旷置性肠管的临床特点与护理进展

2017-02-24吴琳珊华宏妹

护理与康复 2017年1期

关键词：造口肠管结肠炎

吴琳珊，华宏妹

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

旷置性肠管的临床特点与护理进展

吴琳珊，华宏妹

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

旷置性肠管；萎缩；结肠炎；护理

旷置性肠管指各种原因行肠造口术使肠内容物流出转向后，无肠内容物通过而闲置的远端肠管[1]，常见于消化道重建手术。传统的观点认为，肠管在旷置期间因无肠道内容物经过，减少了肠管的机械运动和肠道感染概率，有利于受损肠壁黏膜的修复，因此术后常采取“静息”管理。但近来的研究发现，旷置性肠管在旷置期间未给予生理性刺激、治疗性干预，会出现不同程度的废用性萎缩及炎症性改变，临床常见造口回纳后患者发生腹泻、大便难以控制等症状，部分严重患者由此而出现水电解质紊乱[2]、肛周皮肤粪水性皮炎、肠黏连梗阻、再次造瘘等，给肠造口回纳手术及愈后带来困难。因此国内外学者开始关注旷置性肠管在旷置期的变化，并获得了一些新的观点和证据。为了提高医护人员对旷置性肠管的认识，本文在学习大量文献的基础上归纳旷置性肠管的临床特点，并将护理进展进行综述。报告如下。

1 旷置性肠管的概念与旷置后的问题

1.1 旷置性肠管的概念广义的旷置性肠管分为永久旷置和临时旷置两类。

1.1.1 永久旷置永久旷置是指肠管的病变不宜切除或切除困难者，将一段病变肠管旷置起来，而在其病变的上下端之正常肠管作端侧或侧侧吻合，以达到捷径建立通道，促进病变愈合[3]。主要针对无法切除的肠段，如多发结肠癌，多发息肉恶变侵及肠外组织，难以切除或已有远处转移，此外也可见于少数良性疾患，如顽固性便秘[4]等。此类旷置肠永久旷置不予回纳。

1.1.2 临时旷置临时旷置性肠管是指因各种原因将回肠或结肠在腹壁作暂时人工肛门，术后肠内容物从造口流出，不经过远端肠管，此时的远端肠管即为临时旷置性肠管。常见于小儿肠造口术，主要是抢救绞窄性肠梗阻、肠坏死、合并休克、严重脱水酸中毒以及腹腔广泛感染等危重急腹症患儿[5]，也见于成人直结肠癌、外伤等。高洪军等[6]曾对72例具有吻合口瘘高危因素的结直肠癌患者行预防性末段回肠袢式造瘘，取得满意效果。目前随着保肛手术的增多[7]，术前行新辅助放疗患者的增多[8]，肥胖患者的增多，尤其是人口老龄化使高龄患者以及合并内科疾患患者的增多[9]，这样的手术方式也日趋增多。此类临时旷置肠管静息3～6月后Ⅱ期行造口回纳手术，回纳后旷置性肠管被再利用，重新承担消化道消化吸收及排泄等功能。

1.2 旷置后的问题 Kabir等[10]研究证实肠造口术后由于肠内容物人为转向分流，不流经旷置肠管，使该段肠管肠内环境发生改变，如水、电解质、pH等，导致肠管内菌群失调，某些特定细菌过度繁殖，可能是导致旷置肠管黏膜改变的原因之一。有学者认为旷置性肠管黏膜改变是因为肠壁营养缺乏，特别是短链脂肪酸缺乏，并应用短链脂肪酸灌肠治疗旷置性结肠炎取得较好效果[11]。刘海峰等[12]认为结肠另一重要消化功能就是合成维生素B1、B2、B12、烟酸及维生素K，旷置结肠内由于缺乏食物残渣和植物纤维素，因而缺乏合成以上维生素原料，可导致维生素B、维生素K缺失。花芸等[13]在137例小儿旷置肠管的研究中，有38例内镜均发现粪石存在，发生率为27.74%。推断粪石形成可能是造口术时旷置结肠残留大便在术中未被排尽而滞留，术后被结肠吸收水分形成粪石核心部分，又由于滞留粪便量少，未能有效经肛门排出体外而长期潴留于肠道内，随着结肠基本运动形式在肠道内运动，被肠管吸收水份后形成干硬粪石，粪石机械刺激肠壁是促使旷置肠管黏膜发生病变的原因之一。综上提示，必须解决肠管的肠内环境，提供水分及营养，去除肠内粪石，才能有效的缓解旷置性结肠炎的问题。

2 旷置性肠管的特点

基于永久旷置特点，本文主要总结和归纳临时旷置性肠管的临床特点和护理。

2.1 旷置性肠管的症状不典型对成人旷置性肠管的研究发现，大多数患者无明显自觉症状，约20%～30%的患者会出现腹痛、肛门可见血性分泌物等症状[14]。对于儿童的研究，韩秋梅[15]随机选择100例患儿，比较旷置性结肠炎患儿早期临床表现与内镜下黏膜病变的关系中发现：旷置性结肠炎患儿早期无自觉症状或症状很轻，有症状患儿表现为一过性痉挛性腹痛，伴有少量黏液、脓血分泌物从肛门排出，有症状患儿多发生于术后3个月以后。可见不论是成人或儿童，旷置性肠管的自觉症状均不典型。

