国外公立医院第三方评价对我国的启示

陈 卉

(西北师范大学 社会发展与公共管理学院， 甘肃 兰州 730070 )

国外公立医院第三方评价对我国的启示

陈 卉

(西北师范大学 社会发展与公共管理学院， 甘肃 兰州 730070 )

十八大以来，深化公立医院的改革成为我国卫生医疗体制改革中的重要任务，探索建立适应我国国情的公立医院绩效评价体系也成为亟待解决的问题。国外第三方公立医院评价组织体系成熟、指标科学、机制完善，针对我国国情和我国公立医院的实际情况，通过分析国外具有代表性的第三方公立医院评价组织，为构建我国第三方公立医院评价组织提供政策建议。

公立医院；第三方；评价

公立医院改革是深化我国整个医疗卫生体制改革的一个重要组成部分。自2010年我国联系试点城市公立医院改革以来，医疗改革取得了明显进展，为拓展后续试点奠定了基础。但是由于公立医院自身复杂的行业特点，其改革必将是一项长期艰巨的系统工程，目前还存在一些较为突出的矛盾和问题。2015年5月17日，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，文件中明确提出要落实公立医院自主权，完善多方监督机制，探索构建公立医院第三方专业机构评价体系，并且建立科学、合理、可行的公立医院绩效评价体系。我国对公立医院的评价长期以卫生部门为主导，缺乏独立有效的第三方组织的参与，而国外公立医院评价或是由完全独立的第三方或是由政府委托的第三方来承担评价工作，对于我国具有很大的借鉴意义。本文通过对实行第三方公立医院评价的典型国家的阐述和分析，总结其特征，把握其核心，以期对我国建立公立医院第三方绩效评价体系提出政策建议。

一、国外公立医院第三方评价的现状

(一)美国的医疗评审组织——Joint Commission，以下简称JC

美国为了保证并促进医疗服务的质量，决定建立专业评审组织对医院进行评价，成立了权威性的医疗机构联合评审委员会(Joint Commission Accreditation of Hospital, JCAH)。2009年，此组织更名为联合评审委员会，即JC。JC提供的整个医疗机构服务质量评价的过程是独立于政府的，属于非营利性的民间组织，即第三方组织。与此同时，JC更是美国最具影响力和最专业的医疗机构评审组织[1]。JC的评价标准强调以患者为中心，以质量安全为目标。它从医院运行的每一个方面设定评价指标并给予考核，从而促使医院改进服务质量，提升安全度。美国政府也从政策上对委员会加以大力的支持，规定所有医疗机构要想获得联邦和州政府的残疾人护理计划以及穷人医疗救助计划的保险偿付，就必须通过JC的认证。通过这项法律规定，为JC在美国长期有效的发展创造了一个良好的环境条件。JC的影响力和专业性甚至溢出了国界，其下设的JCI，负责对美国以外的医疗机构进行评审认证。世界上所有医疗机构按照相应条件都可以自愿申请JCI评审，此评审旨在促进医疗质量的提升，为国际社会医疗机构评审提供标准化流程。美国医院绩效评价的核心是质量提升，JC以及各州政府提出的考核评价指标皆侧重于公共卫生领域的质量改进。

(二)德国的医院评审组织——Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare，以下简称KTQ

德国医疗透明管理制度标准委员会，即KTQ，是目前德国最具专业性和权威性的医院评审机构。德国于2002年开始推行KTQ制度，它是由德国医院协会、德国护理协会、联邦健康保险公司等德国重要的医疗协会和保险公司共同设立的评审专业组织。KTQ根据医疗卫生行业的专业特点制定了一整套科学合理的管理制度和标准，以对医疗机构进行检查和评审。在德国，凡是通过了KTQ认证的医院，即被证明其在医院管理和医疗服务质量上达到了一个较高的水平。正因如此，德国的保险公司对这些医院免除许多医疗费用支付的复杂审查程序。KTQ认证的出发点是以病人为中心，其所有过程都公开透明[2]。也就是说，从病人入院就医开始，就针对医院所有相关环节的工作质量制定相对应的具体管理制度和详细服务标准，并且，所有这些制度和标准对于医生、患者以及社会人员都是公开透明的。同时，KTQ也很强调和鼓励医院开展自我评价，以推动医院长远稳定的发展。目前，德国已经有1000多家医院通过了KTQ认证。德国医院评价的特点是以病人为核心，以提升医疗质量为目的，以政府支持为保障。

