降低老年慢性心力衰竭患者24 h出入量记录缺陷率的品管圈实践

黄 梅，夏丽莉，刘 滢

（南京医科大学第一附属医院 老年心血管科，江苏 南京 210029）

【护理管理】

降低老年慢性心力衰竭患者24 h出入量记录缺陷率的品管圈实践

黄 梅，夏丽莉，刘 滢

（南京医科大学第一附属医院 老年心血管科，江苏 南京 210029）

目的应用品管圈手法降低老年慢性心力衰竭患者24 h出入量记录的缺陷率。方法依据品管圈原则与概念，执行品管圈的方法，查检老年慢性心力衰竭患者24 h出入量记录存在问题，根据80/20法则确立改善重点，计算目标值，经圈员脑力激荡分析原因及找出要因，根据三现原则进行真因验证；并拟定改善对策，主要对策有：提供出入量的提示牌，设计出入量记录流程图，设计出入量记录表单，提供充足称量工具，制定符合本病区的食物含水量表等。结果老年慢性心力衰竭患者24 h出入量缺陷率实施前为47%，对策实施后降至15%，圈员能力得到提高。结论运用品管圈活动可以降低老年慢性心力衰竭患者出入量记录缺陷率，为医疗措施的制定提供依据。

品管圈；老年患者；慢性心力衰竭；24 h出入量

24 h出入量，即24 h出入液量，是指将患者24 h内的摄入液量与排出液量准确详细记录在护理记录单上，为临床医生了解病情，协助诊断，决定治疗方案提供重要的依据[1]。临床护理医疗活动中，记录24 h出入量对于老年慢性心力衰竭是非常重要的一项护理工作。慢性心力衰竭在老年患者中尤其常见，其发生率从65岁的2%～3%升高至80岁以上的大于80%。监测24 h出入量又是了解钠水摄入和体液平衡的重要方法[2]，是治疗慢性心力衰竭的重要辅助措施,准确了解患者钠水摄入情况可以及时指导医生调整治疗方案，防止病情恶化。有文献报道[3]，临床记录出入量常常存在护理人员对出入量记录重要性的认识不深，责任心不强、未按要求及时总结出入量、存在少记、漏记、多记等问题，实入量与余量问题，总结时少算、误算，出入量记录资料来源（除特护外）部分或完全依靠患者家属提供，对粪便、呕吐物、汗液、引流液及伤口渗出液中出量的计算及记录是薄弱环节。患者及家属对出入量记录不够重视,采取不合作的态度。容器无刻度，使用不准确的评估量具，仅凭主观估计记录出入量，对患者各种饮食水量的计算缺乏科学标准，出入量记录表格的应用不合理。依据我病区自查自检过程中，发现出入量液体的评估与记录存在许多问题和难点，通过品管圈活动降低老年慢性心力衰竭患者24 h出入量记录存在的缺陷，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 组圈与一般资料 本圈成立时间是2013年9月，圈名：优乐士圈，意义：乐士与nurse谐音，译为“快乐的护士”，寓意本圈是一个白衣天使团队；“优”字凸显本圈向患者提供优质护理服务，传递着爱心和快乐；乐在当下，把工作当享受，你就会竭尽全力；把生活当乐趣，你就会满怀信心；享受这样的工作和生活。全体圈员年龄（28.7±0.6）岁；学历：研究生1名，本科7名；职称：副主任护师1名，主管护师1名，护师5名，护士1名。全体圈员热情参与，团结互助，积极向上，平均每月开会1～2次，形式多样，充分发挥圈员的潜能。本圈于2013年9月开展第1期主题活动：提高老年高血压患者对药物知识的知晓率。本次活动为第2期，从2015年1—6月截止。本病区床位数24张，护士10名，床护比为1∶0.4。主要收治老年心血管疾病患者，其中老年慢性心力衰竭患者约25例/月，将2015年1月1日—2月28日老年慢性心力衰竭患者记录24 h出入量作为实施前对象，入选患者共计 15例，男 9例，女 6例，年龄（75.6±0.8）岁，文化程度:高中 1例，中专 3例，大专 1例，大学10例；2015年3月1日—4月31日老年慢性心力衰竭患者记录24 h出入量作为后对象，入选患者共计 15 例，男 7 例，女 8 例，年龄（77.1±0.8）岁，文化程度:高中2例，中专4例，大专4例，大学5例；入选标准为年龄≥65岁、慢性心功能不全、意识清楚，排除老年痴呆、老年精神病患者、听力障碍、视力障碍、文盲者。

