鼻咽癌患者放疗后张口困难干预研究进展

连丽钦，王燕青

（1.中国人民解放军第95医院 放疗科，福建 莆田 351100；2.中国人民解放军第307医院淋巴瘤科一病区，北京 100071）

鼻咽癌患者放疗后张口困难干预研究进展

连丽钦1，王燕青2

（1.中国人民解放军第95医院 放疗科，福建 莆田 351100；2.中国人民解放军第307医院淋巴瘤科一病区，北京 100071）

综述了鼻咽癌患者放射治疗后张口困难的概念、诊断标准、临床表现，总结鼻咽癌患者放射治疗后张口困难干预方法包括：心理干预、功能锻炼干预、健康教育干预、加强依从性干预、疼痛干预、家庭护理干预、随访干预、药物干预、中医干预，可有效防治鼻咽癌患者放射治疗后张口困难发生。

鼻咽癌；放射治疗；张口困难；干预

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma， NPC）是一种常见的恶性肿瘤，起源于鼻咽上皮细胞[1]，鼻咽癌首选治疗手段是放射治疗[2]。放射性张口困难是鼻咽癌放射治疗后较常见不良反应，其发生率达42.95%，在放射治疗期间便可发生，从放射治疗后6个月开始呈上升趋势直至12个月达最高峰，2年后有下降趋势，但程度却加重[3]。Chen等[4]对110名接受放射治疗的鼻咽癌患者研究发现，放射治疗后会引起不同程度的张口困难，基于仔细评估和有针对性干预措施，从而改善张口困难，减轻痛苦，提高患者的生活质量。目前国内外的干预措施和标准各不相同，探索简单有效的干预措施，是临床护理人员面临至关重要问题。笔者回顾近年来国内外鼻咽癌放射治疗后张口困难的干预研究，就其干预措施进行综述，以便医护人员更好地掌握其防护措施，从而减少鼻咽癌患者放射治疗后张口困难发生，现综述如下。

1 鼻咽癌患者放射治疗后张口困难的概况

张口困难是鼻咽癌患者放射治疗后最常见并发症之一，由于受放射线影响，颞颌关节及咬肌发生退行性变和纤维化，继而引起肌肉萎缩、关节僵硬，最终导致颞颌关节功能障碍[5]。参照主客观处理分析（subjective objective management and analytic,SOMA）标准诊断张口困难程度[6-8]：不能自由张口，门齿间距2.1～3.0 cm，属于 I级；较难进干食，门齿间距1.1～2.0 cm，属于Ⅱ级；很难进软食，门齿间距0.5～1.0 cm，属于Ⅲ级；无法进食，须鼻饲，门齿间距＜0.5 cm，属于Ⅳ级。Bhatia等[9]采用MRI颈部检查，分析鼻咽癌患者放射治疗后的咀嚼肌结构，认为门齿间距为≤25 mm间隙定义为张口困难。张口困难初始表现为张口时颞颌关节发紧、疼痛，咬肌硬化呈板状，接着表现为颞颌关节不能自由活动，言语含糊，张口时门齿之间的间距日渐缩小，尤其在张口或咬合开始运动的瞬间，常导致咬肌的剧烈痉挛而引发重度疼痛影响进食，严重者可致牙关紧闭、进食及言语困难，最终可造成患者营养不良甚至恶病质影响患者生活质量[10]。

2 鼻咽癌患者放射治疗后张口困难的干预研究

2.1 心理干预 癌症是一种严重威胁生命的疾病，其作为重大负性生活事件，发病率和病死率居高不下，且呈上升趋势，癌症不仅给患者造成生理威胁，且给患者心理造成重大创伤，导致个体生存质量下降[11]。Tuinman等[12]对荷兰9家医院277例癌症患者（其中包括鼻咽癌患者）使用心理困扰温度计、医院焦虑抑郁量表，来测量癌症患者的心理困扰，提出癌症患者有某种程度的心理困扰。唐华英等[13]实施在放射治疗前即对鼻咽癌患者进行心理干预,采取支持性和治疗性2种干预手段，放射治疗后根据抑郁及焦虑自评量表评定患者抑郁、焦虑情况，研究结果表明对鼻咽癌放射治疗患者实施心理护理干预的重要性，可明显改善患者的负面情绪和生存质量。护理人员应对患者进行相应的心理护理，以达到缓解患者的焦虑情绪，减轻其恐惧心理，使其负面情绪得以稳定，最终以乐观、积极的态度面对疾病，使治疗和护理能正常有序地进行。