(三)澳大利亚的医院评审组织——Australia Council on Healthcare Standards，以下简称ACHS

为了促进医疗服务质量的提高，澳大利亚于1974年成立了卫生服务标准委员会，两年后，澳大利亚政府向此委员会首次授权，委托其对国内医院进行相关的评审和监督。ACHS也是一个完全独立的、非营利性的第三方组织，其评审标准由澳大利亚医学院、医学专业人士协会以及政府和患者的代表共同讨论决定。各州参照当地相关规定，依据ACHS指定的标准书，采取交叉检查的方法进行评价[3]。1999年，澳大利亚成立了国家卫生系统绩效评价委员会，提供卫生系统的绩效评价框架。此绩效评价框架主要包括健康结果、影响健康的因素和卫生系统绩效三个评价层次，每一层次再设计出评价维度和评价指标。2001年ACHS采用此框架，并针对医院实施以质量评价为核心的评审监督。同时，澳大利亚政府认可ACHS的标准，从而给第三方评价提供了有力保障。澳大利亚第三方医院评价的特点是政府提供保障，侧重于对公共卫生的考评和医生的激励。

(四)日本的医院评审组织——医院机能评价研讨委员会

日本的医院评审组织是由厚生省推动建立的，很快就制定了“医院机能评价手册”。1987年，医院机能评价研究委员会正式成立，开始对医院开展评价工作。1995年，研究委员会考虑到政府进行医院评价过程中出现的低效率，组织调查并听取来自保险公司、政府以及社会人员各方的意见，最终决定建立一个具有独立法人资格的、属于事业单位性质的第三方评审机构即日本医疗机能评价事业部，来对医院进行评价[4]。日本医院的评价从自身评价到第三方评价的变化是一个重大进步。在此过程中，日本探寻并建立适应日本国内医院的基本评价标准，逐步完善以质量为核心的评价指标体系。其目的在于向国际医疗机构评价标准靠拢，侧重于对评价工具的开发和应用。

二、中国公立医院第三方评价的现状

(一)台湾地区经验总结

台湾卫生部门主要通过经济补偿的方式刺激公立医院进行评审，以期促进台湾地区医院的改革，提高医院的服务质量。1988年，台湾成立了医院评审委员会，开始实践探索，建立了基本的评价标准体系。1999年台湾成立了第三方的评价组织，即医疗质量策进会，由此开始了民间机构协助评审的工作。在其后的评审过程中，策进会总结经验、调整标准、不断改革，并于2006年通过了国际医疗健康质量会的国际评审计划，成为亚洲第一个通过IAP认可的医院评审机构[5]。在改革之前，台湾地区采用的是由政府作为主导的评审模式，采用第三方评审之后，构建起以病人为中心、以各个小区为基础的评审体系，既能满足病人及社区人民的医疗需要，又鼓励医院发展自身的优势和特长。虽然其具体的评分原则、评审标准以及评审委员代表性等问题还存在很多争议，许多执行层面的设计还在不断修改和完善中，但是第三方评审对于提升医疗质量和维护病人的权益仍具有重大意义。

(二)海南省的经验总结

我国公立医院绩效评价是以政府为主导的医院评审，即由本领域相关医疗行业专家组成评审小组来进行评审工作，评审的组织方和领导方都是我国卫生主管部门。2008年卫生部颁布的《医院管理评价指南(2008年版)》是目前我国医院评价的主要参考标准。由于组织方和领导方都是政府，缺少社会各阶层的参与和监督，所以医院评审工作不可避免地出现了政府干预、形式主义等不公正现象。因此，我国也在探索建立公立医院第三方评价的理论机制，同时进行着实践活动。最具代表性的是2008年海南省的第三方绩效评价实践。2008年，海南省成立了相对独立的第三方评价机构，即海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心。在组织架构上，此中心的领导不设行政级别，员工不设事业编制，这标志着我国公立医院改革迈出了医院管办分开、政府职能转变的重要一步[6]。

