利君，童艺雯，高新亚，倪玉华

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016)

总结147例经内镜气管内肿瘤切除术的配合与护理。手术配合重点为术前做好各项准备及患者评估；术中安置好手术体位及完善麻醉配合，重视气道管理，并根据不同的介入方式采取不同的手术配合，加强术中出血的观察及处理等；术后加强患者监护及健康教育。147例患者共进行364次手术，术后气道阻塞完全解除57例、部分解除90例。

气管内肿瘤；内镜；手术配合

随着肺癌发病率的逐年提高，因肿瘤堵塞气道引起呼吸困难甚至窒息的案例不断增多。约85%患者就诊时已失去手术机会，其中30%患者因腔内肿瘤阻塞气管、支气管而引起咳嗽、咯血、呼吸困难及胸痛，甚至呼吸衰竭,十分痛苦，严重影响其生活质量[1-2]。气道内新生物造成的阻塞通过纤维支气管镜行激光、电热、冷冻、光动力学等治疗，可迅速控制和缓解气道梗阻所导致的症状，显著提高患者生存质量[3-4]。2011年6月至2015年4月，本院内镜中心对147例患者实施经内镜气管内肿瘤切除术，分次治疗共计364次，取得较好效果。现将手术配合与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组147例，男99例，女48例；年龄22～84岁，平均年龄48岁；病理类型：鳞癌86例，腺癌35例，鳞腺癌3例，腺样囊性癌4例，平滑肌肉瘤6例，类癌1例，上皮-肌上皮癌1例,小细胞癌3例，非小细胞癌2例，神经内分泌癌2例，巨细胞癌1例，梭形细胞癌3例；麻醉方式：局麻100例，气管插管麻醉47例。

1.2 手术方法介绍 麻醉后，医生进镜对气管、支气管进行全面检查后确定病变部位，根据肿瘤大小、形状、位置和患者病情确定合适的手术方式，然后通过气管镜活检孔或气管硬镜联合软镜导入高频电圈套、热探头或冷冻或氩气刀等治疗或联合治疗，予热活检钳及活检钳联合去除腔内肿瘤，及时吸引，局部等渗盐水冲洗和肾上腺素止血后吸除，彻底止血后撤镜。可以一次切除肿瘤或选择分次治疗直至狭窄解除，必要时可植入支架[2]。

1.3 结果 本组147例患者共进行364次手术，其中144例手术顺利，3例术中发生大出血，经对症处理后，继续手术。一次介入手术37例，分次介入手术109例、一次介入手术+支架植入1例；气道梗阻完全解除57例、部分解除90例。

2 手术配合与护理

2.1 术前护理

2.1.1 患者评估及准备 查看患者基本病情、既往病史及药物服用情况，部分药物如阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片等术前5～7 d停用；阅读患者影像学资料，了解患者病变范围及气道梗阻程度，查看各项辅助检查结果，如血常规、凝血功能、血气分析及心电图、胸部X线片、胸部CT，以排除禁忌证；核对患者术前禁食禁饮情况，一般术前禁食、禁饮4～6 h；评估患者心理状况，与患者充分沟通，耐心细致地讲解手术过程及术中配合要点，以缓解其紧张、焦虑、恐惧心理。

2.1.2 仪器准备 根据患者气道病变情况，选择合适型号的仪器，如电子气管镜(BF-F260)、高频电刀、氩气刀、冷冻机，正确连接并设置仪器工作模式和参数，检查试用,使之处于备用状态；准备好内镜介入手术附件，如圈套器、热活检钳、活检钳、热探头等，同时准备普通常规物品，如吸引器、氧气、治疗车、注射器、一次性方盘等。

2.1.3 药物及急救器材准备 准备好1%呋麻滴鼻液、肾上腺素、等渗盐水、2%盐酸利多卡因、平喘药等药物，抢救车处于备用状态。术前30 min对患者建立静脉通路，便于急救。

