早发性儿童青少年精神分裂症护理的研究进展

王海艳，金静芬

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

·综 述·

早发性儿童青少年精神分裂症护理的研究进展

王海艳，金静芬

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

精神分裂症；儿童；青少年；护理

近年来，我国儿童和青少年的精神卫生状况非常令人担忧，最近的数据显示，17岁以下的儿童青少年中至少有3 000万人受到各种情绪障碍和行为问题的困扰[1]。世界卫生组织2005年的数据显示，全球高达20%的儿童和青少年患有某种致残性的精神障碍，多达50%的成年人精神障碍起病于青少年[2]，儿童青少年精神分裂症约占精神障碍总数的4%，其中，起病年龄在13～18岁之间称为早发性青少年精神分裂症（early onest schizophrenia，EOS），约占精神分裂症患者总数的三分之一，起病年龄<13岁的儿童期发病称为早发性儿童精神分裂症（childhood onset schizophrenia，COS），占精神分裂症患者总数的百分之一[3]。目前，临床上儿童青少年精神分裂症的诊断主要依照DSM-5或国际疾病分类法第10版修订列出的标准，与成人相同，不考虑发病年龄[4]。与成年发病患者相比，EOS患者存在明显的认知功能障碍及大脑结构和功能改变，其中遗传危险因素和先天发育因素在其发病过程中起更为重要的作用[5]。由于儿童青少年精神分裂症与首次发病的年龄有关，且发病早期症状又不典型，本文就EOS和COS的发病特点以及疾病护理研究进展综述如下。

1 EOS和COS的疾病特点

早发性儿童青少年精神分裂症是指以基本个性改变、特征性思维障碍、感知觉异常、情感与环境不协调、孤独性表现为主要特征的精神障碍[6]。相对于成人精神分裂症，EOS存在病前发育异常，临床症状严重，药物疗效和预后差等特点，认知功能损害同样是COS的主要症状之一[7]。且早期发病的EOS其社会功能方面预后更差，可能与心理理论能力的早期受损有着密切关系[8]。但Holmen等[9]的研究表明，精神分裂症患者执行功能损伤与发病年龄无关，是疾病本身的特质性改变所致。虽然，起病于青少年时期的精神分裂症相对少见，但严重影响患者的社会功能，预后较差。有研究显示，EOS的社会功能缺陷是其高遗传性的表现之一[10]。另外，对精神分裂症患者空间记忆能力的测验（wechsler memory scale—Ⅲ，WMS—Ⅲ）发现其在空间广度这一维度上的成绩低于正常人群，所以研究者认为患者的视觉空间记忆受损[11]，这表明患者空间工作记忆的受损对记忆负荷的增加表现得更敏感[12]。有研究指出在前额叶损伤患者的心理理论能力测试中发现，识别失言问题考察的是认知心理理论能力，理解失言问题考察的是情感心理理论能力，并且设计了控制对照问题来考察被试者是否理解故事的内涵，得到了分离的结果，研究发现EOS的识别失言情境的能力保留，理解失言情境的能力受损[13]。而对于COS患儿，如果母亲在妊娠期间受到感染，儿童就更容易患上精神分裂症，2006年，美国哥伦比亚大学的科学家称，大约20%精神分裂症患者都是由于母亲产前感染所致[14]。而在逐渐演变成为精神障碍之前有长期的前驱期症状，且要作出肯定的诊断是十分困难的，但多项研究发现，即使该人群患者已经出现了明显的精神病性症状，至有效治疗开始之间的时间间隔仍然很长[15]。另外，COS患儿的早期症状多以性格改变和类神经症样表现为主且症状不具特征性，其认知及社会功能的受损常首先被教师及家长发现。

2 EOS和COS患儿的治疗和护理措施

现阶段对精神分裂症治疗主要方法：药物治疗、心理治疗、电痉挛治疗、音乐治疗、工娱治疗等，一般是以药物治疗为主，在康复期辅以心理治疗[3]。EOS和COS患儿目前的治疗方法类似于精神分裂症患者，但在药物治疗方面，强调低起始剂量，缓慢加量的原则，因在此阶段的患儿对治疗效果与副作用均较敏感，多数的研究者建议，应选用新一代的抗精神病药物。对于EOS和COS患儿的护理，除了常规的护理措施外，目前还强调药物不良反应的观察和护理、服药依从性的护理、松弛疗法的护理、社交技能的培养与训练、基于网络平台的交流治疗与护理、家庭护理干预，定期随访，开放式护理管理以及精神分裂症的整合护理路径（integrated care pathways，ICPs）等。