海南省医院评鉴中心取得的初步成效有：第一，评鉴中心相对独立，能够客观公正地实施医疗质量评价。第二，政事分开的探索有助于帮助政府解决评价问题，而且提高了评价效率，降低了医院管理成本。第三，评鉴中心的专家和工作人员普遍具有很高的专业技术水平，其评价具有指导意义。当然在此试点的过程中也发现了一些问题，主要有：第一，独立性不充分。由于海南省卫生厅将评鉴中心纳入财政预算，所以评鉴中心不能算是完全独立于政府的第三方评价机构。但是这种政府委托第三方进行评价购买其服务的行为仍值得借鉴。第二，根据后续调查，评鉴中心作为一个第三方评价机构，没有收入来源，未能形成一个良性循环。第三，海南省评鉴中心的评价模式有其自身的地域特色，具有一定的优势，但是否可以向全国推广还有待于考察论证。

(三)我国公立医院由政府主导的评价体系存在之问题

首先，从评价机构来看，评价内容比较单一。政府评价通常由卫生行政部门来组建评审委员会，在相应的卫生行政部门委托下参与并实施评价工作。这类评审委员会通常工作内容会围绕既定的评价类别、评价内容和评价标准展开，相对比较单一。评审结束之后，评审委员会也就失效，下一次再成立新的评审委员会，故而导致评审缺乏连续性的信息。其次，从评价标准来看，评价标准不透明，不能起到激励医院的作用。政府评价中，各级卫生行政部门结合当地特点，按照相关规定的要求，根据不同时期卫生工作的重点制定评价标准。这个评价标准并不公开，缺乏透明性，所以医院在此过程中并不清楚评价的内容，长此以往，医院就根据以往评价的要求来准备，容易产生形式主义的现象[7]。最后，从评价效果上看，没有强有力的监督。评价结果的反馈和运用直接影响着整个评价的效率，如果发现问题不能及时修正，那评价工作就形同虚设。政府评价会把评价结果通过卫生行政部门反馈给评价组织再反馈给医院，要求医院改进，但这一过程由于缺乏专业性以及专门机构的监督和指导，所以往往医院在收到反馈意见后只从形式上整改，实际上最后不了了之。

三、国外公立医院第三方评价的特点

(一)国外第三方评价得到政府的大力支持

纵观美国、澳大利亚、日本和德国可以发现，其第三方评价是在政府大力倡导和支持下，联合各级卫生机构，来构建其整个评价体系的。美国政府以医疗机构要想获得政府的保险偿付必须通过JC认证为条件，来推动和促进医疗机构的公益性发展，最重要的是以此政策保障了第三方评价组织在医疗评价中的地位，从而使第三方评价组织能够得到长远并且良性的发展。澳大利亚政府规定第三方的绩效评价结果对卫生政策的制定具有指导意义，政府委托第三方进行评价并购买其评价的服务，加以运用。由于购买让第三方机构能够正常运营，故逐渐树立了第三方评价的主体地位。日本第三方评审旨在对医疗机构的功能提供一个学术的、中立客观的评价。由于其评价有书面审查和访谈审查，日本政府为其访谈审查提供政策保障加以支持，力求能够得到有利于整个医疗卫生系统发展的真实客观有效的评价结果。德国卫生部联合保险公司对第三方评价的结果加以推广，鼓励医院申请KTQ的认证，提高整体医疗机构的质量水平。

(二)国外公立医院第三方评价以病人为出发点，以提高医疗质量为目标

尽管第三方具体的评价方法和流程有所不同，但美国、澳大利亚、德国和日本对于医院评价的出发点都是病人。其评价标准遵循绩效管理和绩效评价的基本原则，从客户出发亦即从病人的角度出发来评价医疗机构的水平。评价内容不是停留于医疗机构的设施、人员构成等基础层面，而是关注医院具体每种疾病就诊流程的细节是否安全、关注社区医院的资源配置是否合理、关注对病人的就诊服务是否到位等质量问题。比如，美国的JC评价针对医院的评价标准有569条之多，而其国际部JCI的评审有1035个衡量要素，涉及的内容主要就是医疗质量和病人的安全。