1.2 方法

1.2.1 主题选定 经全体圈员根据重要性、迫切性、上级重视、圈能力对不同的主题给予评分（根据最高为5分、普通为3分、最低为1分的原则），确定本期活动主题为“降低老年慢性心力衰竭患者24 h出入量记录的缺陷率”。并确定本期的圈能力为83%。圈能力数据来源：在主题选定时，此项主题活动圈能力为29分，共7名圈员参与评分，均分为4.14分，以满分5分为圈能力为100%折算后得出。

1.2.2 计划拟定 使用Excel表制定本圈活动计划进度表（甘特表）。按照计划阶段（P）占总时间的30%，实施阶段（D）占 40%，检查阶段（C）占 20%，处置阶段（A）占10%进行计划的拟定。（1）第1—第7周主题选定和拟定活动计划 （甘特图和脑力激荡），设定目标、原因分析和拟定对策（条形图、鱼骨图、脑力激荡）。（2）第8—第17周改善问题、对策实施（PDCA）。（3）第 18—第 22周成果检查确定效果（柏拉图和雷达图）。（4）第23—第24周巩固措施使其标准化（制定标准）、资料整理，研讨与改进（脑力激荡）。要求圈员分时间按计划进行，各司其职，有条不紊。

1.2.3 现况把握 根据圈员的头脑风暴及文献查阅后，决议从评估、记录、计算、时间节点4个条目进行查检，设计调查表观察2015年1月12日—2月17日老年慢性心力衰竭患者15例记录24 h出入量，每例患者按照以上4个条目进行查检，因此得出60个条目为样本数，即为分母，其中记录缺陷条目为28个，因此得出：缺陷率为47%，即为现况值。统计出15个缺陷条目（54%）评估数值误差，8个缺陷条目（28%）记录不准确，3个缺陷条目（11%）总量计算错误，2个缺陷条目（7%）记录时间节点不准。汇总查检结果，绘制柏拉图，依据80/20法则，老年慢性心力衰竭患者24 h出入量记录缺陷主要集中在“评估数值误差”和“记录不准确”上，占累计百分比的82%，即改善重点。

1.2.4 目标确定 根据目标值计算公式：目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×圈能力×改善重点）[4]，计算出目标值=47%-47%×83%×82%=15%。

1.2.5 解析 全体圈员针对问题点运用人员、设备、方法、环境，通过头脑风暴法查找改善重点（评估数值误差、记录不准确）的原因，并绘制鱼骨图；根据80/20法则，8名圈成员,6名圈员通过举手表决法找出要因，评估差值误差的要因有：含水量评估表不全面、无细化的记录单、依赖患者和/或家属评估、称重的器具不足、依从性差、宣教效果低；记录不准确的要因有：输液记录方法不准确、鼻饲记录方法不准确、缺少提醒设备、无流程及标准、不重视、工作能力不足。根据圈选出的要因，设计查检表，依据“三现”原则进行真因验，（1）评估差值误差的真因验证有：15个条目（31%）是含水量评估表不全面，15个条目（31%）是无细化的记录单，10个条目（21%）是依赖患者和/或家属评估，4个条目（8%）是称重的器具不足，2个条目（4%）是依从性差，2个条目（4%）是宣教效果低。（2）记录不准确的真因验证有：8个条目（29%）是输液记录方法不准确，8个条目（29%）是鼻饲记录方法不准确，5个条目 （18%）是缺少提醒设备，4个条目（15%）是无流程及标准，1个条目（4%）是不重视，1个条目（4%）是工作能力不足。绘制柏拉图，80/20法则，在老年慢性心力衰竭患者记录24 h出入量时出现评估差值误差的真因是：含水量表不全面、无细化的出入量记录单、依赖患者和家属评估；记录不准确的真因为：输液记录方法不准确，鼻饲液记录方法不准确，缺乏提示装置，作为对策拟订的重点。

1.2.6 对策拟定 依据真因，对评估数值误差、记录不准确这2项问题点进行讨论对策全体圈员通过头脑风暴，提出对策，依据可行性、经济性、效益性以评价法进行打分评价。评价方式：优5分，可3分，差1分，圈员共8名，1名产假，实际参与打分7名，总分105分，以80/20定律84分以上为实行对策，共圈选出11个对策，分别为：设计详细的分类记录表，制定科室常用食物含水量表，制作记录出入量标准流程，输液每袋单次记录，全部由护士评估含水量，制作出入量提示牌挂于架上，采用累计记录方式，对于固体与水的混合食物，只记录水的量、家属和陪护者只记录食物的重量、封管液及水剂药液的量记录在内、鼻饲泵固定时间节点记录。

