肝移植术后并发淋巴组织增生性疾病的护理体会

何江娟，王 薇，王 璐

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

肝移植术后并发淋巴组织增生性疾病的护理体会

何江娟，王 薇，王 璐

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

总结8例肝移植术后并发淋巴结组织增生性疾病的护理。护理重点为做好免疫抑制剂的给药护理，重视对症护理，加强局部浸润性肿块手术切除治疗护理，同时做好化疗药物治疗护理。5例患者恢复良好，1例因移植肝硬化行再次肝移植，1例因乙肝复发暴发性肝功能衰竭死亡，1例因突发心室颤动后死亡。

肝移植；淋巴组织增生性疾病；护理

移植后淋巴组织增生性疾病(PTLD)是器官移植后持续免疫缺陷下发生的一种由增生性到肿瘤性的淋巴系统增殖性疾病。肝移植患者PTLD的总体发病率为1%～2%[1]，发病部位依次为淋巴结、胃肠道、移植肝及脾、中枢神经系统、手术部位等[2]。PTLD的临床表现与发病部位及发病程度有关，最常见的症状是发热及淋巴结肿大[3]。2003年11月至2015年11月，本院肝移植中心共施行肝移植1 617例，其中8例并发PTLD，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例，其中男7例、女1例；年龄11～57岁，平均年龄(46.88±14.87)岁；发病时间为肝移植术后2月至术后8年。肠道发病4例，表现为腹部隐痛，大便带血，鲜血便，大便变细、次数变多；胃部发病1例，表现左上腹持续不适，无恶心呕吐，无畏寒发热；移植肝肝门部发病1例，表现为畏寒发热；骨髓发病1例，表现为腰部疼痛及发热；颅内发病1例，表现为逐渐加重的头痛。病理诊断：弥漫性大B细胞淋巴瘤7例，浆细胞瘤1例。

1.2 治疗与转归 本组患者入院明确诊断后，根据发病部位的不同，给予不同的治疗方案。1例发生在胃部，给予减少免疫抑制剂剂量，环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和强的松(CHOP)方案化疗。4例发生在肠道，3例予肠道淋巴瘤切除联合利妥昔单抗化疗，同时减少免疫抑制剂剂量；1例单用利妥昔单抗化疗，同时减少免疫抑制剂剂量，同时择期手术。1例发生移植肝门部，单用利妥昔单抗化疗，同时减少免疫抑制剂剂量。1例发生在骨髓，利妥昔单抗和CHOP方案联合化疗，同时停用免疫抑制剂治疗。1例发生在颅内，给予颅内肿瘤切除术，同时减少免疫抑制剂剂量。随访至2016年6月，5例患者恢复良好，1例因移植肝肝硬化行再次肝移植，1例因乙肝复发暴发性肝功能衰竭死亡，1例因突发心室颤动后死亡。

2 护 理

2.1 免疫抑制剂的给药护理 他克莫司、环孢素A及雷帕鸣是肝移植术后常用的抗排异药物，其中他克莫司属于钙调磷酸酶抑制剂，抑制细胞毒性T淋巴细胞向移植物浸润，达到预防及治疗排异反应的目的[4]。大多数PTLD的发生与患者长期使用免疫抑制剂有关[5]。PTLD的治疗至今尚无统一、规范的方案，免疫抑制剂停用或减量往往是控制PTLD的首要选择，但会导致移植物排斥反应[3]。在减量或停用免疫抑制剂期间，护士向患者及家属仔细宣教调整免疫抑制剂剂量的必要性，根据医嘱每日监测血药浓度和肝功能，密切观察患者排异反应的临床症状，如精神萎靡、食欲减退、乏力、体温升高、黄疸、肝区疼痛等情况。本组患者明确PTLD诊断前，6例口服他克莫司剂量2～11 mg/d、血药浓度为3.9～13.37 ng/ml，1例口服环抱素A剂量200 mg/d、血药浓度300 ng/ml，1例口服西罗莫司口服液为6 mg/d，血药浓度8 ng/ml；确诊PTLD后按医嘱7例减少免疫抑制剂剂量，其中5例他克莫司血药浓度调整在2.97～5.1 ng/ml、1例环抱素A血药浓度调整为150 ng/ml、1例西罗莫司口服片剂血药浓度调整为4.2 ng/ml，7例患者在减药期间，未发生排异反应；1例测量他克莫司血药浓度为3.9 ng/ml，考虑到发病部位在骨髓，利妥昔单抗和CHOP方案联合化疗，化疗期间停用免疫抑制剂，化疗结束后监测患者肝功能，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、黄疸指数均有异常，考虑肝脏排异可能，再次给予口服他克莫司4 mg/d，血药浓度维持在5 ng/ml。

