儿童复杂先天性心脏病术后残余肺动脉狭窄支架植入治疗5例的护理

王 玲

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052)

儿童复杂先天性心脏病术后残余肺动脉狭窄支架植入治疗5例的护理

王 玲

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052)

总结5例儿童复杂先天性心脏病术后残余肺动脉狭窄行支架植入治疗的护理。护理重点为治疗前积极完善介入治疗前的评估，做好患儿及家长的心理护理；治疗后加强用药护理，做好疼痛护理，重视并发症观察。5例患儿介入治疗成功后均痊愈出院。

肺动脉狭窄；儿童；支架植入术；护理

法洛四联症(TOF)、肺动脉闭锁(PA)、右心室双出口等复杂先天性心脏病(CHD)外科术后常见残余肺动脉狭窄，其发生的原因部分是原发病变本身就存在肺动脉分支狭窄而外科手术难以到达，另一部分是手术吻合口处瘢痕形成或血管牵拉、扭曲[1-2]。近年来介入支架植入术已逐渐成为治疗残余肺动脉狭窄的首选方法[3-4]。2015年8月至11月，本院心内科对5例复杂CHD术后残余肺动脉狭窄患儿实施肺动脉支架植入术，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例，男3例，女2例；年龄3～14岁，平均年龄7.6岁；TOF术后左肺动脉狭窄2例，TOF术后右肺动脉狭窄1例，PA/室间隔缺损(VSD)术后左右肺动脉狭窄1例，TOF术后左、右肺动脉狭窄1例；术前压力阶差平均25.8 mmHg。

1.2 治疗方案 全麻下行“左右心导管检查造影术加(左或右)肺动脉支架植入术”。患儿取平卧位，右股动静脉穿刺，常规肝素化，动脉血压监测，行左右室、肺动脉、左右肺动脉正侧位造影，显示肺总动脉直径、长度及压力，左右肺动脉直径、长度及压力，以及相应的压力差，选择某公司相应型号球囊扩张肺动脉支架，通过特定指引导管钢丝、右心导管、椎导管插入右下肺动脉，将不同型号传送鞘插入左或右肺动脉狭窄远端口，选择不同型号鞘装球囊肺动脉支架植入输送鞘中至狭窄中央，注射造影剂调整支架位置，选用不同型号球囊扩张支架，位置良好，测出支架植入后肺动脉直径、长度及压力差，撤离球囊，拔除导管，压迫止血。

1.3 结果 本组5例患儿均成功完成支架植入术，术后压力阶差平均6.2 mmHg。1例患儿术后出现胸前区疼痛，予鼻导管吸氧，盐酸曲马多肌内注射后缓解；1例患儿术后诉腹部疼痛不适，出现双手肌张力增高，右手呈爪形手，有手足抽动症状，予葡萄糖酸钙静脉推注，盐酸曲马多止痛，奥美拉唑静脉注射护胃，甲钴胺静脉注射营养神经，维生素B1及维生素B6口服后症状消失。5例患儿住院时间8～10 d，平均8.4 d出院。随访6月余，5例患儿均无不适反应发生。

2 护 理

2.1 治疗前护理

2.1.1 检查评估 完善三大常规检查，抽取血型、血常规、乙肝、凝血酶谱及术前免疫四项等，做好心脏彩色超声、MRI、心电图、胸片等检查，通过心脏超声评估肺动脉狭窄的程度，排除患儿心脏存在其他疾患、脑部器质性疾病、心律失常、房室传导阻滞及肺部感染等情况，为进行支架植入术做好准备。

2.1.2 心理护理 患儿刚进行过复杂CHD手术，现在又要进行支架植入治疗，患儿及家长均存在紧张及恐惧情绪。与患儿多沟通，采用倾听、交谈、诱导分散等方法[5-6]安抚患儿情绪，对家长进行相关手术方法及其细节过程的告知，消除其顾虑。本组患儿平均年龄7.6岁，有一定的认知能力，会对治疗存在一定的紧张、疑虑及担心，所以在入院后护理人员通过手机推送护理健康宣教知识，让患儿及家长学习了解介入治疗，缓解紧张情绪；在术前谈话过程中尽量避免患儿参与，对家长做好沟通工作，让其充分与患儿沟通交流，让患儿充分放松自己。本组患儿治疗前情绪稳定。

2.2 治疗后护理

2.2.1 药物护理 患儿介入治疗1 d后从监护室回病房，遵医嘱予磷酸肌酸钠营养心肌，阿司匹林口服预防血栓，抗生素预防感染。磷酸肌酸钠每次1 g，1～2次/d，在30～45 min内静脉滴注，快速静脉注射1 g以上磷酸肌酸钠可能会引起血压下降；阿司匹林3～5 mg/kg口服，1次/d，由于阿司匹林有较大胃肠道反应，易引起恶心、呕吐，有加重出血的可能，因此在用药期间，监测患儿血压每8 h 1次，观察有无恶心、呕吐情况，观察尿色、大便颜色及形状的改变，注意全身皮肤及伤口有无出血点及出血情况发生。本组患儿均无药物副作用出现。

