12例肿瘤患者PICC后深静脉血栓形成原因分析及对策

王红磊，张汝赞，胡跃云，高静芳，巩 雪，朱玉欣，郭书爱

（1.石家庄市第一医院，河北 石家庄 050000；2.邢台市第九医院，河北 邢台 055250）

※静疗护理

12例肿瘤患者PICC后深静脉血栓形成原因分析及对策

王红磊1，张汝赞1，胡跃云1，高静芳1，巩 雪1，朱玉欣1，郭书爱2

（1.石家庄市第一医院，河北 石家庄 050000；2.邢台市第九医院，河北 邢台 055250）

总结12例PICC相关性深静脉血栓形成的原因及对策。原因分析及对策包括：导管异位，PICC操作者确保导管定位准确；化疗引起的胃肠道反应造成患者脱水，体液不足，鼓励患者进食水，遵医嘱补液增加血容量；化疗使纤维蛋白原含量升高，使肿瘤患者血液处高凝状态，遵医嘱使用抗凝药物或口服抗血栓形成药物；血管内皮损伤，导致附壁血栓形成，PICC操作者减少反复穿刺致血管内皮损伤，置入PICC前做好评估，对锁骨下静脉压迫及上腔静脉有部分梗阻者禁忌置管。本组12例患者经积极护理与治疗，复查B超检查血栓机化，未见新发静脉血栓，酸胀、疼痛等症状缓解，均未发生血栓脱落、肺栓塞等并发症。

PICC；深静脉血栓；原因分析；对策

经外周静脉穿刺中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)减少了化疗药物及高渗营养液对静脉的损伤和刺激，降低了外周静脉炎发生，保证治疗过程顺利进行，为肿瘤者提供了一条安全有效的静脉通道并广泛应用于临床[1]。同时，PICC也存在着诸多的并发症，如出血、穿刺部位感染、导管堵塞、静脉血栓形成等，其中深静脉血栓形成为最严重并发症，一旦血栓脱落栓塞重要脏器可能导致肺栓塞、心肌梗塞、脑梗死等，病情危重者甚至造成非预期死亡[2]。笔者对我科近2年置入PICC后出现深静脉血栓的12例肿瘤患者进行回顾性分析，归纳肿瘤患者PICC后血栓形成的可能原因，并提出护理对策，为今后护理工作提供参考依据。

1 临床资料

我科2013—2015年共105例患者置入PICC，均由我科具有PICC置管操作资质的护师严格按照置管操作流程完成，使用导管材料均为4 Fr导管医用硅胶。其中12例出现中心静脉导管相关性深静脉血栓形成，均经彩色多普勒超声诊断。12例导管相关深静脉形成患者年龄为 40～72（62.0±2.7）岁；男性5例，女性7例；肺癌3例，乳腺癌3例，肝癌1例，食管癌2例，胆囊癌1例，卵巢癌1例，侵袭性葡萄胎1例；静脉血栓形成患者均处于肿瘤中晚期。12例深静脉血栓形成患者中，血小板＞300×109/L者9例，（100～300）×109/L 者 3 例； 凝血酶原时间＜10 s 2例，10～14 s的 6例，＞14 s 4例。血脂正常 9例，胆固醇或甘油三酯升高3例。PICC置管后一旦发现静脉血栓形成，立即拔管易导致血栓脱落，随血流进入肺小动脉易造成肺动脉栓塞，故需要待2周左右待血栓机化后拔管较安全。1例患者急于拔管，遂在上肢静脉彩超确定血栓机化后 （约血栓形成后10 d）给予拔管，患者无任何并发症。若血栓机化后，复查静脉彩超发现血管部分通畅，仍建议保留。11例暂保留PICC，2周后复查上肢静脉彩超血栓机化，抽回血正常情况下继续使用至化疗结束。12例导管相关深静脉血栓患者，均嘱其严格卧床，患侧上肢制动1～2周，均予抗凝治疗1～3个月,低分子肝素钠4 100 IU或低分子肝素钙5 000 IU皮下注射，1次/12 h，抗凝治疗2周，同时口服迈之灵片。12例患者治疗结束复查B超检查血栓机化，未见新发静脉血栓，酸胀、疼痛等症状缓解，均未发生血栓脱落、肺栓塞等并发症。

