肝癌不典型破裂出血的早期临床观察及护理干预

祝海香，叶志弘，蓝 莹

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310019）

肝癌不典型破裂出血的早期临床观察及护理干预

祝海香，叶志弘，蓝 莹

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310019）

总结7例原发性肝癌不典型破裂出血的临床观察及护理干预。肝癌不典型破裂出血为原发性肝癌常见的并发症，临床上不易被发现，定期巡视观察生命体征，重视患者主诉，每天监测腹围和尿量的变化，必要时及时腹部B超及诊断性腹腔穿刺可有助于早期诊治。7例患者经及时止血、补液，补充白蛋白、血浆及适当利尿，6例病情好转出院，1例因住院期间再次出血抢救无效死亡。

肝癌；出血；观察；护理

原发性肝癌自发性破裂出血为肝癌患者死亡的重要并发症之一[1]。以往教科书及文献报道中在提及这类疾病时，描述的多为肝癌典型破裂大出血的临床表现及处理，而临床案例中，肝癌小结节破裂出血和肝癌不典型破裂出血症状并不少见[2]，这类患者因临床表现不典型、症状不明显容易被误诊和延误治疗。作为接触患者最多的护理人员，如何对这类患者进行早期识别和干预，是值得思考的问题。2009年7月至2014年7月，本院肝病科共发现原发性肝癌不典型破裂出血患者7例，经积极治疗及护理，预后良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例；年龄53～76岁，平均年龄62.3岁；肝癌多发占位6例、单发1例；B超显示：肿块最大8.58 cm×8.77 cm；合并肝硬化5例，合并脾功能亢进、食管胃底静脉曲张1例，7例患者均无其他内科慢性疾病。

1.2 不典型临床表现 本组7例均因腹胀入院，入院前腹胀时间平均7.8 d，主诉有腹部隐痛4例，6例无生命体征及血红蛋白变化，1例持续16 d血红蛋白下降2 g并有恶心呕吐、血压下降，脉搏增快等休克表现。入院查体5例表现为腹部膨隆，腹部张力偏高，4例腹膜刺激征表现为阳性。

1.3 临床诊断 本组7例，腹部B超显示中大量积液6例，7例腹腔穿刺抽出不凝固淡血性腹水，均诊断为肝癌破裂出血。

1.4 治疗及预后 给予止血、补液，补充白蛋白、血浆及适当利尿，6例患者病情好转出院，1例患者因住院期间再次出血抢救无效死亡。

2 护 理

2.1 病情评估及观察

2.1.1 准确测量腹围 每天测量腹围监测腹水变化。腹围测量方法为每天晨间进行，嘱患者平躺，皮尺绕脐1周，为了避免测量误差，尽量做到定时、定人、定体位、定部位测量；当患者腹围进行性增大时，报告医生，是否需行腹部B超检查腹水情况，如B超提示中等积液时需行腹水穿刺。本组7例患者入院时均有腹胀主诉，腹围均有进行性增大，增幅1～4 cm，其中6例B超显示为中等量积液，腹腔穿刺均抽出不凝固淡血性腹水。

2.1.2 准确记录尿量 科室设计了专门的尿量记录表格，教会患者及家属如实记录尿量，向患者和家属宣教准确记录尿量的重要性，强调每次尿液均需使用量杯测量，避免估算，患者外出检查时尽量带上量杯，以免漏记；当尿量持续少于800 ml且通过利尿不能改善时，结合腹部体征及双下肢水肿的情况观察考虑，警惕肝癌破裂出血，报告医生并行诊断性腹水穿刺准备。本组4例患者每天尿量持续在800 ml以下，且口服利尿剂及静脉注射速尿后改善不明显，腹水穿刺后诊断肝癌破裂出血。

2.1.3 重视患者主诉及注意腹部体征 护士每班询问患者主诉，检测生命体征及腹部体征变化，如出现以下情况时需警惕肝癌破裂出血：腹胀加重或腹痛持续不减时；腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张；腹部膨隆，叩诊呈鼓音。本组7例入院主诉均感腹胀，症状持续存在，其中5例主诉腹胀加重，查体表现为腹部膨隆，腹部张力偏高且叩诊呈鼓音，4例有腹部压痛、反跳痛、腹紧张等腹膜刺激征像。

2.2 治疗护理 本组7例肝癌破裂出血中，只有1例表现为大出血休克，其余6例均未出现生命体征变化。

2.2.1 对症处理 对生命体征无变化患者，采取保守治疗。使用20号以上留置针建立2路以上有效的留置针静脉通路，补充血容量，遵医嘱使用注射用血凝酶、氨甲苯酸等止血药物，适当补充蛋白和血浆，纠正低蛋白血症、补充凝血因子；腹胀者在蛋白或血浆后使用速尿进行利尿，肝功能异常者给予护肝治疗；遵医嘱吸氧，肝肾综合征者使用三甘氨酰基赖氨酸加压素纠正。本组6例经对症处理后病情好转。