(三)国外公立医院第三方评价具有时效性

美国JC评价对于医院资质每三年进行一次复审，而JC又具有很高的权威性，是高质量的保证，所以复审会激励医院更加努力提高其质量，对评审结果的反馈也会认真对待。德国KTQ认证的有效期为三年，同时规定有效期满六个月时，医院就需要重新再申请KTQ认证。为了保证医院提供高质量的服务，委员会规定，即使医院的证书是在有效期之内，KTQ也会每年对医院进行定期和不定期的检测。KTQ在德国得到法律的有效支持，虽然自愿申请，但所有医院都须积极改进自身质量以获得KTQ的认证[8]。澳大利亚ACHS的评审周期为四年，且获得证书后，每两年进行一次定点的调查，每四年进行一次专业机构的检查。因为此证书既是医院资质的基本证明，也是卫生行政部门进行审批新旧医院的依据，所以医院内部管理都侧重于对质量和效率的监督，形成良性循环。

四、国外公立医院第三方评价组织对我国的启示

(一)构建有效的第三方公立医院评价组织需要法律保障

美国为保证第三方评价的有效性和可行性，国会通过法令，明确规定只有通过JC认证的医院才能从联邦政府得到残疾人照顾计划和穷人援助计划的保险偿付。所以在法律和外部经济的驱使下，美国的医院都积极获得JC认证，奠定了JC的声望和地位，也使其有了稳固的收入来源，从而有利于其长期有效的发展。德国政府通过《社会法》明确规定，德国的医院必须通过外部的医疗保障项目，才能获得发展和支持，因此用法律的形式确定了KTQ的地位，从而也提升了医院的质量，满足了病人的需求，促进了KTQ的发展。我国海南省的第三方试点取得了很大成效，充分证明了第三方公立医院绩效评价的可行性，至少现阶段是可以通过政府购买第三方服务来实现第三方评价机构的建立的。只是由于海南省评鉴中心没有其他收入来源，所以运行困难。在这里可以通过法律的保证，促进第三方评价机构的发展，保障其合法地位，并通过医院现实的绩效挂钩充分发挥其作用，形成一种长效运行机制[9]。

(二)构建科学的第三方公立医院评价组织需要吸收多方代表

美国JC是由相关医疗协会以及加拿大的医学会共同成立的。随后JC还广泛吸收社会公众代表参与其中，有大学教授、基金会管理人员、律师等各行业人员。这样有利于进行综合评价，并且可以做到科学有效。德国KTQ中还有保险公司的代表加入，多方联合，互相牵制，有利于提升医院质量，保障病人的安全。我国海南省评鉴中心主要由卫生专家组成，对进入评鉴中心的专家实行严格的准入和退出机制，制定了相应的指标和标准进行评价，但主要局限于行业专家。世界卫生组织对海南省的第三方评价模式给予充分肯定，希望继续研究并推广。我国在结合海南模式的基础上，可以借鉴国外经验，考虑在第三方评价组织中吸收社会代表，以有利于建立更科学的评价标准，有利于监督第三方评价过程，使其公平公正。

(三)构建先进的第三方公立医院评价组织需要具有卓越的工作成效

美国的JC发展为全世界的JCI是因为其在世界上的优秀地位，即其评价标准科学，评价流程细致，评价指标合理，评价工作富有效率，这些能够保证通过其认证的医院即意味着质量过关。澳大利亚ACHS委员会根据医疗事业的不断发展，设计并实施“质量改进项目”，旨在不断完善和提高医院的质量。日本的研究会一直关注对于医疗质量评价工具的开发，比如针对临床指标的设计，患者满意度指标的设计等。这些都意味着第三方评价是专业化和科学化的代表，其评价标准科学合理，评价过程公正透明，评价信息不断发展，所以能够得到社会民众和医疗机构的认可，从而有资格和资本树立其稳固有利的优势地位。我国政府主导的评价经常面临信息不公开问题，不能让民众和医院信服。国外的第三方也是经历了很长时间才树立其威信的，我国可以在政府支持的前提下，充分培养发展第三方评价组织，用第三方评价的工作结果取信社会，用第三方评价的效果来推动建立其发展的长效机制。

