降阶梯思维在非创伤性胸痛老年患者急诊分诊中的应用

姚礼春，陈桂兰

（重庆万州三峡中心医院 急诊科，重庆 404000）

※门急诊护理

降阶梯思维在非创伤性胸痛老年患者急诊分诊中的应用

姚礼春，陈桂兰

（重庆万州三峡中心医院 急诊科，重庆 404000）

目的探讨降阶梯思维在非创伤性胸痛老年患者急诊分诊中的应用。方法选取重庆市某三级甲等医院急诊科就诊的非创伤性胸痛老年患者220例，对非创伤性胸痛老年患者基于降阶梯思维进行分诊。观察非创伤性胸痛老年患者急诊分诊准确率及患者满意度。结果非创伤性胸痛老年患者实施降阶梯思维后病情分级正确率为95.9%、分诊去向正确率为92.7%，患者满意度得分＞60分（高水平）占87.9%，得分45～60分（中水平）占11.4%，得分＜45分（低水平）占0.7%。结论非创伤性胸痛老年患者急诊分诊运用降阶梯思维，分诊准确率较高，确保患者及时救治，患者满意度较高。

老年患者；非创伤性胸痛；分诊；降阶梯思维

我国人口老龄化日趋明显，老年人是罹患心血管疾病的高危人群，有研究报道以急性胸痛为主诉的患者占急诊内科患者20%～30%，且呈增加趋势[1]。特别是老年人胸痛症状隐匿，不典型，缺乏特异性，加之老年人本身神经退行性改变，痛阈提高，合并症多，易误诊和漏诊[2]，是急诊分诊的重点及难点，但我国目前尚无统一非创伤性胸痛分诊标准。降阶梯思维是应用于急诊医学[3]，指在急诊临床工作的症状鉴别时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别诊断的一种思维方法[4]。急诊分诊传统方法是接诊时根据患者的主要症状、体征及测量的生命体征区分患者当时的病情严重程度；降阶梯思维的不同在于：对主要症状不典型，缺乏特异性，根据症状、生命体征判断并不严重的非创伤性胸痛老年患者，把患者先纳入严重疾病，逐一鉴别至低危疾病的一种鉴别思维过程，可以有效减少误诊、漏诊。有研究报道降阶梯思维注重对急危重快速判断和处理，抓住重中之重，能为患者抢救和治疗赢得时间[5]，笔者所在基层医院，在不具备成立胸痛中心条件下，对非创伤性胸痛老年患者运用降阶梯思维方法分诊，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

2014年1—12月在重庆市某三级甲等医院急诊科就诊的非创伤性胸痛老年患者220例。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）以急性胸痛、胸闷为主诉（参照标准[6]分为心源性胸痛和非心源性胸痛），非创伤性胸痛。排除标准：（1）创伤性原因引发的胸痛；（2）听力障碍；（3）语言表达能力缺乏；（4）老年痴呆患者。220例非创伤性胸痛老年患者，年龄60～90（65.12±12.70）岁；男 140 例，女 80 例；其中有高血压史18例、冠心病史70例、糖尿病史11例、高胆固醇血症8例，吸烟史＞10年64例；心源性胸痛138例，非心源性胸痛82例。

2 方法

2.1 干预方法 基于降阶梯思维方法进行分诊，具体方法如下。

2.1.1 人员选择及培训 我院急诊科护士26名，全部自愿参加此研究,女22名,男4名；年龄22～53岁；职称：副主任护师1名,主管护师4名,护师14名，护士7名；工作年限：＜5年7名,5～10年 13名，＞10～34年6名。培训形式包括课堂讲授、案例分享、临床实践。（1）课堂讲授：采用集中学习，主要培训降阶梯思维的概念、内涵、应用优势、临床应用。（2）案例分析：采用情景模拟、小组讨论形式，就降阶梯思维在主动脉夹层患者急诊抢救、在颅脑损伤合并颈椎损伤患者急救[7]、急性腹痛患者护理[8]中的应用进行分析与讨论。（3）临床实践：由培训小组带教老师进行床边教学，全程实践指导2例后，由学员单独完成3例以上非创伤性胸痛老年患者的降阶梯思维分诊流程，并书写完成1例护理案例报告。