2.1 服药不良反应及依从性的护理

2.1.1 EOS和COS患儿药物治疗的不良反应与护理 有研究报道，精神分裂症的急性期治疗对于预后十分重要，其中选择合适剂量的药物治疗尤为关键[16]。由于青少年患儿身体发育不完善，且绝大部分患儿为首次发病、首次治疗，因此往往对精神病药物特别敏感，很容易出现药物不良反应，甚至威胁到患儿生命安全。比如，精神分裂症患儿在初次使用阿立哌唑后体质量均增加。此外，使用奥氮平、喹硫平、利培酮治疗的患儿的胆固醇及甘油三酯的水平显著升高[17-18]。因此，护士及时提醒和帮助患儿定期监测体质量指数、空腹血糖、甘油三酯、高低密度脂蛋白、血压、糖尿病症状，对于体质量增加的患儿控制其摄人量，督促患儿进行适当的体育锻炼。另外，青少年男性和女性患儿在服用利培酮后血清催乳素伴有不同程度的增高[19]。而高血清催乳素血症临床主要表现为泌乳、闭经、不孕、性功能障碍、阴毛脱落、骨质疏松等症状，并可增高乳腺癌的发生率[20]。因此，护理人员必须密切观察患儿病情以及相关检测指标的变化，特别是躯体状况的变化，并及时记录和汇报。

2.1.2 影响EOS和COS患儿服药依从性的原因及护理干预 一项国际调查研究显示，诊断为精神分裂症相关疾病的青少年中，约75%的患儿在治疗18个月之内就不能坚持服药[21]。影响服药依从性的主要原因之一是患儿对自身疾病的认识不足，往往在治疗过程中症状缓解，患儿自认为疾病已痊愈，不愿继续服药，或者因为患儿不能耐受药物的不良反应而自行减少药量或停药，使治疗受阻，最终影响患儿治疗依从性，再加上青少年患儿处于叛逆期，容易出现认知错误，阻碍治疗。研究发现儿童青少年患儿认知因素的好坏直接影响治疗的依从性[22]。在兼顾服药依从性的同时，在患儿长期维持治疗过程中，需要定期监测精神症状、药物不良反应、躯体变化及治疗依从性。长期治疗的目标是将药物维持在最低有效剂量，药物不良反应最小，尽最大可能恢复儿童和青少年的社会功能。因此，护理人员可以以分组授课与讨论的形式，讲解精神病的发病原因、服药的重要性、服药方法、不良反应和注意事项等，组织患儿进行讨论，通过现身说法传授坚持服药的心得体会，树立战胜疾病的信心[23]。Kane等[24]研究也表明，经过服药管理训练的患儿在出院后的病情稳定性、服药依从性均有提高。

2.2 松弛疗法 付文英等[25]对50例青少年精神分裂症患者采取松弛疗法进行治疗，如呼吸松弛训练、想象松弛训练、自我暗示松弛训练等，对比观察所有青少年患者在治疗前后的情感反应、沟通能力、行为控制等情况后发现松弛治疗能够有效改善其病情，具有非常显著的干预效果。音乐松弛疗法就是其中的一种松弛治疗，其有利于改善早发性儿童青少年精神分裂症患儿的病情，促进社会功能的恢复，具有良好的临床康复治疗效果。具体方法是护士可以让患儿在单独的房间进行音乐治疗，治疗前让患儿排空大小便，采取舒适的体位，然后以亲切温和的语言对患儿进行引导，使之注意力集中，轻轻闭上双眼，以患儿能接受且感觉舒适为前提，引导身体尽量放松，然后听松弛音乐20 min，再慢慢睁开双眼，完成一次治疗。治疗结束后安排10 min的感受交流，鼓励患者说出内心的感受和体验，并给予肯定和指导[26]。

2.3 社交技能和生活技能的培养与训练 在社交能力护理方面的研究结果提示，小组工作、康复技能培训等非药物疗法能有效改善EOS患者的精神症状，提高患者的日常生活能力和生活质量。国外学者近期也有相似的研究结果[27]。社交技能培养主要包括语言交流技能训练、人际交往基本技能训练、自信心训练、问题解决技巧训练、帮助他人与寻求帮助的技能训练共5个方面的社交技巧。目前大多数学者提倡在药物治疗的同时，结合生活技能训练可较好地改善精神分裂症患者的日常生活自理能力以及社会功能[28]。

2.4 基于网络平台的交流治疗与护理 Steinwachs等[29]通过对50例13岁以上的精神分裂症患者和临床医生进行基于网络平台的沟通交流治疗后，发现该治疗方案能够体现对精神分裂症患者的以患者为中心的治疗原则，目的是通过网络对话，改善患者与医生护士之间的沟通交流方式，同时可以基于患者的这些网络治疗性对话来制定合适的治疗和护理方案，且该方法适用范围广，对于社区卫生服务站或者医院的医护人员以及患者都适用。

