髋膝关节置换围术期疼痛影响因素及管理研究进展

杨 红，双 峰

（中国人民解放军第94医院 骨关节科，江西 南昌 330000）

髋膝关节置换围术期疼痛影响因素及管理研究进展

杨 红，双 峰

（中国人民解放军第94医院 骨关节科，江西 南昌 330000）

综述了髋膝关节置换围术期疼痛的影响因素、缓解疼痛策略、临床应用、疼痛护理干预和当前存在的问题。认为相应的一整套镇痛模式在临床尚未形成，围术期的给药剂量、途径、时间、部位等方面还存在疑义，至今未达成一致意见，未来发展方向应该以疼痛基础研究作为重点。

髋膝关节置换术；疼痛；超前镇痛；多模式镇痛

近年来，国内外兴起了一种新型理念，即快速康复外科（fast track surgery，FTS）,它最早由丹麦外科医生Kehlet提出[1-2]，目前广泛应用于临床。虽然该理念得到了许多外科医生的青睐，在患者加速康复的过程中起到了前所未有的效果，但其背后隐藏着一些至关重要的问题，如围术期疼痛管理问题。我国每年约有20万人接受髋膝关节置换手术，研究表明，疼痛是影响患者髋膝关节置换术后早期康复训练的重要因素之一。对患者而言，如果不能很好地控制疼痛，患者会拒绝手术或延长术后卧床，导致机体免疫应答水平降低、各大系统器官功能降低甚至丧失、深静脉血栓形成等并发症；对于医护人员而言，要考虑药物耐受性、成瘾性及掩盖病情等问题，通常在术前尽量不给予药物镇痛。在围术期的给药剂量、途径、时间、部位等方面还存在疑义，也有学者提出了超前镇痛或多模式镇痛方法，并进行了大量临床试验研究，至今未达成一致意见，现就髋膝关节围术期镇痛方法的临床研究进展、存在的问题及发展前景做一综述。

1 髋膝关节置换围术期疼痛的影响因素

1.1 术前疼痛的影响因素 全髋关节置换术（total hip athroplasty，THA）和全膝关节置换术（total knee athroplasty，TKA）是中老年人治疗骨性关节炎、骨缺血性坏死等的首要选择，这种创伤性手术使得多数患者在术前出现高焦虑状态[3]，包括担心术前常规置入导尿管、术中麻醉方式、术后麻醉效果、术后切口恢复情况、术后疼痛、术后日常生活自理能力等。研究表明，患者在受伤时首先出现的肢体应激反应是痛觉，伴随患病的整个过程，注意力集中于疼痛的程度也是影响因素之一，当注意力高度集中于其他事物时，可分散患者对疼痛的注意力，这时候痛觉会相对减轻或消失。也有实验证实[4]，对疼痛的认知程度也会影响机体对疼痛的反应，从而直接影响后期的行为表现，疼痛的认知程度取决于患者本身的文化素养、对疼痛知识的掌握程度、应对疼痛的方式，在疼痛面前通常感觉无能为力的患病群体痛阈值较低，会使疼痛加剧，最终导致心理及躯体功能障碍等恶性循环现象。

1.2 术中疼痛的影响因素 首先考虑应用局部麻醉的患者，整个手术从始至终全程知晓，手术过程中器械的声响、医务人员的工作对话[5]、手术间的治疗仪器、手术室单一的医疗环境、手术室温湿度的控制等都会使患者产生恐惧和焦虑；其次考虑应用全麻的患者，麻醉分级不确定、麻醉苏醒时间提前或推后、麻醉过程中是否使用其他镇痛药及药物的剂量[5]；最后考虑患者在手术过程中的耐受力，根据传统的术前禁食方案，患者在进行手术的前8 h禁食，前6 h禁饮，在手术中极易发生低血糖反应、全身出汗，导致机体代谢功能紊乱，体内电解质、酸碱平衡失调。

1.3 术后疼痛的影响因素 Dahl等[6]研究表明，手术入路、手术持续时间、周围组织损伤程度、超前镇痛的时机和作用时间、选用药物本身及机体生物利用度等影响术后疼痛；Schneider等[7]研究显示:全膝关节置换术影响疼痛因素有医疗环境、社会支持情况、年龄、家庭成员情况等；全髋关节置换术患者疼痛有年龄、诊断情况、ASA分级、术前药物镇痛效果、物理治疗情况等。此外，建于统一手术方式之上的不同损伤部位，麻醉持续的时间，术后感染，假体（松动、脱位、不稳固）[8]，腰椎源性疼痛，无菌性炎症，个体痛阈值差异等。

