降主动脉象鼻支架术后并发脊髓缺血的护理

2017-02-24魏光仪

护理与康复 2017年1期

关键词：双下肢肌力脑脊液

严莉，魏光仪

（湖北省武汉亚洲心脏病医院，湖北武汉 430022）

·个案护理·

降主动脉象鼻支架术后并发脊髓缺血的护理

严莉，魏光仪

（湖北省武汉亚洲心脏病医院，湖北武汉 430022）

总结1例行降主动脉象鼻支架术患者发生脊髓缺血的护理。护理重点为做好脊髓缺血的观察、脑脊液引流的监测，加强体位护理和管道护理，重视血压管理和功能锻炼。患者恢复良好，随访1年无不适。

降主动脉象鼻支架术;脊髓缺血;护理

降主动脉象鼻支架术是用含镍钛合金的支架封闭降主动脉夹层破口，阻断真假腔之间的血流交通，降低假腔压力，防止夹层延伸增大的一种手术方法。但术后可致脊髓缺血，脊髓缺血会引发下肢轻瘫或截瘫，进而严重影响手术效果和术后患者的生存质量，发生率为3%～6%[1]。且降主动脉象鼻支架术后患者处于镇静状态，容易忽视对下肢肌力、感觉、皮肤温度及颜色等脊髓缺血表现的观察。2015年6月，本院心外科收治1例行降主动脉象鼻支架手术患者，术后发生脊髓缺血，经脑脊液引流护理及脊髓灌注压的监测管理，密切观察肢体感觉及活动度，及时协助行功能锻练后，患者恢复良好，随访1年无不适，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，56岁。以“胸背部刀割样剧烈疼痛12 h，外院CT诊断降主动脉夹层2 h”于2015年6月13日入住本院心外科。既往史：高血压史12年，最高血压为180/110 mmHg，未坚持服药。入院时表现为典型的胸背部刀割样剧烈疼痛，下肢活动度好，无血运障碍，测血压165/102 mmHg，超声心动图和双源CT诊断为降主动脉夹层。6月14日在全身麻醉体外循环低温下行降主动脉象鼻支架术。手术结束当日麻醉苏醒后，患者双侧前臂感觉减退，腰部以下浅感觉消失，双下肢肌力0级，做磁共振成像检查可见胸椎5～6椎管平面脊髓呈较淡模糊不清影像，经联合会诊后诊断为降主动脉象鼻支架术后并发脊髓缺血，立即实施腰椎穿刺置管行脑脊液引流减压术。安置患者于右侧卧位，利多卡因局麻后，用腰椎穿刺针在L3～4椎间隙与皮肤呈直角穿刺，进针约5 cm见有无色透明脑脊液流出，拔出针芯，沿穿刺针送入脑脊液引流管，置管深度4 cm，导管连接换能器记录脑脊液压力，导管外端、一次性输液器和引流袋连接行常压引流。实施脑脊液引流期间，静脉泵入硝普钠及盐酸艾司洛尔，维持血压100～120/60～70 mmHg，维持心率60～70次/min，静脉滴注可透过血脑屏障的抗生素头孢曲松钠，以预防感染。患者双下肢肌力由0级逐步恢复至Ⅳ级，第5天拔除引流管，出院时双下肢可自主活动，右下肢肌力稍差，肌力Ⅳ级。术后随访6个月，双下肢肌力及活动完全恢复。

2 护理

2.1 脊髓缺血的观察脊髓的脉管系统包括动脉（流入道）、静脉（流出道）和周围的脑脊液，脊髓灌注压为平均动脉压和脑脊液压差，只有三方面的压力处于平衡状态，脊髓才不会出现功能障碍。脊髓缺血的原因是支架植入直接覆盖脊髓根部大动脉，或支架术后真腔开放，假腔内血栓形成，原来假腔供血的脊髓段缺血，导致脊髓根部大动脉缺血、水肿，脑脊液压力增高，使脊髓灌注压继续相对不足，脊髓缺血进一步加重，最终导致脊髓缺血坏死，表现为突发的缺血坏死临床症状[2]。严密观察患者意识、四肢感觉及皮肤血供等，注意有无头痛、眩晕、呕吐等表现，记录股动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉搏动，开始每小时记录1次，以后每2 h记录1次。每日2次予外周神经系统运动及感觉检查，每日1次行颈抵抗及直腿抬高试验，判断下肢感觉及运动状况。本例患者术后当天停镇静药后双侧前臂感觉减退，腰部以下浅感觉消失，双下肢肌力0级，股动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉搏动良好，立即实施腰椎穿刺置管行脑脊液引流术，置管第1天及第2天左下肢肌力Ⅱ级、右下肢肌力Ⅱ级，双侧腱反射减弱，痛觉恢复；第3天及第4天双下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，未见感觉障碍；第5天双下肢肌力Ⅳ级，病理反射未引出。