2.5 家庭护理干预 刘军等[30]采用防御方式问卷和父母养育方式评价量表，对46例EOS进行问卷调查，并与46例正常受试者加以比较后发现，父母的情感温暖理解与成熟型防御方式呈正相关，与不成熟和中间型防御方式呈负相关，惩罚严厉、过分干涉保护、拒绝否认、偏爱被试与成熟型防御方式呈负相关，与不成熟和中间型防御方式呈正相关，说明父母的养育方式对防御机制的形成有影响，提示在对儿童青少年患儿进行心理治疗时，提高其使用成熟型防御机制的能力是一个方向，改善父母的养育方式对于改善患儿的预后可能会有帮助。因此，父母的教育方法很重要，护理人员可以采取集中授课的形式对患儿的主要监护人进行家庭健康教育，传授精神分裂症基本知识、药物知识，帮助家属认识患儿疾病的特殊性，指导家属督促患儿按时按量服药，识别药物不良反应以及不良反应出现以后如何处理，使家属认识坚持服药的重要性，领悟服药带来的益处，提高患儿服药的依从性，同时，指导监护人如何改善居家环境条件，提高家庭功能，促进家庭成员之间的沟通协调及相互支持，帮助患儿有效应对家庭、社会生活中的各种心理危机及应激等[23]。

2.6 定期随访 国外关于儿童青少年精神分裂症的5年随访报道中认为，多数儿童青少年有中、重度社会功能缺陷，其中80%～90%有2次或2次以上病情复发[31]。大多数是由于患儿以及家属对正规疗程治疗的认识以及定期随访的意义不够深入了解，造成疾病反复发作，所以，医护人员需要通过对儿童青少年精神分裂症患儿及其家属进行心理干预，积极开展健康教育，提高患儿及其家属对疾病的认识，纠正对疾病和治疗的错误认知，增强患儿及其家属对治疗的信心，提高遵医依从性，这对促进患儿康复、降低复发率具有重要的意义。可以采用电话、上门访问、门诊复查等形式，至少1次/月，每次随访时继续提供家庭干预，针对患者及家庭出现的问题进行指导[23]。

2.7 开放式护理管理 刘建琼等[32]对240例在相同药物治疗基础上的精神分裂症患者采取封闭式与开放式两种随机分组的护理管理模式后发现，开放式护理管理组的精神分裂症患者日常生活能力评分（ADL）、简明精神病量表评分、住院患者观察量表评分均显著优于封闭式护理管理组，所以该研究表明，精神分裂症患者相较于封闭的护理管理模式下，在开放式护理管理和治疗模式下治疗效果更为显著。于继兰[33]认为，相较于传统封闭式护理限制人身自由、封闭隔绝、统一治疗、统一管理的呆板模式，开放式护理管理模式是一种新型精神分裂症护理模式，该模式主要是本着以人为本的理念，医患平等互助的原则对精神分裂症患者进行开放的、人性化护理。整个过程应由护理人员为主导，与主治医生、患儿、患儿家属四方同时商定具有针对性的护理计划，病区内患儿可以根据自己的意愿选择服饰、陪护亲人以及相关护理人员。同时，根据患儿的病情程度对部分患儿可以允许其参加相关聚会或逛街或从事相关不影响病情的工作等，使其从医院病区得到解放。开放式护理管理在精神分裂症患者的康复治疗上，无论是代表患者社会生活功能情况的ADL，还是精神状况改善情况，或是护士观察量表中，患者总的积极因素改善情况均效果显著[33]。

2.8 精神分裂症的ICPs ICPs称为临床护理路径或者关键护理路径，是一个多学科合作的护理计划，根据患者的具体健康状况来构建详细的护理程序和护理干预方法[34]。当然这个过程非常复杂，需要院内的医生、护士、医院领导以及其他院内服务人员共同制定。对于儿童青少年精神分裂症患儿，ICPs在很大程度上取决于该系统下每个分支下的临床路径的评估、干预及有效管理的设定是否合理。ICPs的合理设定可以为特定诊断和治疗的患者群体制定一种清晰明确的常规治疗护理模式，护理人员可以按照计划有序地进行护理工作，这对降低医疗费用、改善护患关系、提高护理人员工作效率及护理质量等方面都具有促进作用[35]。

3 结 语

综上所述，目前儿童青少年精神分裂症的治疗与护理是国内外临床护理共同面临的难点问题，由于其发病年龄段以及症状的特殊性对其今后的生活质量产生深远意义，所以在治疗和护理方面需要特别重视。在临床护理方面，做好治疗药物不良反应的观察与护理，服药依从性的教育，注意选择合适的健康教育方式，而在护理管理方面，主要选择合适的护理管理模式来促进儿童青少年精神分裂症患儿的治疗效果，包括开放式的护理管理模式或者适合医院的护理路径等，促进患儿早日康复。

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R473.74

A

1671-9875（2017）01-0020-05

王海艳（1982-），女，本科，硕士在读，主管护师，现工作单位为杭州市第七人民医院.

2016-09-22

金静芬，浙江大学医学院附属第二医院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.006