2.2 对症护理 器官移植后出现脏器浸润性肿块者要高度怀疑PTLD，及时行活检确诊[3]。根据病变部位，予对症护理。本组4例肠道发病，其中2例病变在回肠，表现为腹部不适、隐痛，无恶心呕吐，CT检查显示回肠肠壁增厚伴周围系膜增厚，每天评估患者腹痛部位、性质、持续时间、有无伴随症状，数字疼痛评分≥4分，按医嘱使用止痛药；2例病变在直肠，表现为大便变细，大便次数增加，血便，其中1例鲜血便频繁，每天3～5次，伴随血红蛋白下降，最低至47 g/L，给予患者低流量(2～3 L/min)吸氧，每班观察患者大便次数、量及性状，使用床边心电监护仪监测血压、脉搏，监测血常规观察血红蛋白动态变化，根据医嘱给予输血，为防止白细胞抗原对免疫系统的干扰，输注的全血和浓缩红细胞须去除白细胞，每日复查血常规，直至血红蛋白升至82 g/L停止输血,另1例大便颜色为褐色和暗红色，血常规监测血红蛋白维持在110～120 g/L。1例发病于胃，患者表现持续的左上腹不适感，胃镜检查显示胃底明显增厚，密切观察患者有无反酸、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状，关注患者进食情况，正确记录患者入量，每日进行营养评分[6]，评分≥3分，报告医生，每周测量体质量，下降2 kg，报告医生，按医嘱给予静脉高营养补充每日生理需要量。1例发病于骨髓及1例发病于肝门部，都表现为体温升高，38～38.5℃，每6 h监测体温1次，≥38℃，予冰袋腋下降温，嘱患者多喝温开水，房间通风，密切观察患者有无伴发寒战、发冷等症状，按医嘱正确使用抗生素，体温均及时恢复正常。1例发病于颅内，表现为逐渐加重的头痛，伴有恶心呕吐，头颅磁共振显示左额叶占位，每班密切观察患者头痛、恶心呕吐情况，并做好护理记录，根据医嘱正确使用脱水剂，使用呋塞米期间正确记录出入量和监测血电解质变化，警惕脱水和低钾的发生，患者血清钾浓度4.0～4.3 mmol/L。

2.3 手术护理

2.3.1 消化道浸润性肿块切除护理 消化道浸润性肿块一旦确定，尽早手术。术后密切监测生命体征，观察腹部切口有无红肿、渗出，敷料是否完整清洁；保持引流管通畅，观察引流液性状及量；肛门排气后给予流质饮食，逐渐过渡至软食，注意少量多餐；观察有无腹腔出血、肠瘘等并发症，协助早期下床活动。本组5例发病于消化道，其中1例因病情复杂未手术,4例发病于肠道均予手术切除治疗，患者预后良好。

2.3.2 脑部浸润性肿块切除护理 脑部浸润性肿块保守治疗无效下，尽早安排手术。术后观察生命体征的变化，尤其注意瞳孔及意识的变化，按医嘱使用脱水剂期间注意脑水肿情况，观察是否有颅内高压表现，当患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、视力模糊等症状，警惕颅内高压的出现。本组1例颅内PTLD患者经过脱水、降颅内压治疗，效果不佳，予全麻下颅内肿瘤切除术，开颅术后恢复顺利，但术后4月脑部PTLD再次复发同时合并乙肝复发，最后因暴发性肝功能衰竭死亡。

2.4 化疗药物治疗护理 治疗肝移植术后PTLD要结合化疗[2]，常用药物有利妥昔单抗化疗及CHOP方案化疗。利妥昔单抗化疗不仅能抑制淋巴细胞增殖，还能抑制抑制后的排斥反应及移植物抗宿主病[3]。CHOP化疗方案对淋巴瘤治疗不仅有显著疗效，而且不良反应少，患者耐受性强，5年生存期提高[7]。在化疗药物治疗前，行颈内静脉置管，以减少药物对血管壁的刺激，预防静脉炎的发生及药物外渗；按照治疗方案用药，用药期间使用心电监护，测量血压、心率和脉搏氧饱和度，保持脉搏氧饱和度95%以上[8]，使用利妥昔单抗时观察是否有变态反应、胃肠道反应、低血压等不良反应发生，及时对症处理[9]，使用CHOP化疗方案时密切观察患者有无发热、胃肠道症状及尿道出血等症状；因患者处于低免疫状态，化疗药物的使用，可以降低患者白细胞计数，加重感染风险，故化疗期间入住单间病室，限制陪客探视，1∶100施康拖地和擦拭床单位2次/d，保持病房环境清洁，严格手卫生，注意无菌操作，做好个人卫生处理。本组1例利妥昔单抗和CHOP方案联合化疗，期间出现发热，体温38.0℃，无发冷、寒战等伴随症状，血常规检查白细胞4.5×109/L,血C反应蛋白正常，给予冰袋腋下冷敷，温开水多次少量口服，2 h后出汗，复测体温37.2℃。

3 小 结

肝移植术后患者终身使用免疫抑制药物，处于免疫力低下状态，是并发PTLD的高危因素。一旦发生PTLD，按医嘱减少或停止免疫抑制剂使用，并根据发病部位的不同做好相应的对症护理，做好浸润性肿块手术切除治疗的护理，加强化疗药物治疗护理，以促进患者康复，确保肝移植术后的远期疗效。

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R473.6

B

1671-9875(2017)10-1064-03

何江娟(1975-)，女，本科，副主任护师，科护士长.

2016-12-25

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.012