2.2 脑脊液引流的监测腰椎穿刺置管行脑脊液引流能降低脑脊液压力，改善脊髓灌注，等待营养脊髓的侧枝循环血管的建立。一般以10～15 ml/h行脑脊液引流，保持脑脊液压力低于10 mmHg[3]，开始6 h内每隔15 min测量1次脑脊液压力，其后18 h内每隔30 min测量1次，以后每隔l h测量1次，测量时让患者安静，避免咳嗽、哭泣、坐位等可以使脑脊液压升高的因素；一旦引流量超过15 ml/h，将引流袋提升至适当高度，防止引流过快过多，脑脊液压力降低过快，引起脑疝；严密观察脑脊液的颜色、性状和量，每日送检脑脊液做生化和常规检查；当引流量<5 ml/h或置管后5 d水肿高峰期已过，试夹管24 h，每4 h放开1次，观察有无头痛、头昏、恶心、呕吐等中枢神经系统症状，如无上述症状予拔管后局部加压包扎并平卧位休息24 h，避免剧烈咳嗽、用力大便等，防颅压短时间内增高以及脑脊液大量外漏，同时观察穿刺部位有无脑脊液溢出及头痛、呕吐、心慌等不适。本例患者置管后第1天引流量为425 ml，第2天引流量为440 ml，第3天引流量为270 ml，第4天引流量为390 ml，第5天脑脊液引流130 ml，试夹管24 h，每4 h放开1次，无头痛、头昏、恶心、呕吐等中枢神经系统症状，拔管后穿刺部位无脑脊液溢出，无头痛、呕吐、心慌等不适。

2.3 体位护理腰椎穿刺置管期间去枕平卧或侧卧[4]。当去枕平卧或侧卧期间，患者想变换体位或头部高度发生改变时，先夹闭引流管，由2名以上护士共同完成体位变换，完成后重新调节引流袋的高度和引流速度，防止引流液逆流或突然引流过量；变换体位时确保引流管夹闭，变换体位后，重新校正引流袋高度，协助体位变换的时间控制在5 min以内；进食时抬高头部15～30 cm，期间引流管保持夹闭状态，既保证了引流效果，也未出现头痛、呕吐、心慌等不适。本例患者安置去枕卧位，期间每隔2 h进行平卧与左右侧卧更替，效果较好。

2.4 管道护理置管后妥善固定引流管，沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床旁，这样既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可远离肛门而减少引起污染的机会。保持管道密闭畅通，每日检查穿刺部位有无渗液，在无菌操作下更换引流袋，严格消毒各接口及腰部穿刺点的皮肤，并用无菌纱布包裹。拔除引流管时，检查导管尖端是否完整，并行常规细菌培养，查看穿刺点情况。本例患者置管期间每日消毒穿刺点的皮肤及各接口，未出现穿刺点周围红肿及渗液现象，拔除引流管时，导管尖端完整，行常规细菌培养，结果为阴性，也未出现全身感染征象，拔管后穿刺点局部未见穿刺点血肿及出血。

2.5 加强血压管理本例患者术前有原发性高血压，加上术后早期的应激反应，常导致患者血压不稳定，而血压不稳易造成支架移位，也可导致主动脉内新的夹层形成，严重高血压会引起缝合口渗血，甚至缝线断裂，导致植入材料处血管损伤，长时间低血压状态可能导致置入材料内血栓形成，而降压过度可能会引起一过性脑缺血甚至脏器灌注不良所致的休克。密切观察患者生命体征，安置患者卧床休息，稳定情绪，嘱患者避免用力排便、情绪激动、咳嗽等；应用硝普钠及β受体阻滞剂（盐酸艾司洛尔）持续静脉泵入[5]，维持患者心率在60～70次/min，以减少血流对主动脉的冲击，减少左心室的收缩速率以减缓病情进展；维持患者血压在100～120/60～70 mmHg[6]，平均动脉压高于90 mmHg水平；维持足够补液量，通过控制血容量和应用血管活性药来维持平均动脉压，保证脊髓灌注；实行泵对泵更换药液，保证药物泵入速度准确，防止换泵时造成的血压波动[7]；每小时测量四肢血压1次，右上肢在此基础上测量次数增加至4次，有异常血压、血压不稳定及调节药物泵速后每15 min测量1次并记录；常规取右上肢监测血压，因象鼻支架植入后可能覆盖左锁骨下动脉而造成左上肢的血压低于右上肢[8]；同时密切观察尿量，维持尿量在 25 ml/h以上，保证重要脏器（心、脑、肾）的最低灌注。本例患者经上述处理，血压稳定在100～120/60～70 mmHg。

2.6 功能锻炼根据患者的肌力情况，适时合理的功能锻炼能够刺激、促进肌力的恢复。麻醉苏醒后双下肢肌力0级，协助进行足、膝关节及踝关节屈伸、背伸锻炼，当肌力恢复至Ⅱ级时，协助下肢进行平移训练；当肌力恢复至Ⅳ级时，指导患者进行直腿抬高锻炼等。上肢则进行手指握拳活动，逐渐过渡到精细活动，如穿针、系衣扣、拿筷子等。锻炼的时间、频率根据患者的体力确定，以不引起明显疲劳为度。本例患者通过训练，出院时双下肢肌力恢复正常。