2.1.2 非创伤性胸痛老年患者急诊分诊流程 （1）首先进行胸痛危险分级[1]：高危胸痛指患者生命体征非常不稳定，需要紧急复苏或给予紧急处理，并持续病情监护；中危胸痛指患者存在潜在的脏器功能障碍，暂时生命体征平稳，但病情存在进一步恶化可能：低危胸痛指患者生命体征平稳，可等候时间较长且不会病情恶化。（2）本研究将非创伤性胸痛老年患者均拟诊为Ⅰ级、Ⅱ级，直接进入红区抢救室，进入降阶梯思维第1级处理，先识别有无致命性疾病，对意识模糊和（或）意识丧失、呼吸急促或困难、低氧血症（SpO2＜90%）、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压（血压＜90／60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa） 等致命性疾病者，启动绿色通道，给予紧急医疗干预,甚至高级生命支持。（3）无致命性疾病者进入降阶梯思维第2级处理，识别高危胸痛，进行床旁心电图、进行心肌损伤标志物、电解质、D-二聚体等检测，识别缺血性胸痛（包括ST段/非ST段抬高性心肌梗塞、不稳定型心绞痛）和非缺血性胸痛（肺栓塞、主动脉夹层、气胸、心包填塞），护士立即监测患者生命体征及主要症状、体征和异常生理指标，从气道、呼吸、循环、意识评估，特别注意四肢血压测定识别血管事件高危人群。监测老年患者血糖，血氧饱和度，行床旁心电图。协助医生，收集患者既往史，用药史、心脏病史，家族史，疼痛部位、性质、强度、发作时间、次数、原因及伴随症状，特别有高危危险因素者如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、家族遗传性心脏病史者重点观察，请相关科室会诊，完善心脏彩超，胸部CT或CT血管造影术检查等。（4）排除高危胸痛者进入降阶梯思维第3级处理,识别中危胸痛,留观6～8 h，完善相关检查，排除呼吸系统、消化系统、骨骼肌肉疾病，神经精神性或其他疾病。仍无问题者进入降阶梯思维第4级处理，明确低危胸痛，予以对症处理。

2.2 评价指标 观察降阶梯思维实施后急诊分诊准确率及患者满意度。（1）急诊分诊准确率：包括病情分级正确率和分诊去向正确率,住院患者入院3 d后通过电话回访住院科室患者诊断，留观等未住院患者通过追踪门诊医生询问患者疾病诊断，按正确和错误进行评定。（2）患者满意度：查阅相关文献[9-12]自行设计调查问卷，内容包括接诊分诊合理性满意度、抢救处理及时性满意度、转运检查必要性满意度3个方面，共15个条目，采用Likert 5级评分法，分为不满意、不太满意、满意、较满意、非常满意5个等级,分别计1～5分,总分75分,得分＜45分为低水平,45～60分为中水平,＞60分为高水平。高危胸痛患者于入院病情稳定后追踪调查,中低危患者出科前发放满意度调查问卷。

3 结果

220例非创伤性胸痛老年患者，基于降阶梯思维进行急诊分诊，病情分级正确率为95.9%（211例）、分诊去向正确率为92.7%（204例），患者满意度得分＞60分（高水平）占 87.9%，得分 45～60 分（中水平）占11.4%，得分＜45分（低水平）占0.7%。