2.2 术中配合

2.2.1 体位安置及麻醉配合 常规软镜操作时，患者常采取去枕平卧姿势，若需联合硬镜，在安置患者去枕平卧基础上肩部下方垫一软枕，最大限度开放气道；用纱布盖住患者的眼睛，以免操作时液体飞溅误入眼睛。局麻下操作时，医生持电子气管镜通过一侧鼻孔进镜过声门至主气道，护士及时从活检孔注入2%盐酸利多卡因2～5 ml，插至隆突时，护士再通过活检孔分别给2%盐酸利多卡因2～5 ml至左右主支气管，并且对于患者的配合及时给予鼓励和支持。全麻下操作时，则无需进行上述步骤。本组手术局麻100例，气管插管麻醉47例，麻醉过程顺利。

2.2.2 气道管理 由于患者存在气道梗阻，经内镜操作更加重患者的气道狭窄，因此，术中气道管理非常重要。对于气道梗阻较严重的患者，如气道狭窄大于50%，宜全麻下进行气道介入治疗，气道梗阻情况不严重一般状况尚佳患者，可考虑局麻下进行介入治疗。全麻操作时由麻醉医师主要负责气道管理工作，内镜护士的工作重点在于配合医生进行高效介入诊疗。对于局麻患者，术前加强宣教及指导配合方法[5-6]。局麻时，内镜护士注意电凝、电切后及时吸引，保持气道通畅，以防窒息，同时防止热力损伤；呼吸道敏感者若出现气道高反应(如闻及大气道喘鸣音)时，及时提醒医生停止操作，予吸氧、平喘药，必要时建立人工气道；严密监测患者的生命体征、气道情况及SpO2变化，如SpO2<90%，立即退出气管镜，观察患者呼吸情况，平稳后再次进镜。本组17例局麻患者，术中发生气急，停止操作，吸氧后症状缓解继续手术，2例患者闻及有喘鸣音，马上停止操作，予吸氧、平喘后好转，继续手术。

2.2.3 不同介入手术方式配合 根据患者术中情况，实施一种或多种联合介入手术。

2.2.3.1 高频电刀术中配合 首先严格做好患者身体绝缘工作，护士将圈套器或电凝探头装置递于医生，协助医生将圈套器从气管镜活检口送至近病变部位，张开圈套器套住病变部位，医生踩电凝、电切开关，根据病变具体情况选择适当的输出功率和烧灼切割时间；护士配合操纵圈套器和电凝探头装置，注意把握时机；患者剧烈咳嗽和镜下图像模糊时，提醒医生立即停止治疗，以保证患者安全及避免电子气管镜的损坏；及时用75%乙醇清除圈套器和电凝探头上烧焦的炭化组织，并用等渗盐水纱布擦拭，以保证良好的导电性能；及时将切除的组织用福尔马林液固定并送检。本组83例实施高频电刀术，其中9例患者出现氧饱和度下降，经停止操作，吸氧2～3 min后即缓解。

2.2.3.2 冷冻治疗术中配合 护士将软性冷冻探头递予医生，协助医生将探头从活检口送至病变部位，要求冷冻探头出活检通道l cm以上，以免冻坏镜头；1个部位可冻1～2次，每次15～20 s，直至将需要冷冻的部位全部冷冻完，一次冻融或冻切后必须取出探头，将上面的污物清除，确保冷冻效果；协助医生用活检钳取出坏死组织或通过吸引吸出。如治疗过程中患者出现胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸困难等症状，提醒医生立即将探针连同电子气管镜一起退出气管外，待患者心率、氧饱和度等生命体征稳定后，将清洁气管镜和探针递给医生再次进入；术中当气管内较多痰液或坏死物影响视野时，给予等渗盐水冲洗；当患者出现咳嗽加剧、呼吸急促时，给予2%利多卡因2～5 ml表面喷洒；当肿块出血，仅经冲洗吸引不能止住时，及时用1∶10肾上腺素等渗盐水止血，或加用静脉给止血药。本组59例实施冷冻治疗术，未出现上述并发症。