2.2.2 术前准备 当患者出现休克征像时，在抢救同时进行内镜下止血介入手术的术前准备，如积极备血、常规备皮、做好抗生素皮内试验、保持2条静脉通道、联系手术室。本组1例患者因大量呕血伴血压下降，直接送介入科行内镜下止血介入手术，但最终因患者失血过量而死亡。

2.3 放腹水护理 B超显示中大量腹腔积液，采用深静脉导管置入腹腔行放腹水治疗。腹水引流注意每天分次缓慢进行，初次腹水引流量不超过1 000 ml/d，分次为上午及下午各放腹水500 ml，放腹水前、后均测量患者血压的变化，当血压小于90/50 mmHg时停止放腹水；腹水引流后使用腹带包扎腹部，防止腹压骤减引起的循环变化及不适症状；腹腔置管敷贴每周更换1次，有卷边及渗液及时更换，渗液较多时采用改良固定法[3]管理；向患者做好引流管相关宣教，导管夹管时收纳放于上衣口袋内，防止起床遗忘所致意外拔管；观察腹水颜色，当腹水为血性时提示肝癌破裂出血，需采取止血措施，同时控制放腹水的量，不宜超过1 000 ml/d。本组6例中大量腹腔积液，予深静脉导管置入腹腔行放腹水治疗，5例腹腔积液得到控制，1例死亡患者效果不佳，但置管期间均未出现堵管、感染等并发症。

2.4 饮食护理 告知患者戒烟戒酒，饮食宜清淡，进食优质蛋白，血氨高时限制蛋白的摄入，建议全日蛋白质的摄入量为1 g/（kg·d）[4]，给予支链氨基酸为主的豆制品；指导患者多吃新鲜蔬菜、水果，当患者合并食管胃底静脉曲张时选无渣软食，鼓励患者每餐以七八分饱为宜；肝硬化腹水者摄入钠盐500～800 mg/d（氯化钠1.2～2.0 g/d）[4]，本科室对该类患者采取的是限水摄钠的方法，患者饮水量尽量限制在1 000 ml以内，如有低钠血症，水量控制在500 ml以内，保证患者的入液量约为尿量加1 000 ml以免血液稀释加重低钠血症。本组1例合并肝硬化因进食了家属带来的甲鱼诱发肝性脑病，口服乳果糖加静脉滴注门冬氨酸鸟氨酸、控制蛋白质的摄入后症状好转，同时考虑急性起病，为此数日内禁食蛋白质（1～2期肝性脑病可限制在20 g/d以内），意识清楚后从蛋白质20 g/d开始逐渐增加至1 g/（kg·d）。

2.5 预防再出血 肝癌破裂出血是常见的并发症，存在再次出血风险，而腹压的突然升高或腹部外伤是肝癌破裂出血的重要诱因。嘱患者充分卧床休息，避免下床活动，要求家属24 h陪护；告诉患者肝癌破裂出血的原因和可能引起的后果，让患者和家属充分知情，重视并避免用力咳嗽、屏气、跌倒、用力排便、突然坐起或下蹲等动作，保持大便通畅，必要时给予开塞露及缓泻剂辅助排便，便器尽量用盆坐式，若蹲式站立时可先扶墙缓慢起立，防止体位性低血压致摔伤；保护腹部不受外伤。本组部分患者初期对预防再出血的认知度不高，在医务人员对其进行反复的知识讲解及教育指导下，遵医性提高，其中1例再次出血而死亡。

3 小 结

不典型肝癌破裂出血在临床不易被发现，尤其是肝癌合并腹水时，患者腹胀、腹痛感觉持续存在，易混淆覆盖出血的临床表现。肝癌位置不同患者疼痛主诉也各异，要求医护人员重视患者主诉，及早细心评估患者体征变化，早期发现异常表现，早期报告、早期干预和早期治疗，有助于降低患者死亡风险。

[1]喻晓芬，陈肖敏.肝尾状叶肝细胞性肝癌破裂出血的手术配合[J].护理与康复，2015，14（5）：482-484.

[2] Srinivasa S，Lee WG，Aldameh A，et al.Spontaneous hepatic haemorrhage：a review of pathogenesis，aetiology and treatment [J]. International Hepato Pancreato Biliary Association，2015，17（10）：872-880.

[3]祝海香，叶志弘，沈丽华.造口袋和改良固定方法在腹腔引流管管口渗液管理中的应用 [J].中华护理杂志，2014，49（6）：770-771.

[4]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：426-436.

R473.73

B

1671-9875（2017）01-0035-2

祝海香（1979-），女，本科，硕士在读，主管护师，护士长.

2016-09-07

叶志弘，浙江大学医学院附属邵逸夫医院

国家自然科学基金资助项目，编号：71373232

2013～2014年度国家临床重点专科建设项目，国卫办医函[2013]544号

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.010