4 讨论

4.1 基于降阶梯思维急诊分诊，非创伤性胸痛老年患者病情分级及分诊准确率较高 急诊分诊是指护士依据患者的主要症状和体征判断病情严重程度和隶属专科，且安排就诊的过程。有研究报道急诊分诊的失误率可达8.37%[13]。分诊失误将延误患者的抢救和治疗，危及患者生命。急性胸痛患者病因复杂、预后迥异，其中急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层等高危胸痛可短时间内危及患者生命。而老年胸痛症状隐匿，不典型，缺乏特异性，加之老年患者记忆力差，不能准确回忆发病情况，本身神经退行性改变使痛阈提高，疼痛范围模糊不清。如何对非创伤性胸痛老年患者给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予正确评估和处置，是急诊护理工作中亟待解决的问题。本研究220例非创伤性胸痛老年患者，基于降阶梯思维进行急诊分诊,病情分级正确率为95.9%、分诊去向正确率为92.7%，较其他研究报道急诊分诊的失误率较低[13]。究其原因，运用降阶梯思维，改变以往依靠预检护士个人临床经验、预检分诊水平，分诊时从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次进行鉴别，一方面避免了个别护士因经验缺乏、采集病史不全对患者诊疗的影响,同时有目的性的逐一进行心电图、心肌标志物检测、肌钙蛋白定性检测、CT或CT血管造影术等相关检查,可以尽早识别高、中、低危胸痛患者，给予及时治疗及护理。

4.2 基于降阶梯思维急诊分诊，非创伤性胸痛老年患者对急诊分诊满意度较高 本研究220例非创伤性胸痛老年患者基于降阶梯思维急诊分诊，患者满意度得分＞60分（高水平）占87.9%，得分45～60分（中水平）占11.4%，得分＜45分（低水平）占0.7%。究其原因，降阶梯思维就是把患者生命摆在第1位，强调在接诊患者时首先抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急[14]，争分夺秒地进行分诊、抢救和各项诊疗，可以有效减少患者各项检查检验、治疗护理的等待时间。同时，运用降阶梯思维将非创伤性胸痛老年患者均拟诊为Ⅰ级、Ⅱ级，直接进入红区抢救室，进入降阶梯思维分级处理，针对性的进行各项检查、检验项目，提高检查准确性和诊断速度，较好地控制诊疗时间，减少院内延迟，能尽早识别高危胸痛，启动绿色通道，实施预见性护理措施，在各疾病的急救时间窗内，转入专科接受专科治疗。另一方面，降阶梯思维对急救护士提出了更高要求，护士不再是简单的抢救助手，而是具有预见性护理能力的专科护士，改变患者及家属心目中“护士只会打针、发药、铺床，被动执行医嘱”的传统形象，护士基于降阶梯思维主动分辨老年患者胸痛危险分级并给予护理干预，感受护士工作的重要性，提高分诊准确率，赢得抢救时效，进而提高患者满意度。

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[本文编辑：方玉桂 谢文鸿]

De-escalation Thinking in Triage of Seniors with Non-traumatic Chest Pain

YAO Li-chun,CHEN Gui-lan
(Emergency Department,Chongqing Three Gorges Central Hospital,Wanzhou 404000,China)

ObjectiveTo discuss the effect of de-escalation thinking in the triage of seniors with non-traumatic chest pain.MethodsThe triage of 220 elderly patients with non-traumatic chest pain in emergency department of one ClassⅢGradeⅠhospital was conducted based on de-escalation thinking.The accuracy of triage and patients’satisfaction was compared.ResultsThe accuracy rate of patients’ disease classification reached 95.9%and that of triage 92.7%.The patients’ satisfaction score was ＞60 points(high level),accounting for 87.9%,score of 45～60 points(middle level)accounted for 11.4%,score ＜45 points(low level)accounted for 0.7%.ConclusionThe triage with de-escalation thinking for elderly patients with non-traumatic chest pain can improve triage accuracy and patients’satisfaction.

elderly patient;non-traumatic chest pain;triage;de-escalation thinking

R472.2

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.051

2016-06-27

姚礼春（1976-），女，重庆人，本科学历，主管护师。

陈桂兰（1972-），女，重庆人，本科学历，副主任护师。

10.3969/j.issn1673-7768.2011.02.024.