IgA肾病与过敏性紫癜性肾炎临床特征对比分析

张亚莉, 余晓洋,王文涛，李 燕, 冯学亮

(西安交通大学第一附属医院肾内科, 西安 710061；*通讯作者，E-mail:zhangyali516@sohu.com)

IgA肾病与过敏性紫癜性肾炎临床特征对比分析

张亚莉*, 余晓洋,王文涛，李 燕, 冯学亮

(西安交通大学第一附属医院肾内科, 西安 710061；*通讯作者，E-mail:zhangyali516@sohu.com)

目的 比较IgA肾病与过敏性紫癜性肾炎(HSPN)的临床表现的特点。 方法 收集2005-01～2014-12在我院经肾活检病理检查确诊且资料较完整的IgA肾病(IgAN组)及HSPN(HSPN组)患者的临床资料，回顾性分析两组患者的临床表现、实验室检查指标及临床表现类型等并进行比较。 结果 ①两组患者的性别构成比较差异无统计学意义(P>0.05)，均以男性多见；IgAN组的年龄较HSPN组大(P<0.001)。②IgAN组及HSPN组血尿的发生率分别是74.16%及83.79%，两者存在差异(P<0.005)，高血压(包括收缩压及舒张压)的发生两者存在差异(P<0.005)。③除血肌酐IgAN组高于HSPN组外，尿蛋白、血浆白蛋白、胆固醇指标，两者差异无统计学意义(P>0.05)。④血中IgG及IgA浓度均为IgAN组高于HSPN组(P<0.05)，而IgM、C3、C4两组差异均无统计学意义(均P>0.05)。⑤两组患者临床表现均以慢性肾炎常见，其次为肾病综合征，HSPN组急性肾炎综合征的患者比例高于IgA肾病组(P<0.05)。⑥疾病危险度3级及4级患者的总数在IgAN组为809例占45.35%，而HSPN组117例占35.78%，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 ①两组疾病均男性多见，IgAN的年龄较大。②两组患者的血尿发生率均高，但HSPN组更高，IgAN患者血压(包括收缩压及舒张压)、疾病危险度分级、血中的IgG及IgA水平高于HSPN组。③两组临床表现均以慢性肾炎常见，其次为肾病综合征。

IgA肾病； 过敏性紫癜性肾炎； 回顾性分析

IgA肾病(IgA nephropathy,IgAN)和过敏性紫癜性肾炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)，分别是常见的原发性肾小球疾病及继发性肾小球疾病，两者的共同特征是肾小球系膜增生和系膜区显著的IgA沉积，现将我院2005-01～2014-12住院的IgAN及HSPN患者的临床病理资料进行总结分析，以探讨两者在临床表现、实验室检查及流行病学特点等方面的区别，为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

我院2005-01～2014-12经肾活检病理检查且资料较完整的IgA肾病及过敏性紫癜性肾炎患者。纳入标准：所有患者进行肝肾功能、血常规、尿蛋白定量、葡萄糖耐量、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、结缔组织全套、血清蛋白电泳、免疫全套检查及肾活检组织免疫荧光检查，病理诊断为IgA肾病。过敏性紫癜性肾炎的纳入标准还要符合：①有典型的过敏性紫癜的表现；②有肾脏损害。两组均需排除常见的继发性肾脏疾病如乙肝病毒相关性肾炎、狼疮性肾炎、慢性酒精性肝硬化等肾脏中以IgA沉积为主的疾病。肾小球疾病临床分型按内科学教材[1]。病理检查：常规进行光镜及免疫荧光。