(四)构建第三方公立医院评价组织需要完善配套制度建设

澳大利亚政府购买医疗评价服务，拥有一套完善的政府购买程序，能够有效保障第三方评价组织的地位，激励医院积极参与评价[10]。美国和德国不仅有政府的法律支持，还有社会保险和商业保险加以保障其评价效果的运用。日本医院反馈的绩效评价指标为第三方评价组织不断更新完善绩效评价标准提供了可靠的依据。所以可以看出，构建一个卓越有效、客观公正的第三方公立医院评价组织并非一朝一夕之功，需要全套的多方面的支持和保障。我国长期是以政府为主导来进行医院评价，有优点也有问题，不可能一下转为第三方评价，但是可以在探索构建的过程中，从评价机构的运行机制、评价机构的组织架构、评价机构的法律保障、评价机构的内部管理以及评价机构的效果机制五方面逐步建立并慢慢完善。

[1] JCI. Survey Process Guide for Hospital[M]. Chicago：JCAHO, 2002：10-12.

[2] 高欢. 构建我国第三方医疗机构评价组织的研究[D]. 武汉：华中科技大学，2011：17-18.

[3] 张文燕. 第三方执掌美澳医院评审[J]. 中国医院院长，2010(22)：64-65.

[4] Masahiro Hirose, et. How Can We Improve the Quality of Health care in Japan? Learning from JCQHC Hospital Accreditation[J]. Health Policy, 2003(66)：29-49.

[5] Chung-I Huang, Cathy Wung and Che-Ming Yang. Developing 21st century accreditation standards for teaching hospitals: the Taiwan experience[J]. BMC Health Services Research, 2008(9)：232.

[6] 董四平，马丽平，梁铭会. 第三方医疗质量监管体系的探索与实践:基于海南省医院评鉴中心的研究[J]. 中国卫生质量管理，2011(6)：9-12.

[7] 方鹏骞，祝敬萍. 第三方评估在卫生项目评估中的作用与角色[J]. 中国卫生事业管理，2007(10)：657-658.

[8] 王丙毅，尹音频. 德国医疗管制模式的特点、改革取向及借鉴意义[J]. 理论学刊，2008(7)：58-61.

[9] 王书娟.样态与进路：第三方参与地方立法的实证分析[J]. 江淮论坛，2016(4)：107-113.

[10] 彭靖.澳大利亚政府购买医疗卫生服务的实践及对我国的启示[J]. 中国全科医学，2015(5)：485-489.

[责任编辑：孙绍先]

Enlightenment for China from the Third-Party Evaluation of Public Hospitals Abroad

CHEN Hui

(College of Social Development and Public Administration, Northwest Normal University, Lanzhou 730070, China)

Since the 18th National Congress of the Communist Party of China, deepening the reform of public hospitals has been an important task in China’s reform of medical and health system, and exploring the performance evaluation system of public hospitals that adapt to China’s conditions has also been an urgent issue. The third-party evaluation of public hospitals abroad has the mature organization, scientific index and perfect mechanism, which makes it possible to analyze the representative third-party evaluation organizations of public hospitals abroad to provide some policy suggestions for establishing China’s third-party evaluation organization of public hospitals according to the situations of China and public hospitals.

public hospital; third-party; evaluation

2016-11-12

甘肃省科技厅软科学专项(144ZCRA132)

陈卉(1979- )，女，江西赣州人，西北师范大学社会发展与公共管理学院讲师，西南财经大学2013级博士研究生，研究方向为医疗保障和公立医院改革。

C 979

A

1004-1710(2017)01-0030-05