2.2.3.3 氩等离子体凝固治疗(APC)术中配合 护士将APC喷管递于医生，协助医生将APC 喷管从气管镜活检孔送至距病变部位0.3 cm处，氩气喷管一定要从活检孔送出1 cm以上，直到喷管远端出现第1个色环，以免将镜子烧坏，同时APC喷口距离手术部位0.5 cm,不能顶住手术部位，因为喷管前端堵住后，氩气会从APC管侧边烧穿，烧伤正常组织及气管镜。更换部位反复电凝或电切直至将镜下的肿物切除，达到解除气道狭窄的理想状态，用活检钳将炭化物钳出后使用75%乙醇纱布清理活检钳待用，再用吸引吸出气道内细小的炭化物；氩气刀治疗时，观察氩气喷管口，并且经常清理，避免堵塞造成氩气软管损伤，从而导致气管镜损坏。本组42例实施APC，因操作不当有3根氩气软管损坏，导致3根气管镜发生故障。

2.2.4 术中出血护理 因肿瘤组织血管丰富、质脆、硬，所以术中易发生出血。一旦出血，立即停止治疗，调整患者至患侧体位，加大氧气流量，积极止血，轻度出血可经吸引、冰等渗盐水或1∶10肾上腺素等渗盐水作表面喷洒止血；若出血较多，用热探头和氩气刀止血，并积极吸除气管内血凝块，反复冰等渗盐水冲洗及吸引，同时加快输液速度和按医嘱使用止血药。本组3例患者术中大出血，用冰等渗盐水和1∶10肾上腺素等渗盐水作表面喷洒，吸引后用热探头和氩气刀止血，同时静脉推注6 U垂体后叶素，止血效果好。

2.3 术后处置 局麻患者手术结束后密切观察生命体征及氧饱和度，30 min无异常可送回病房，全麻患者完全复苏后回病房。嘱咐患者术后禁食、禁饮2～3 h，以免因声带麻痹造成食物误入气管内，如术后有鼻、咽、喉部不适，说明是局麻药作用尚未完全消失的原因，休息1～2 h后症状会逐渐消失；注意有无出血，不可用力拍背。另外，根据患者采取的介入手术方式不同，术后需关注相关并发症，如高频电刀切除患者，有一部分会有气道汽化膜形成，术后第2天可能加重患者气急，因此加强术后宣教及监护力度；气道支架植入术后患者，可能会出现剧烈咳嗽、胸痛等情况，大部分可在1～2 d后改善，向患者宣教，避免患者出现不必要的紧张情绪。

3 小 结

随着内镜技术在呼吸系统领域应用的逐渐深入，对于一些失去根治性治疗机会的大气道病变，使用经内镜下治疗越来越多且疗效显著。术前完善仪器、药物及急救器材等准备，做好患者评估及准备；术中做好体位安置和麻醉配合，加强气道管理，并针对不同介入手术方式实施相应配合，密切观察，及时发现术中出血，及时给予处理；术后做好病情监护及健康宣教，以保证手术顺利。

[1] 陆月兰,高文君,李杉.肺癌介入治疗现状与护理研究进展[J].上海护理, 2013,13(1):64-69.

[2] 李勤,何元兵.经支气管镜介入治疗恶性气道狭窄[J].临床肺科杂志,2014，19(10):1893-1895.

[3] 王洪武，张浩波.中央型气道狭窄的诊断与腔内治疗[J].中国肺癌杂志,2011,14(9):739-743.

[4] 马千里，石彬，田燕雏，等.不可切除气管、支气管内肿瘤的纤维气管镜CO2冷冻治疗[J].中国肺癌杂志,2014,17(7):545-549.

[5] 马建萍,倪霞,张董,等.经支气管镜针吸活检术63例的护理[J].护理与康复,2014,13(5):450-451.

[6] 朱锡莲.颈部超声检查定位纤维支气管镜辅助下经皮扩张气管切开术的护理配合[J].护理与康复,2012,11(5):442-443.

R472.3

B

1671-9875(2017)10-1120-03

裘利君(1963-)，女，本科，副主任护师，护士长.

2016-12-19

浙江省医药卫生科学研究基金计划，编号：2010KYA112

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.034