2.2 功能锻炼干预

2.2.1 锻炼时间 鼻咽癌放射治疗后张口困难的发生率随时间推移逐渐升高，直至12个月达到最高峰。功能锻炼应从放射治疗第1天起直至放射治疗结束后2～3年[6]。Li等[14]研究提出早期康复训练有助于降低鼻咽癌患者放射治疗后张口困难的发生，并提高鼻咽癌患者生活质量。邓秋媚[15]提出早期功能锻炼的重要性，应从放射治疗即日起，要系统的、合理的安排，每天必须督促和指导患者，早期积极的、系统的康复训练可有效减少咬肌痉挛及张口困难的发生，可提高鼻咽癌放射治疗患者的生存质量。

2.2.2 锻炼方法 朱蓉等[6]提出锻炼具体方法包括,（1）张口锻炼：做最大幅度张口训练，稍作停顿后再闭嘴，闭嘴后轻叩牙齿，如此重复进行，50次/组，3～5组/d；（2）胸锁乳突肌拉伸锻炼：头颈向左或右旋转直至最大范围，停顿2～3 s，再恢复原位，速度宜慢，10 次/组，3～5 组/d。 陈奇松等[16]提出康复锻炼方法包括，（1）最大幅度的张口锻炼：首先迅速张口—闭合—再张口，最大幅度以患者能忍受为限，2～3 min/次，3～4次/d；（2）支撑锻炼：根据张口情况将直径相当的软木塞置于门齿间以支撑锻炼，10～20 min/次，3～4次/d，每次张口强度根据患者忍受为度；（3）嚼口香糖及鼓腮，上、下颌牙齿相互叩击，5～15 min/次，2次/d；（4）颞颌关节处和周围组织的自我按摩，5～15 min/次，4 次/d。 何少丽等[17]提出，临床颞下颌关节功能锻炼方法可有效降低鼻咽癌患者放射治疗后张口困难发生率并减轻张口缩小程度。张志娟等[5]研究报道鼻咽癌患者采取头颈部功能锻炼操加软木塞法，放射治疗后1个月和19个月后，张口困难发生率明显降低。

2.2.3 锻炼形式

2.2.3.1 音乐系统口腔训练 苏勤等[18]采用音乐系统口腔训练模式，把背景音乐融入训练中，即开始训练前准备工作：提前播放背景音乐5 min直到锻炼结束，根据患者喜好选择节奏舒缓、轻松、愉悦音乐，营造舒适、轻松训练环境，引导患者学会遐想将口腔锻炼看作自由享受、习惯性进行，避免产生急躁、厌倦等情绪；采用集体训练、心得交流等方式来加强患者功能锻炼依从性，并强调自我评价训练效果。

2.2.3.2 视频形式 卢佳美等[19]研究均运用视频引导方式，采用投影仪大屏幕循环播放张口训练操，详细口述每一小节的动作方法及要领，强化记忆，克服受文化程度的影响，患者容易接受并能高度重视，能较好、较快地掌握训练步骤，满足患者的需求，有效提高张口训练依从性，减轻护士工作量，张口困难预防知识得到普及，提高知晓率，提高满意度。黄春叶等[20]研究采用系统化的颞颌关节循证康复训练多媒体录像进行颞颌关节锻炼，VCD录像中由2名资深护理人员对颞颌关节运动、咀嚼肌运动、舌肌运动、颈部肌肉锻炼及头颈部按摩等锻炼方法进行演示，全程15 min；患者每天可根据录像的播放内容进行功能锻炼的全套重复练习，直至熟练掌握且能独立完成，15 min/次，4次/d，出院时可拷贝录像回家继续坚持锻炼，大大提高鼻咽癌放射治疗患者的依从性，降低张口困难的发生率，促进患者生理、心理、社会等方面健康。