2 膝髋关节置换围术期疼痛管理方案

2.1 术前策略

2.1.1 健康评估 入院后外科医生和责任护士进行全面、准确、及时地评估患者疼痛的相关因素及机体产生的不良变化，包括生理、心理及社会支持方面。应用数字评分法（Numeric Rating Scale,NRS）和视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）对患者的疼痛程度进行初步评估。其次是生理方面，良好的体质是应对手术刺激的关键要素，Harse等[9]指出，患有高血压、缺血性心肌病、心脏节律紊乱、白内障等合并症患者要重点进行术前筛查和治疗，确保手术和麻醉的安全性。Hansen等[10]通过对高危患者的筛查，发现问题，及时解决，健全体格，可以有效减少择期髋膝关节置换术后快速康复通道产生的并发症。也可以通过术前关节置换评估量表（Preoperative Arthroplasty Screening Questionnaire，PASQ）[10]对髋膝关节手术患者实施体格评估，进一步预测术后可能出现的并发症和患侧肢体康复情况，对整个术程起导向作用。在进行髋膝关节置换术前，必须检查血常规、超敏C反应蛋白、血浆D-二聚体、尿路感染、皮肤完整性、手术切口周围皮肤情况等，避免经由血液传播至关节假体导致感染。

2.1.2 术前宣教 护士长及护士主动与患者沟通，简单自我介绍，建立护患关系，培养护患感情。责任护士将手术相关知识及术前注意事项以通俗易懂的方式告知患者，如术前禁食禁饮时间、术前患肢肌力练习、手术方式、麻醉方式、手术持续时间、术后患肢功能锻炼强度及注意事项等，Lucas等[11]表示术前进行患肢肌力练习为髋膝关节置换术后功能锻炼创造有力的支撑，他还提到除了生理评估外，心理因素和社会支持程度也严重影响患者情绪。

2.1.3 心理支持 1998年，世界卫生组织生存质量测定量表 (World Health Orgnization Quality of Life,WHOQOL)[12]被提出，旨在了解患者总的生存质量与健康状态及心理领域等，随后在国内外诸多的临床试验中证实其有效性与实用性[13]，研究者Snell等[14]通过对1 008例髋膝关节置换术患者进行验证，结果表明EUROHIS-QOL 8-item(WHOQOL 26-item浓缩版)作为双因素量表来评估患者一般健康资料和生活质量的心理方面，而且该量表有极低的“天花板效应”，最终测得的心理现象具有说服力，为后续的心理支持奠定了基础。此外，在与患者沟通过程中，护理人员有敏锐的洞察力和缜密的逻辑思维，观察患者面部表情的变化，提供人文关怀，力求沟通内容的有效性，如果患者在交流过程中疼痛加剧，则适当遵医嘱给予止痛处理，给患者创造一个相对舒适的内环境，调动患者对抗疾病的积极性。还可以在相对宽敞明亮的诊疗室进行音乐疗法、指导想象、团体治疗法等。

2.1.4 社会层面 社会层面涵盖家庭、医院、社区等治疗环境，每一个家庭成员和亲友的支持都是患者莫大的动力，髋膝关节置换术后对患肢活动度有严格的限制，如马桶高度、座椅大小、床高低、自行穿脱鞋袜、上下楼梯等都会影响到关节部位的负重，术后肌力恢复是一个循序渐进的过程，因此早期会出现髋膝关节运动障碍、生活不能自理的问题[11]，动员身边有限的人力资源多给患者提供方便，与其共同应对术后的困难，帮助其树立快速康复的信心。

2.1.5 超前镇痛 20世纪初，Grile提出了超前镇痛(preemptive analgesia),简单理解为手术之前的镇痛，超前镇痛主要作用于外周和中枢敏化受体，在伤害性刺激侵入前阻断痛觉传导，抑制交感神经，提高痛阈，增强机体对疼痛的承受力度。目前研究发现，“超前镇痛”的主要治疗方法有阿片类受体阻滞剂、非甾体类药物、神经阻滞、局部麻醉浸润、N-甲基-D-天门冬氨酸受体阻滞剂、离子通道阻滞剂、基因治疗、持续低温物理治疗等。Escobar等研究显示膝髋关节置换术前进行镇痛干预会提高患者术后生活质量[15]。Liu等在1项多中心横断面研究中得知，体质量指数较高的女性患者，在膝髋关节置换术前应用阿片类镇痛药及接受全身麻醉后，对疼痛的敏感度较高[16]。Scott在2010—2011年纳入了约2 500个样本进行了试验，术前尽量用非甾体类药物镇痛，减少或避免使用阿片类制剂、自控镇痛泵（patient control analgesia，PCA），降低呼吸抑制、恶心呕吐、痛觉过敏、多汗、尿潴留等一系列全身不良反应的发生率[17]。大量文献就超前镇痛这一说法给出了不同的见解。有学者认为，超前镇痛给快速康复带来了福音，它可以维持机体内环境平衡，各系统协调运作，在术后进行无痛锻炼，减少卧床时间，同时，压疮和坠积性肺炎得到有效控制。也有部分学者阐述了超前镇痛的作用机制，认为除了减少阿片类药物的应用剂量以外，在围术期缓解患者疼痛方面效果不明显，也没有相关的证据去判断其明确的镇痛机理，有待深入研究。

