血管外肺水指数和胸腔内血容积指数在脓毒性休克合并ARDS患者液体管理中的应用

陈佳炜　蔡毅峰

【摘要】 目的：研究血管外肺水指數（EVLWI）和胸腔内血容积指数（ITBVI）在脓毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者液体管理中的临床应用。方法：选取入住潮州市中心医院重症医学科的50例脓毒性休克合并ARDS患者为研究对象，采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组25例。对照组以中心静脉压（CVP）指导液体管理，观察组患者应用PICCO监测，以EVLWI、ITBVI为指标指导液体管理。比较两组患者的早期目标导向性治疗（EGDT）的达标率，1、3 d时APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、去甲肾上腺素用量、血清乳酸、呼吸参数、血肌酐、机械通气率、机械通气时间、住ICU时间及28 d病死率。结果：观察组6 h的EGDT达标率显著高于对照组患者（P<0.05），而两组24 h达标率比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组3 d时APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、去甲肾上腺素用量、血清乳酸和呼吸参数显著改善（P<0.05），而对照组无显著改善（P>0.05）。观察组血肌酐1、3 d比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而对照组血肌酐增加显著（P<0.05）。观察组机械通气率、机械通气时间、住ICU时间及28 d病死率均显著优于对照组（P<0.05）。结论：EVLWI和ITBVI在评价和指导脓毒性休克合并ARDS患者的液体管理中的应用效果显著，可降低患者机械通气率、通气时间、住ICU时间及28 d病死率，改善预后。

【关键词】 脓毒性休克； 急性呼吸窘迫综合征； 血管外肺水指数； 胸腔内血容积指数； 液体管理

Extravascular Lung Water Index and Intrathoracic Blood Volume Index as Indicators of Sepsis Shock Patients with Acute Respiratory Distress Ayndrome/CHEN Jia-wei，CAI Yi-feng.//Medical Innovation of China，2017，14（02）：067-070

【Abstract】 Objective：To study the clinical application of extravascular lung water index（EVLWI） and intrathoracic blood volume index（ITBVI） as indicators of sepsis shock patients with acute respiratory distress ayndrome（ARDS）.Method：A total of 50 patients were divided into the control group and the observation group according to the random number table methods，25 cases in each group.The control group was given central venous pressure（CVP） for fluid management，while observation group was given PICCO hemodynamic for fluid management.The time and the rate in achieve EGDT target of two grouops were compared.APACHE Ⅱ，SOFA，noradrenaline dosage，serum lactic acid，respiratory parameters，serum creatinine，rate of mechanical ventilation，mechanical ventilation time，ICU stay time and 28-day mortality of two groups were compared 1 day and 3 days.Result：The ratio of achieving EGDT target in 6 hours of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.The ratio of achieve EGDT target in 24 hours of two groups was not statistically different（P>0.05）.APACHE Ⅱ，SOFA，noradrenaline dosage，serum lactic acid，respiratory parameters were significantly decreased 3 days after treatment in the observation group（P<0.05），but did not change significantly in the control group（P>0.05）.Serum creatinine of the control group was significantly increased（P<0.05）.The rate of mechanical ventilation，mechanical ventilation time，ICU stay time and 28-day mortality of the observation group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Compared with CVP，ITBVI and EVLWI can more accurately assess and guide fluid management in severe pneumonia patients with septic shock with less duration oI mechanical ventilation ICU stay and mortality，and improve the prognosis.

【Key words】 Septic shock； Acute respiratory distress ayndrome； Extravascular lung water index； Intrathoracic blood volume index； Fluid management

First-authors address：Chaozhou Central Hospital，Chaozhou 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.02.017

脓毒性休克是一种组织血流分布异常引起的灌注不足的综合征，且25%以上患者合并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory ayndrome，ARDS）[1]。脓毒性休克患者常出现毛细血管渗漏，引起肺部渗出增加，进而导致肺泡组织出现炎症，损伤肺组织，病情进一步恶化，并引起肺顺应性降低和严重的低氧血症等临床综合征[2-3]。脓毒性休克合并ARDS是目前ICU主要死亡原因，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量，是重症医学科急需解决的难题[4-5]。快速液体复苏是临床治疗脓毒性休克合并ARDS有效手段之一，但对液体输注量要求较严格，输注量少，效果不佳，输注过多会进一步加重肺水肿程度[6]。因此如何精准有效地对患者实施液体管理，以改善患者预后，是一个十分棘手的问题[7]。本研究以本院收治50例脓毒性休克合并ARDS患者为研究对象，分析EVLWI和ITBVI在脓毒性休克合并ARDS患者液体管理中的临床应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月-2016年6月入住潮州市中心医院重症医学科的50例脓毒性休克合并ARDS患者为研究对象，采用随机数字表法将所有患者均分为两组，即对照组和观察组，每组25例。对照组中，男15例，女10例；年龄33～77岁，平均（58.4±10.7）岁；APACHE Ⅱ