2 深静脉血栓形成原因分析及对策

2.1 导管异位 据报道，当PICC导管末端处于上腔静脉中上1/3以上位置时发生血栓的概率是上腔静脉中下1/3位置发生血栓概率的16倍[3-4]。12例PICC导管相关深静脉血栓形成患者中，2例与导管末端位置异常有关。其中1例患者导管预留长度过短，导管置入35 cm,导管末端位于第3后肋，位于上腔静脉上1/3处，置管位置过浅，未达到理想位置。随后该患者PICC置管当作中等长度导管使用。1例导管末端漂移至颈内静脉，待血栓机化后拔管。因颈内静脉血管直径相对较细，血管迂曲，导致血流变慢,使药物稀释的时间延长，由此增加了药物与血管内膜的接触时间，加大了血管内膜损伤的风险[5]。导管逆行向上，使药物逆向注入，在血管中形成涡流，在高渗药物或者化疗药物的刺激下，导致内皮细胞发生物理及化学损伤，易形成深静脉血栓。

对策：导管定位确保准确，目前临床应用超声引导下行PICC置管操作，一般导管送达上腔静脉中下1/3，最好位于上腔静脉与右心房交界处。置管后常规行胸片检查，查看置管理想位置在第6—第9后肋，确保置管位置理想再行输液治疗，尤其是化疗药物输注。若置管位置过浅或过深，给予及时调整。操作者均有PICC置管操作资质，必须在省级及更高级别医院进修培训合格，需有高年资护师陪同操作。

2.2 体液不足 化疗引起的胃肠道反应造成患者脱水也是导管相关性深静脉血栓形成的诱因之一。如呕吐、腹泻等使血液浓缩，血液黏滞度增加，药物无法很快得到稀释，易造成血浆渗透压发生改变，血管内皮可出现脱水，血细胞易聚集，且容易形成静脉炎，进一步促进血栓形成。2例患者出现3度胃肠道反应，表现为重度恶心、呕吐，经口摄入能量和水分不足摄入明显不足，呕吐次数＞6次/d；3例食欲差，进食水后有恶心、腹胀，遂对进食、饮水存在恐惧感；1例患者化疗结束后进食水明显减少，但因拒绝静脉输液导致血容量不足。总结上述6例患者均为化疗后因毒性反应导致摄入不足，轻中度脱水，引起血流速度减慢，血液浓缩，导致血小板积聚，血栓形成。

对策：鼓励患者进食水，准确记录尿量，及时与医师做好沟通，共同对胃肠道反应做好预防及妥当处理。做好患者置管后护理知识宣教，嘱患者置管侧肢体放松，并鼓励患者加强带管侧肢体的运动锻炼[6]。教会患者手指操，并配备彩球等鞭策患者经常做松拳、握拳的运动，以达到肌泵的效果，加速血液流速。必要时通知医师补液增加血容量。

2.3 血液高凝状态 据报道，化疗使纤维蛋白原含量升高，凝血酶时间缩短，加剧血液高凝状态[7]。当输入化疗药物强烈刺激血管壁，杀伤内皮细胞，引起炎性渗出，使血管腔缩小，血管壁硬化，诱发血栓，同时化疗可使抗凝物质减少。有研究发现恶性肿瘤患者发生血栓的机会是普通人的4倍，而化疗患者深静脉血栓的发生率是非化疗时的6.5倍[5]。本组12例PICC相关性静脉血栓形成患者，肿瘤分期均为中晚期，肿瘤标记物成倍增高的患者中发生率明显高于早期及肿瘤标记物正常患者，这考虑与肿瘤及代谢产物使血液处于高凝状态有关。肿瘤患者血液高凝的原因包括：（1）各种恶性肿瘤,在崩解产物中含有组织凝血因子，促使血小板、Ⅻ因子及Ⅹ因子激活,从而启动凝血级联反应，最终导致血栓形成[4]；（2）肿瘤在体内生长导致全身改变,包括血清蛋白的改变,肿瘤细胞分泌的产物及其对血浆成分和血细胞的影响,从而改变了血浆或全血黏度，还有助于血小板聚集和红细胞聚集，影响微循环和导致血栓形成[3]。因肿瘤代谢产物刺激血管产生级联反应，肿瘤患者血液多数处于高凝状态，尤其患者化疗后胃肠道反应进一步使血液浓缩，加重高凝状态。