2.2.2 疼痛护理 患儿麻醉药清醒后，对于腹股沟伤口、翻身及纱布包扎会有不同程度的疼痛；同时介入治疗过程中导丝及支架均在心脏附近来回移动，会不同程度的造成心肌细胞的受损，从而影响心脏传导，出现胸前区疼痛。采用儿童疼痛行为量表法(FLACC)及面部表情评分法(FPS-R)进行疼痛评估，评分均4分以下，给予行为疗法，如放松法、想象法、患儿教育等，通过听音乐、讲故事、玩游戏或阅读书籍等方法分散注意力，鼓励患儿说出不适缓解紧张情绪；当评分均≥4分时，按医嘱给予药物干预措施，如口服水合氯醛、散利痛等，或者肌内注射曲马多、吗啡等，或静脉滴注喷他佐辛等。本组1例TOF术后左肺动脉狭窄患儿治疗后第1天出现偶发胸前区疼痛，不剧烈，约10 min自行缓解，予鼻导管吸氧，心电监护，查床边心电图显示窦性心动过速，Q-T间期延长，完全性右束支传导阻滞伴右心室高肥大，遵医嘱予盐酸曲马多肌内注射后缓解；1例TOF术后左右肺动脉狭窄患儿治疗后第1天诉腹部疼痛不适，出现双手肌张力增高，右手呈爪形手，有手足抽动症状，查电解质存在低钙情况，予葡萄糖酸钙静脉推注，盐酸曲马多止痛，及其他对症治疗后，上述症状消失。

2.2.3 并发症观察 介入治疗后常见的并发症为支架断裂、支架移位、支架球囊分离、球囊破裂、血管再狭窄、血栓及动脉瘤形成、肺动脉破裂、肺水肿等[7]，同时支架的植入可导致其他分支血管的堵塞。患儿治疗后返回病房，予心电监护，每4 h监测血压、心率、SpO2变化，每班观察腹股沟伤口有无渗血、渗液情况；严密观察足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、感觉情况，以便了解穿刺侧肢体的末梢血循环情况，若出现搏动减弱、肢体末梢发冷、皮肤苍白或紫绀，则有血栓形成的可能，必要时按医嘱用尿激酶解除血管痉挛或溶栓治疗，注意患肢保暖；出现肺水肿时，观察有无呼吸异常，予端坐位，给予吸氧，做好心力衰竭、呼吸衰竭等急救处理准备，按医嘱给予强心、利尿、扩血管治疗；支架断裂、支架移位、支架球囊分离、球囊破裂均会造成异位栓塞，注意观察有无栓塞症状，如有无胸痛、呼吸困难、紫绀、肢体感觉及活动度、皮肤颜色、意识改变、语言障碍等，一旦发现，立即予介入及开胸手术方式取出支架，给予抢救治疗。本组5例患儿均未发生上述并发症。

3 小 结

肺动脉分支的狭窄外科手术难以处理，而且瘢痕形成以及组织黏连都使再次外科手术的难度和风险增加，球囊扩张和支架植入治疗是残余肺动脉分支狭窄的首选方法。护理重点为治疗前完善检查评估，做好心理护理；治疗后重视用药护理，加强疼痛护理，同时密切并发症观察，以促进患儿早日康复。

[1] Bacha EA,Kreutzer J.Comprehensive management of branch pulmonary artery stenosis[J].J Interv Cardiol,2001,14(3):367-375．

[2] 谢育梅,张智伟,钱明阳,等.经皮血管支架置入治疗复杂先心病外科术后分支肺动脉狭窄[J].中华胸心血管外科杂志,2015,31(8):449-452.

[3] Santoro G,Gaio G,Palladino MT,et a1.Arterial duct stenting:do we still need surgical shunt in congenital heart malformations with duct—dependent pulmonary circulation[J].Cardiovasc Med(Hagerstown),2010,1l:852-857．

[4] Santoro G,Gaio G,Paladino MT,et a1.Stenting of the arterial duct in newborns with duct-dependent pulmonary circulation[J].Heart,2008,94:925-929．

[5] 顾芬.肺高压患者焦虑、抑郁心理状况与社会支持的相关性研究[J].中国实用护理杂志,2011,27(4):20-21.

[6] 肖仁梅,赵红英.小儿术后疼痛控制及护理进展[J].中国实用护理杂志,2005,21(1B):49-50.

[7] 李晓红,高伟,黄美蓉,等.儿童血管支架植入术的早期并发症分析[J].山东医药,2013，53(35)：67-68.

R473.72

B

1671-9875(2017)10-1077-02

王玲(1986-)，女，本科，主管护师.

2016-12-14

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.017