2.2.3.3 图文、卡片形式 马春艳等[21]研究通过被动运动、张口训练、咬合运动、下颌关节运动、舌肌锻炼、鼓腮运动及颈部肌肉锻炼等锻炼方法制订小册子、海报，有效提高患者锻炼的依从性。杨柳等[22]设计与应用健康教育处方，对肿瘤放射治疗患者实施一对一指导，避免教育随机性、反馈不及时的弊端，降低放射治疗并发症的发生率。鲍爱琴等[23]设计图文并茂的护理指导卡，卡片的正面为功能锻炼指南，另一面列出具体的疾病护理常规、观察项目及功能状态等评价标准，卡片放于患者床头，取用方便，易理解、易掌握，在一定程度上提高患者遵医行为、知识掌握程度和生活质量，从而减少放射治疗并发症的发生。

2.3 加强依从性干预 有研究报道，张口困难的发生与患者的不遵医行为、认知行为、功能锻炼的依从性及文化水平息息相关，高依从性、高学历的患者其张口困难的程度相对较低，低依从性、低学历的患者其张口困难的程度相对较高。苏勤等[18]则采用举办患者座谈会、联谊会、集体多样式锻炼模式和集体读报练习等，增进患患之间沟通，促进患者积极参与张口锻炼；同时，也通过系统训练模式提高患者张口锻炼依从性。范丽婵等[24]提出任务强化性锻炼,提高患者的依从性，有效地预防张口困难的发生，改善患者的生活质量。

2.4 疼痛干预 放射性口腔黏膜炎最突出症状是咽部疼痛，是引起张口困难危险因素之一。放射性口腔黏膜炎与鼻咽癌放射治疗后引起的张口困难发生率和严重程度成正相关，口腔黏膜炎增加1级，张口困难的危险也增加4.92倍[6，8]。放射性口腔炎是放射治疗期间必然发生的并发症，一般放射治疗第10至第18天是症状出现的高峰，口咽部疼痛常导致张口锻炼依从性下降，有些患者在功能锻炼过程中由于怕痛而减少锻炼强度和次数或不锻炼[25]。利用氦氖激光进行局部照射具有镇痛的作用，可提高痛阈，从而改变某些体液疼痛因素，降低局部组织中的5-羟色胺含量,释放吗啡样物质，最终达到镇痛作用[6]。比亚芬可使血流速度增加、改善微循环，减轻炎症，改善组织缺氧，从而减轻疼痛，减少鼻咽癌患者张口困难的发生[8]。

2.5 家庭护理干预 家属是患者的监督者和配合者，家属对张口锻炼的认识和重视态度间接影响着患者的锻炼依从性，有些家属缺乏相关知识，认为早期锻炼不重要；也有些家属因心疼患者，不忍患者受苦，认为等疼痛消失后或者出院后再行锻炼也不迟，进而对患者失去监督和配合，造成患者不重视或不由自主地减少锻炼次数、锻炼时间及强度，随意锻炼甚至放弃锻炼[16]。Shi等[26]研究通过生活质量量表、焦虑量表和抑郁量表对鼻咽癌患者进行评估，针对鼻咽癌患者的特点，不断完善护理方案，对鼻咽癌患者的家庭护理进行个性化、综合性的护理干预措施，由家庭成员督促及指导患者继续进行康复训练，强化患者的自觉性，改善自护能力，由被动参与训练转为主动参与训练，从而达到预期康复目标。

2.6 随访干预 吴伟英等[7]采取定期电话随访，首次随访安排在患者出院1周左右进行，以后1次/半月，半年以后改为每月1次，每次随访时间为 15～20 min，安排在18:00—20:00，随访时间为2年，共随访31次；主要了解患者张口锻炼的规范性、依从性，了解张口程度，正确评估患者反馈的内容，及时给予指导，巩固张口锻炼的效果，提高鼻咽癌放射治疗患者出院后的遵医行为，降低远期张口困难的发生程度。Shi等[26]也通过定期电话随访和家庭访视途径，随访1个月和3个月后的干预效果显著，患者的总体健康和生活质量明显提高，张口困难发生率明显降低。郭趣等[27]研究通过建立护患QQ群，上传相关康复锻炼资料，建立护患、病友交流平台，对已出院鼻咽癌放射治疗患者继续实施院外的康复锻炼指导，通过视频及时评估患者的张口受限情况，及时纠正患者错误动作要领，提高患者康复锻炼依从性，明显减少张口困难的发生。