2.2 旷置性肠管病理改变潜行性废用性萎缩发生的原因是因肢体、器官良久不工作所致，用则进，废则退，这是自然规律。Soldavini等[16]在研究中指出：旷置性结肠炎的形成，是结肠或回肠末端造口术后，结肠内容物流出转向，发生于远端旷置肠管的非特异性慢性炎症。刘海峰等[17]回顾分析126例小儿旷置结肠炎的临床和内镜资料，指出旷置结肠炎的病理改变以废用性萎缩为主，与慢性溃疡性结肠炎内镜表现极为相似。骆新华[18]总结在小儿旷置肠的纤维结肠镜检证实废用性萎缩达100%，肠管变细变薄，肠内沉积的污物未清除引起肠炎溃疡者达80%。综合上述文献，本文认为旷置肠管的病理改变应该是存在的，由于旷置肠管改变的机制是“废用性”，速度比较慢，肉眼无法查看，即使内镜检查也不能实时监测，所以认为其病理改变存在一定的潜行性。

2.3 旷置肠管被医源性忽视因为上述两点，过去对旷置肠管关注很少，即便常规检查，也仅仅检查旷置肠是否通畅，病变处吻合口是否愈合，未观察是否有旷置性结肠炎及废用性萎缩的变化，忽略了旷置肠的重要。又因我国医疗资源有限，临床医生比较重视周转率和患者的手术治疗方案，如是否根治，是否能保肛，是否快速康复。而护理多涉及肠造口的术前定位、造口灌洗、造口周围皮肤及术后并发症观察等[19]。患者及家属主要关注手术、疼痛、医疗费，并不知情旷置性肠管的改变。上述种种原因，导致旷置肠管被医源性忽视。

3 护理进展

3.1 旷置性肠管的护理认知改变为了能减少旷置肠管的病理改变对肠造瘘闭合手术效果的影响，徐玉香等[20]在婴幼儿肠造口围手术期的管理中已提及旷置性肠管的管理。从术后平均第4周起管理旷置性肠管，首次执行清洁灌肠，第2次执行稀米糊或粪便回输，患儿出院后由家属持续执行直至2次手术前，并将“掌握旷置性肠管的管理方法”列为肠造口家属认知及技能目标。说明护士对旷置性肠管的管理在认知上已得到重视，并通过护理手段达到预防旷置性结肠炎及废用性萎缩的发生。从“静息”管理演变为“旷而不息”的管理模式。

3.2 旷置性肠管的护理干预进展

3.2.1 内镜检查及治疗的介入因旷置性肠管的症状不典型、病理改变的潜行性，以往对旷置性结肠炎及废用性萎缩的程度无固定的诊断介入。有研究者[12]在造口术后1～3月，3～6月作旷置性肠管内镜检查各1次，以观察旷置性结肠炎的发生和消长情况，并进行针对性治疗，如内镜下炎性息肉摘除、经内镜药物喷洒、粪石钳取等，护理方法主要为药物灌肠[17]，为关闭造口手术实施创造条件。

3.2.2 保留灌肠在旷置肠管中的应用针对于旷置性肠管管理，除内镜下炎性息肉摘除、经内镜药物喷洒、粪石钳取外，最为直接的方法便是灌肠。候连杰等[21]于保留灌肠在小儿旷置肠管中的应用中提出，保留灌肠直接作用于肠内壁，为旷置肠提供营养、水分，促进肠壁血液循环，扩张肠管，被动刺激肠壁收缩，促使排出残留物，维持肛门的排泄功能，保持旷置肠管通畅，从而有效地预防旷置肠废用性萎缩，是行之有效的方法。花芸等[1]报道137例肠造口患儿旷置性肠管的护理，认为肠造口闭合术前实施旷置肠管药物保留灌肠，能有效改善旷置肠管炎性改变及废用性萎缩，从而提高肠闭合手术后的效果。

3.2.3 灌肠液的选择为了能更好的预防及治疗旷置性结肠炎，研究人员不断探索灌肠液的选择。有学者[22]对137例肠造口患儿给予甲硝唑、思密达等药物全段保留灌肠连续7 d，内镜下显示萎缩的旷置肠管扩张，肠溃疡创面均有不同程度的缩小或消失，119例肠炎合并滤泡增生患儿中92例治愈（x2=18.6438，P<0.01），137例肠黏膜充血水肿患儿中 108例症状消失（x2=93.4356，P<0.01），护理干预效果明显。刘晓文等[23]配用3%氯化钠溶液100 ml灌肠，高渗盐水不易透过肠壁而滞留于肠腔内，通过其渗透作用可聚集大量水分，使肠腔内容物增加，刺激肠壁蠕动而排便，同时也使炎性细胞因子的表达下调，抑制细胞内炎症信号的传导[24]。其他还有短链脂肪酸、自配中药、米汤、肠液回输等在旷置肠管中使用的报告[25-26]。

3.2.4 灌肠方法的选择为了能使灌肠药物达到最佳效果，花芸[27]对单腔造口选择从肛门注入，从肛门排出，双腔造口从远端造瘘口注入，从肛门排出的方法，有效的利用双腔造口，使药液能达到全结肠，考虑到旷置肠管内存在残留粪质、黏液、脱落细胞、炎症细胞等，首次执行清洁灌肠将上述物质有效清除，使之后的药物能更好的发挥作用。另有学者[28]选用质地较为柔软的一次性硅胶吸氧管或导尿管来提高灌肠的安全及舒适性，轻轻插入旷置肠管内10～15 cm，对重症肠炎者插管前将灌肠管加温使之变软再行插管，以减轻对肠壁的损伤。李成娟等[29]将自制锥形灌洗头应用在结肠造口患者中，结果在灌肠时间、插管次数及患者的满意度方面均明显优于对照组（P＜0.05）。

4 结语

尽管实证证据显示，旷置肠管的管理是安全有益的，但实际临床应用仍停留在“静息”管理的传统方法中。因此有必要更新理念，将旷置肠管的“静息管理”改为“旷而不息”管理，通过护理手段，维护旷置肠管的生理功能，并对旷置肠管的患者提供整体康复护理。

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