评分：18～29分，平均（23.4±4.6）分；SOFA评分：5～13分，平均（9.5±3.4）分；糖尿病

7例，冠心病6例，高血压13例，COPD 8例。观察组中，男14例，女11例；年龄32～78岁，平均（59.2±11.3）岁；APACHE Ⅱ评分：19～30分，平均（24.5±4.8）分；SOFA评分：5～14分，平均（9.7±3.6）分；糖尿病8例，冠心病7例，高血压11例，COPD 9例。两组患者的性别、年龄、APACHE II评分、SOFA评及基础疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所选患者均自愿作为受试对象，并签署知情同意书，方案获得潮州市中心医院伦理学委员会批准并全过程跟踪。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①符合脓毒性休克的诊断标准[8]；②符合ARDS的诊断标准[9]。（2）排除标准：①患者年龄小于18周岁；②既往严重心功能不全、急性心肌梗死、心脏瓣膜病、心律失常、心源性休克、大面积肺不张和肺栓塞患者；③不能行股动脉置管者。

1.3 方法 所有患者入院后均给予常规生命体征监测，定时监测CVP、尿量、血糖、血气分析、血乳酸，必要的呼吸支持，强有力抗感染治疗，积极液体复苏，应用血管活性药物、严格控制血糖水平等处理。对照组：给予常规液体管理，即根据患者中心静脉压（CVP）、血压、血氧饱和度等调整补液类型和速度。观察组：采用脉搏指示连续心排血量监测技术，以患者EVLWI和ITBVI为指标指导调整补液类型和速度。

1.4 观察指标 （1）早期评价指标：早期目标导向性治疗（EGDT）6 h和24 h达标率；（2）中期评价指标：治疗1 d和3 d后APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、去甲肾上腺素用量、最高血清乳酸、呼吸参数（呼气末正压水平、呼吸频率、顺应性、氧合指数）、血肌酐；（3）最终疗效评价指标：机械通气率、机械通气时间、住ICU时间及28 d病死率。

1.5 统计学处理 使用SPSS 11.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组EGDT达标率比较 观察组6 h达标率显著高于对照组（P<0.05），但两组24 h达标率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组中期评价指标比较 观察组在3 d时APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、去甲肾上腺素用量、血清乳酸和呼吸参数（呼气末正压水平、呼吸频率、顺应性和氧合指数）显著改善（P<0.05），而对照组患者无显著变化（P>0.05）。观察组患者血肌酐1 d和3 d比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而对照组患者血肌酐增加显著（P<0.05），见表2。

2.3 两组疗效评价指标比较 观察组机械通气率、机械通气时间、住ICU时间及28 d病死率均显著低于对照组（P<0.05），见表3。

3 讨论

脓毒性休克发病机制较为复杂，如受体与信号转导学说、神经内分泌与免疫失调学说、肠道细菌移位学说、炎症平衡失调与免疫瀑布学说及基因多态性学说等，但至今尚无统一认识[10-11]。其基本病理变化为由病原微生物及其代谢产物在机体内引起全身炎症反应，并导致微循环障碍及细胞与脏器代谢和功能损害。ARDS的基本病理变化为肺毛细血管内皮和肺泡上皮通透性增加，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致急性、进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭[12]。脓毒性休克治疗分为两个重要的阶段：（1）黄金6 h复苏集束化治疗抢救阶段；（2）白银24 h管理集束化治疗稳定生命体征阶段，维护脏器功能阶段，改善细胞缺氧代谢阶段[13]。早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）对脓毒性休克合并ARDS患者的治療作用已取得普遍认可，但静脉输液过度又会引起患者体内液体失衡，进一步加重肺间质及肺泡水肿，影响气体交换，导致病情恶化，延长呼吸机的使用时间，更不利于疾病的控制[14]。因此，如何精准地为患者提供足量的液体补充，同时防止进一步加重肺水肿是临床上亟需解决的问题[15]。

中心静脉压（CVP）是临床上确定补液速度和补液量的重要依据之一，长期以来作为脓毒性休克患者的血流动力学评价和管理的重要指标，但CVP同时又受多种因素的影响，因此以其为依据评估心脏前负荷水平显得不够精确，尤其是患者存在心脏功能障碍[16]。PICCO监测技术是一种微创血流动力学监测技术，可通过对EVLWI、ITBVI等指标的精确测定，实时监测患者血容量和血流动力学参数变化，具有操作简单、微创及高效比等显著优点[17-18]。EVLWI主要包括肺泡内液、细胞内液和间质内液，该液体是经由血管滤出进入组织间隙，其量是由肺间质静水压、肺毛细血管静水压、非毛细血管内胶体渗透压和肺间质胶体渗透压所共同决定。临床上常以EVLWI数值表示肺水肿症状，即大于正常值表示液体量过多或出现肺水肿[19-20]。ITBVI可以直接以胸腔内血容量反应心脏的容量负荷，不受心肌顺应性及胸腔内压力等参数影响，以该指标反应心脏容量负荷更为准确真实。本研究以脓毒性休克合并ARDS患者为研究对象，比较以EVLWI和ITBVI为指标指导液体管理的临床应用与以CVP作为液体管理指标指导液体管理的临床差异。