1.2.7 对策实施与检讨 制定计划并运用PDCA方法改进措施。

1.2.7.1 “评估数值误差”改进方案 （1）完善食物含水量评估表（2015年3月16—22日）：改进前是病区有食物含水量表，但不完善，其中的食物（油条、面团等）也不是病区常用，护士使用率不高；改进后由圈长负责，组织圈员负责通过查看病区订餐菜谱（病区患者80%以上在科室订餐）及对患者的咨询，调研科室内现有的记录出入量评估含水量的量表的内容及使用情况，同时查阅相关资料，整理出病区常用食物（烧饼、煮蛋、梅干菜包等）含水量的评估量表，2015年3月28日将食物含水量评估表印刷为B5纸张大小并封塑，提供给病区护士使用。（2）设计出入量记录单（2015年3月26—27日）：改进前发放给患者的记录单只有入量与出量记录；全体圈员经头脑风暴设计出改进后的出入量记录表单，入量包含（口服、鼻饲、治疗入量，其他）运用叠加累积法结算总入量，出量包含（尿、大便、呕吐/汗液、胃肠减压/各种引流、气管切开渗出液），运用叠加累积法结算总出量，提交护士长及病区1名副主任医生审核修订。终稿设计记录单提供给患者或其家属使用，并解释使用的注意事项及要点。（3）评估固体类食物的含水量：改进前是由家属及患者大概估算食物的含水量并记录，护士不参与或极少参与评估，改进后提供给患者或家属2个电子秤，1个称食物，1个称排泄物，食物只称记录净重，然后由护士对照食物含水量评估表计算出液体量。通过食物含水量评估表及称具的使用提高了入量的准确率。完成床边记录食物的含水量的评估工作转变为家属及患者只记录食物的重量由护士完成评估含水量，家属或患者自行评估率66.7%下降至0。对于细化的出入量记录单的使用也提高了工作的效率。评估数值误差缺陷由15例次下降至4例次。以上措施判定为有效，纳入标准工作化流程中。

1.2.7.2 “记录不准确”改进方案 （1）改革输液记录方法（2015年3月16—22日）：改进前输液记录由夜班护士在进行总结时，1人根据医嘱总结输液总量，对于是否有未输注完的液体或临时停用的液体不甚清楚，且增加计算错误的概率；改进后输液每袋单次记录，水剂药量加入总量，记录于床边明细记录单内；封管液记录明细；对于3 L袋或临时停止医嘱的输液残量用量杯测量后减去，输液记录方法执行率为100%。（2）改进前鼻饲液记录方法：持续泵入者，夜班护士在进行总结时，根据医嘱的量记录入总量，对于实际进入患者体内的量及抽取的胃残量记录不准确；分次注入者，将溶质和溶液混合后记录量，导致记录不准确。改进后鼻饲记录方法；鼻饲泵入的患者由白班护士16：00对鼻饲泵进行清零，将总量记录于床边明细单内，夜班护士7：00对鼻饲泵再次清零一并记录总量；鼻饲注食的患者，记录溶质的内容由原先的溶质加水后的全部记录改为只记录水量；抽出胃残量，丢弃时减去，有剩余量用量杯测量后减去，鼻饲液记录方法执行率为100%。（3）制作出入量记录的提示牌 （2015年3月16—22日）：改进前医院没有提示牌或标识牌，需要记录出入量的患者写在治疗室的白板之上，护士不能随时看到或想起该患者需要记录出入量，存在忘记记录、漏记录的情况，对记录出入量的数值准确性有缺陷，改进后，由圈长负责设计长8.5 cm、宽5.5 cm长方形标牌，红底白字为“记24 h出入量”。（4）改进前所有记录采用单次累计记录的方法每天计算2次，16：00，次晨7：00，由护士进行小结和总结，数据多，夜班计算耗时较多，出入量记录患者多的时候夜班护士来不及工作，影响工作效率，且容易计算错误；改进后由原先的夜班护士根据医嘱1人统计，改为责任护士每换一袋输液时及时记录在床旁细化的出入量记录单上，采用累计叠加记录法。医嘱开立，责任护士将提示牌悬挂于输液架上，打印出入量记录单，提供电子秤、量具，以便于每一位护士不会遗忘，这样大大地提高了入量的准确率。记录不准确缺陷由8例次下降到3例次。以上措施判定为有效，纳入标准工作化流程中。