2.2 术中策略

2.2.1 麻醉方式的选择 文献[18-20]中，对择期行人工髋膝关节置换术患者，分别采取了腰麻联合硬膜外麻醉方式、外周神经组织麻醉和全身麻醉。近年来研究表明，在全膝关节置换术围术期应用股神经阻滞达到有效镇痛作用的目的，而且术后12 h以内静息状态下和12 h以外活动状态下的疼痛视觉模拟评分显著降低，患者自控镇痛中舒芬太尼用量减少，使得麻醉药物产生的不良反应如恶心、呕吐、呼吸抑制等大大减少[21-22]。国外学者指出，相对单纯的神经阻滞或椎管内麻醉，全麻联合椎管内麻醉在抵抗手术应激反应、炎性细胞因子、内分泌代谢方面较为理想[23-24]。在实施麻醉之前，必须要充分考虑患者年龄、性别、身体健康状况（尤其是与手术应激相关的心血管、呼吸系统疾病）、麻醉禁忌证、麻醉药物敏感性、既往麻醉过敏史等。论麻醉方式，目前还没有统一的标准，还需要大量的动物实验或临床试验摸索。

2.2.2 胃肠道准备新方案 髋膝关节置换术可根据具体情况具体分析，手术持续时间也略有不同，按照传统胃肠道进行常规准备，在普外科需要严格的按照术前禁食8 h、禁饮6 h，预防肠道多种菌群交叉感染；1991年Maltby等学者提出了新的消化道准备方案，即术前4 h允许摄入低卡路里食物和术前3 h饮透明液体。近期，Splinter运用胃肠道摄入与排空的科学依据验证了这一结论，并表示这样不仅可以预防倾倒综合征和吸入性肺炎的发生，而且可以改善胰岛素抵抗，进而减少低血糖、脱水、烦躁、焦虑等不良反应的发生[25]，保证麻醉和手术顺利进行。

2.3 术后策略

2.3.1 不同镇痛方案 术后疼痛由多因素导致，单一的镇痛方法显效缓慢，不良反应多，已不能满足临床需求，为了减少患者术后疼痛，提高护理工作质量，开展疼痛优质护理，医护人员及相关医师探讨疼痛管理方案势在必行。20世纪末，Dahl等医生在结直肠手术中提出了多模式镇痛（multimodal analgesia），即2种或2种以上的镇痛方法或药物的联合作用达到抑制外周和中枢的痛觉敏化。目前，在髋膝关节置换术后主要采用以下几种形式达到多模式镇痛效果：（1）术中 “鸡尾酒疗法”局部浸润镇痛[26-28]；（2）硬膜外局麻药复合阿片类药物或静脉患者自控镇痛（patient control analgesia，PCA）[29-30]；（3）腰丛神经阻滞或神经丛阻滞加弱阿片类药物或曲马多，必要时使用小剂量强阿片类药物[31]。

2.3.2 疼痛管理健康教育 术后告知患者手术相关知识，指导患者准确描述疼痛部位、性质、强度、持续时间等，若有不良反应及时告知责任护士。根据患者病情做出镇痛调整，与患者及时沟通方便了解用药情况，如用药方法、用药注意事项、药物作用效果、用药不良反应等，指导患者去表达用药知识，间接提供用药护理，在患者术后第1天开始用数字评分法或视觉模拟评分对患者疼痛进行评估，一直到患者对疼痛感可忍受，采用开始疼痛到疼痛缓解或无痛的原始数据来分析不同药物、不同给药时间的疗效差异，为下一步镇痛方案和疼痛管理措施提供参考。

3 展望

综上所述，产生疼痛的因素多种多样，只有充分地掌握围术期影响疼痛的因素，制定合理的疼痛干预计划，而不是盲目的循规蹈矩，个体的痛觉敏感度有所差异，镇痛疗法也各有特色，迄今为止，产生疼痛的机制尚未明确，镇痛方法有待进一步完善。原则上，在围术期，提高手术和麻醉成功率，降低并发症的发生率，加快患者康复速度，在无痛理念基础上进行关节肌肉活动，尽早恢复肌力，以维持患者生理功能。目前，较为成熟的镇痛方法为超前镇痛和多模式镇痛，但是相应的一整套镇痛模式在临床上尚未形成统一，这种模式应该是镇痛方案和疼痛护理的充分体现，而不单纯的分开来讲，而且麻醉师、外科医师、康复治疗师、护理人员应该加强协作，采取多方面的干预来缓解围术期疼痛。综合超前镇痛和多模式镇痛的作用机制、正性协同效应、干预后机体的免疫应答、炎性因子的代谢、镇痛后的疼痛管理等方面还将是一个谜点，围术期的给药剂量、途径、时间、部位等方面还存在疑义，至今未达成一致意见，还需要深入研究。医疗领域和护理领域相辅相成，单纯的进行药物治疗并不能满足患者身心需要，单一的疼痛护理也不能平衡患者内环境紊乱，只有将药物与护理充分的结合，才能完善疼痛干预。

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[本文编辑：陈伶俐]

R681.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.028

2016-05-26

杨 红（1990-），女，甘肃兰州人，本科学历，硕士研究生在读。

双 峰（1980-），男，江西鹰潭人，医学博士，主治医师。