对策：鼓励患者多饮水，胃肠道反应较重的患者可改变饮水方式，如少量多次，改变口味，饮用果汁、淡茶水等，食管癌呛咳的患者使用遇胃液可还原为水的增稠剂将水稠化为粥状。严重者或血凝检查异常者可遵医嘱使用抗凝药物或口服抗血栓形成药物。

2.4 血管内皮损伤 1例患者在送管过程中，患者因紧张不予配合，导致置管困难，反复摩擦血管内皮，造成损伤可能。患者置管1周后出现深静脉血栓。1例乳腺癌患者出现锁骨上淋巴结转移，压迫锁骨下静脉，造成置管路径障碍，同时压迫导管，造成血管内皮损伤。1例中晚期肺癌纵隔淋巴结转移患者，考虑上腔静脉不全性梗阻血流迂回缓慢，压迫导管，增加对血管内壁的摩擦及损伤，导致附壁血栓形成。

对策：一针穿刺成功避免反复穿刺，将内膜的机械性损伤降到最低；置管时严格无菌操作，适用无粉手套，将导管在生理盐水中充分浸泡；尽量避免导管沾染过多消毒液；送管时动作一定要轻柔，避免暴力送管；带管期间，避免带管侧肢体衣袖过紧，避免置管侧肢体承重；鼓励患者置管侧肢体尽量处于放松状态，避免肌肉长期紧张，血管腔变窄导致血管内膜与导管的摩擦；与医师充分沟通，对于颈部淋巴结转移及纵隔淋巴结转移患者术前做好评估，对锁骨下静脉压迫及上腔静脉有部分梗阻者禁忌置管。

[1]周 婧,程 远,夏云红.门诊肿瘤患者PICC后并发症发生原因分析及对策[J].护理学报,2015,22(13):50-51.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.050.

[2]谷秉红,杨 萍.住院恶性肿瘤病人下肢深静脉血栓发生风险预测及相关因素分析[J].护理管理杂志,2013,13(5):371.

[3]左 杨.肿瘤患者PICC置管致上肢静脉血栓原因分析[J].齐鲁护理杂志,2014,20(15):123-125.

[4]张文芳,高 云,郭 鹏,等.乳腺癌联合化疗患者凝血功能检测临床意义的探讨[J].中华肿瘤防治杂志,2011,18(6):468-469.

[5]程 艳,蔡 欣,刘基巍.恶性肿瘤与血栓形成[J].临床肿瘤学杂志,2010,15(4):376.DOI:10.3969/j.issn.1009-0460.2010.04.024.

[6]蒿若楠,胡 芳,唐万斌.手臂操预防胃肠肿瘤患者置入PICC后并发静脉血栓的效果观察[J].护理学报,2016,23（7）19-21.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.019.

[7]罗明尧,舒 畅,周 晓.恶性肿瘤、化学治疗与静脉血栓栓塞性疾病的关系研究进展[J].肿瘤药学,2011,1(3)：162-165.

[本文编辑：陈伶俐 谢文鸿]

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.052

2016-12-23

河北省医学科研重点课题计划指令性课题（20150 166）；石家庄市科技支撑计划（141463183）

王红磊（1980-），女，河北石家庄人，本科学历，主管护师，护士长。

胡跃云（1984-），女，河北石家庄人，硕士研究生，主治医师。