1.2.8 效果确认 运用品管圈手法后,观察2015年5月18日—6月14日，15例老年心力衰竭患者24 h出入量记录缺陷，圈员再次从评估、记录、计算、时间节点4个条目进行查检，共60个条目分析其缺陷的原因。统计出缺陷条目为9个,其中4个条目评估数值误差、3个条目记录不准确、1个条目总量计算错误、1个条目记录时间节点不准确情况。缺陷率为15.0%。目标达成率为99.7%，进步率68.0%。

1.2.9 标准化流程 上述判定为有效的改进对策，纳入标准工作化流程中。

2 讨论

《2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格监管出入量，无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在 1 500 mL以内，不要超过2 000 mL。保持每天出入量负平衡约500 mL，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。可以看出记录24 h出入量对心力衰竭疾病患者的重要性，准确、实时地统计出入量，能够为补液提供客观依据[5]。实际临床工作中由于此项工作存在诸多问题，医生对出入量记录的准确性持质疑态度，我病区应用品管圈手法查找存在的问题及发生问题的原因，并应用PDCA的方法进行改进，降低了24 h出入量记录的缺陷，不仅使患者获益，同时可以提高医生对护理人员的信任度。通过制定适合病区使用的食物含水量表，使护士在进行评估时有据可依。抛弃传统的记录单，设计合理科学便捷的护理记录表单，放置在患者床边，通过宣教，告知其重要性及患者需要记录的内容，依据表单追踪错记、漏记的现象，实时质量监控，不同形式的护理记录会产生不同的结局，包括护理质量和对患者的影响[6]；由于采用了累计叠加记录的方式，不仅提高了护士统计出入量数据的准确性，减少了计算错误，还缩短了夜班护士计算总量时的耗时，提高了护士的工作效率，与于江等[7]的研究结果一致。规范、醒目的出入量护理标识除了对护理人员有提醒作用，对患者及家属也是一种温馨提示，使其愿意自觉遵守并配合，有利于建立互动的护患关系。提供电子秤、量杯、尿壶等，采用标准化的量具，使称重流程更细化、更合理[8]。在要求护士进行评估并参与记录的过程中，提高了护士对于记录出入量的重视程度，而又不是让患者或家属完全不参与，给予一定的任务，使其感受到记录出入量是与自己疾病息息相关的事情，提高其关注度，调动参与治疗及护理的积极性，从而起到了护患正向配合的效果。通过统一输液、鼻饲的记录方法及时间节点，护理人员有了同质化的标准，不再是个人按照自己的习惯或经验进行记录，使记录不准确的情况大大下降，起到了规范护理行为的重要作用。所有有效的措施最终均纳入了标准流程并进行持续质量监控，项目完成后每季度监控1次的数据显示，老年慢性心力衰竭患者记录24 h出入量的缺陷率波动15%～17%的可控范围，达到了保证护理质量持续改进的目的。

本病区通过品管圈手法降低老年慢性心力衰竭患者24 h出入量记录缺陷，并不是护士长进行独自的策略改进和新制度的强行颁发，而是通过全体圈员（责任护士占绝大部分）自发地集中在一起，通过品管圈的应用寻找主要要因，制定目标值，利用科学的统计学方法制定解决问题的策略，运用PDCA的方式循环地解决问题，并利用数据反馈效果。全体圈员自己协商制定改善策略，自己实施运行，在品管圈管理活动中体会到共同参与的管理模式，提高了圈员们创新性、科研性并提升整个团体的凝聚力和合作力。最终品管圈活动作为实施护理质量改进的一种方法应用于护理质量管理中，效果是令人满意的。当然在开展此次的品管圈活动还存在不足之处，如食物的含水量评估表中食物的种类没有全覆盖，后续不断与营养膳食科沟通协调，对完善含水量表的内容进一步探讨。此次品管圈活动的顺利完成提示我们在今后的品质管理中，应着眼于宽度、广度和深度三方面，着手于推广应用，并做到动态、持续地实施、评价、反馈、再实施、再评价循环，不断对护理质量改进和提高进行新的探索和实践[9]。

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[本文编辑：江 霞]

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.014

2016-05-03

卫生部国家重点专科建设项目（2010305）

黄 梅（1985-），女，江苏南京人，本科学历，护师。

夏丽莉（1977-），女，江苏南京人，本科学历，副主任护师。