2.7 药物干预 鲁华等[8]研究报道，比亚芬可减少白细胞介素-6的生成，可抑制放射治疗引起的肌肉纤维化的发生;比亚芬复合冰片含化1片/次,5次/d，药物疗效好，含化能发挥更好的作用，可加快损伤黏膜的愈合，可缩短放射性口腔黏膜炎及张口困难的治愈时间。Patil等[28]对120例临床病理确诊的口腔黏膜下纤维化患者分为2组;A组给予oxitard胶囊,2次/d；B组给予安慰剂片剂，2次/d，观察3个月后的研究结果显示，使用oxitard胶囊患者张口症状明显得到改善，患者的生活质量明显提高。Koray等[29]研究提出对于口腔黏膜及牙龈肿胀导致张口困难患者，可使用透明质酸喷剂涂于颞下颌关节处，3次/d，持续1周，能抑制成纤维细胞的活性，避免纤维蛋白原沉积，减轻口腔患处肿胀，阻断口腔黏膜下纤维化产生，从而有效防治张口困难。

2.8 中医干预 尹正录等[10]对23例放射性张口困难患者采取康复训练联合针刺治疗方法，分别在下关、人迎、颊车、足三里等穴位及其配穴都进行针刺，针刺同时辅以张口锻炼，康复训练联合针刺治疗，可加大门齿间距，降低远期张口困难的发生程度，改善患者的生活质量。郭趣等[27]提出颞颌关节按摩方法：用拇指、食指、中指指腹采用按、揉、拿等手法按摩地仓、颊车、下关、大迎、太阳等穴位，力度以酸、麻、胀痛感为宜，每个穴位按摩20次/组，3组/d；有症状者，可结合艾灸局部熏蒸，也可使用中药热敷颞颌关节：三七12 g、当归12 g、地龙20 g、冰片12 g，熬水热敷2次/d。Xue等[30]对70例颞下颌关节功能障碍综合征患者采用温针灸配合运动治疗，在合谷、下关、颊车等穴位进行针灸，结合开口和闭口运动，结果表明温针灸加运动疗法对颞下颌关节功能障碍综合征有良好的治疗作用，从而改善张口困难。

3 展望

综上所述，鼻咽癌患者放射治疗后防治张口困难势在必行。放射治疗后出现张口困难，目前尚无特效的治疗方法，贵在预防，坚持锻炼为主。陈媛媛等[31]研究表明调强放射治疗可使鼻咽癌患者两侧的颞颌关节受照射的剂量比常规放射治疗减少50%以上，显著降低张口困难的发生率和严重程度。Chen等[32]研究表明，行常规二维放射治疗、三维适形放射治疗技术放射治疗的鼻咽癌患者颞颌关节受照射量及损伤程度明显高于调强放射治疗技术放射治疗的患者，颞颌关节损伤与有无张口锻炼有着密切的关系，颞颌关节受照射剂量高时，张口锻炼的坚持可减少损伤的发生，从而降低张口困难发生。国内外研究者已在临床上探索出各种干预手段，通过心理干预、功能锻炼干预、健康教育干预、加强依从性干预、疼痛干预、家庭护理干预、随访干预、药物干预、中医干预，有效防治张口困难。但临床上可能存在护理人员对患者及家属的健康教育宣教力度不强，健康教育流于形式、不落实，对患者的锻炼效果没有给予及时有效的反馈和督促，使患者不能完全掌握张口锻炼的必要性与重要性，再加上没有系统、合理的时间安排，致使患者盲目锻炼、忘记锻炼或不愿意锻炼[21]。加强护理人员的培训力度至关重要。放射治疗后张口困难仍有发生的可能，各种干预手段仍需改进与完善，建议建立起以循证医学证据为基础的预防、治疗和护理方案，将防、治、护很好地结合起来，从而在最大程度上减少张口困难的发生，为患者解除痛苦，有效提高患者生活质量。

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[本文编辑：方玉桂 谢文鸿]

R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.024

2016-06-20

福建省莆田市科技计划项目（2013S05）

连丽钦（1979-），女，福建莆田人，本科学历，主管护师。

王燕青（1968-)，女，山东荣成人，本科学历，主管护师，护士长。