本研究结果表明，观察组患者6 h的EGDT达标率显著高于对照组患者（P<0.05），而两组患者24 h达标率比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者3 d时APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、去甲肾上腺素用量、最高血清乳酸和呼吸参数（呼气末正压水平、呼吸频率、顺应性、氧合指数）显著改善（P<0.05），而对照组未改善（P>0.05）。观察组患者血肌酐在3 d和1 d时比较，无显著增加（P>0.05），而对照组患者血肌酐增加显著（P<0.05）。观察组的机械通气率、机械通气时间、住ICU时间及28 d病死率均显著低于对照组（P<0.05）。

综上所述，血管外肺水指数（EVLWI）和胸腔内血容积指数（ITBVI）在评价和指导脓毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的液体管理中的应用效果显著，可降低患者通气时间、住ICU时间及28 d病死率，具有临床应用价值。

参考文献

[1]吴明，冯永文，曾晶晶，等.肺开放对外科严重脓毒症引起的ARDS血管外肺水指数的影响[J].广东医学，2010，31（22）：2924-2926.

[2]陈齐红，郑瑞强，林华，等.不同液体管理策略对感染性休克患者病死率的影响[J].中国危重病急救医学，2011，23（3）：142-145.

[3]雷涌，江利黎，陈萍.ICU感染性休克病死危险因素及相应的临床治疗措施分析[J].中国医学创新，2013，10（33）：41-43.

[4]白春学，董春玲，蒋进军.急性呼吸窘迫综合征的诊断现状和改进[J].内科理论与实践，2010，5（6）：455-459.

[5]韦妍飞，曹莉.PICCO容量指标在感染性休克液体复苏中的临床应用[J].医学综述，2015，21（7）：1223-1225.

[6]蒋丰智，覃铁和.高龄脓毒性休克患者PICCO测定结果分析[J].中国急救医学，2012，32（10）：940-943.

[7]孙晓义，王心杰，张芝晶.不同液体管理策略对急性呼吸窘迫综合征患者血管外肺水指数的影响[J].中国急救医学，2011，31（9）：781-785.

[8]中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[J].全科医学临床与教育，2015，13（4）：365-367.

[9] Force A D T，Ranieri V M，Rubenfeld G D，et al.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition[J].JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

[10]郭俊，王夜明.去甲肾上腺素、多巴胺对感染性休克患者胃黏膜pH值的影响[J].中国医学创新，2015，12（29）：80-83.

[11]李宙，覃铁和，王首红，等.PiCCO在ARDS合并感染性休克的老年患者早期目标导向治疗中的应用[J].实用医学杂志，2012，28（14）：2373-2775.

[12]王建忠.急性呼吸窘迫综合征患者不同营养支持方式临床效果分析[J].海南医学院学报，2012，18（6）：799-801.

[13]胡世华，蒋文新，杨艳霞，等.限制性液体管理对急性呼吸窘迫综合征患者的肺保护作用[J].广东医学，2014，35（18）：2881-2884.

[14]黄志刚，顾东明，王勇，等.液体负平衡对感染性体克合并急性肺损伤患者早期复苏及预后的影响[J].现代生物医学进展，2016，16（4）：720-722，726.

[15]駱勇，贾文钗，王征，等.血管外肺水指数和胸腔内血容积指数在严重肺部感染合并感染性休克患者液体管理中的意义[J].中国呼吸与危重监护杂志，2013，12（4）：344-348.

[16]张靓靓，王永杰，宋海涛，等.血管外肺水指数和胸腔内血容积指数在感染性休克合并ARDS患者液体管理中的指导意义[J].中国老年学杂志，2014，11（34）：6305-6307..

[17]林燕金，陈甘海，李金庭，等.PICCO技术在老年重型颅脑损伤患者液体管理中的应用研究[J].中国医学创新，2014，11（15）：52-54.

[18]王智钧，韩全国，刘永宏，等.ITBVI、EVLWI在老年重大胸部外伤手术中液体复苏的应用研究[J].中国医学创新，2015，12（19）：33-35.

[19]叶宁，骆雪萍，钟荣，等.严重脓毒症患者循环功能指标与血管外肺水指数的相关性探讨[J].山东医药，2013，53（4）：51-53.

[20]李金庭，陈甘海，丁燕晶.PICCO在重型颅脑损伤并神经源性肺水肿患者抢救中的应用[J].中国医学创新，2013，10（12）：57-58.

（收稿日期：2016-08-23） （本文编辑：程旭然）