1.2 方法

收集纳入研究的IgA肾病及HSPN患者的临床资料，回顾性分析二者的临床表现、实验室检查及临床表现类型等并进行比较。

1.3 危险度分级

根据肾活检时的综合指标分为四级。1级(低危组)：血压正常，肾功能正常；2级(中危组)：血压140-159/90-99 mmHg或肾功能异常(血β2微球蛋白2 300-5 000 μg/L或尿β2微球蛋白150-1 000 μg/L)；3级(高危组)：血压高于160-169/100-109 mmHg或血β2微球蛋白5 000-10 000 μg/L或尿β2微球蛋白1 000-2 500 μg/L；4级(极高危组) 血压高于170/110 mmHg或血β2微球蛋白大于10 000 μg/L或尿β2微球蛋白大于2 500 μg/L或有肾功能损害(具体指标为血尿素≥9 mmol/L或肌酐≥178 μmol/L)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 IgAN和HSPN患者的性别、年龄及病程比较

2 111例患者中IgAN患者1 784例(IgAN组)，男1 073例，占60.15%，女711例，占39.85%；HSPN 患者327例(HSPN 组)，男212例，占64.83%，女115例，占35.17%，两组患者的性别构成间差异无统计学意义(χ2=2.548，P=0.110)。两组患者的年龄构成间差异有统计学意义(Z=-7.460，P<0.001，见表1)。IgAN组的中位年龄为32岁(Q1-Q3：24-43)，HSPN 组的中位年龄为23岁(Q1-Q3：17-37)，两组间差异有统计学意义(Z=-7.878，P<0.001)。IgAN组的病程中位数为5个月(Q1-Q3：1-16)，HSPN 组的病程中位数为4个月(Q1-Q3：1-24)，两组间差异无统计学意义(Z=-0.816，P=0.414)。

表1 两组患者年龄构成的比较 例(%)

Table 1 Comparison of gender constituent ratio of patients between two groups cases(%)

组别n≤18岁19-39岁40-59岁≥60岁IgAN组1784187(10．48)1039(58．24)482(27．02)76(4．26)HSPN组327107(32．72)150(45．87)51(15．60)19(5．81)

2.2 两组患者的临床表现比较

两组患者的血尿、血压升高的发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.001，见表2)。IgAN组的血压中位数为128(Q1-Q3：110-140)/80(Q1-Q3：70-90)mmHg；HSPN组的平均血压为120(Q1-Q3：110-140)/80(Q1-Q3：70-90)mmHg，两组比较差异有统计学意义(t=-4.367，P<0.001；t=-5.108，P<0.001)。IgAN组年龄与收缩压及舒张压之间存在相关关系(r分别是0.234，0.161，P<0.001), HSPN组年龄与收缩压及舒张压之间也存在相关(r分别是0.394，0.272，P<0.001)。

表2 两组患者的临床表现的比较 例(%)

Table 2 Comparison of clinical manifestation of patients between two groups cases(%)

组别 n水肿血尿收缩压升高舒张压升高肾功能不全IgAN组1784704(39．46)1323(74．16)645(36．16)700(39．24)424(23．77)HSPN组327123(37．62)274(83．79)87(26．61)87(26．61)72(22．02) χ20．39613．92111．12518．8590．470 P0．5290．0000．0010．0000．493

2.3 两组患者的血生化指标比较

两组患者血肌酐水平间差异有统计学意义(P<0.05)，尿蛋白、血白蛋白、胆固醇及血尿素氮间差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.4 两组患者的血清免疫学指标比较

血中IgG、IgA平均浓度及IgA/C3间差异有统计学意义(P<0.05)，而血中IgM、血中C3、血中C4平均浓度间差异无统计学意义(P>0.05)，血中IgG降低的患者比例HSPN组高于IgAN组，而血中IgA升高的患者比例为IgAN组高于 HSPN组(见表4，5)。

2.5 两组患者临床表现类型比较

两组患者均以慢性肾炎综合征最常见，其次为肾病综合征，两组疾病在临床表现类型方面存在差异，HSPN组较IgAN组的肾病综合征、急性肾小球肾炎综合征表现者更常见，IgAN中有 6例临床诊断急性肾功能不全，而HSPN没有单独诊断肾功能不全(P<0.01，见表4)。

2.6 尿蛋白与血白蛋白、胆固醇及血中免疫学指标的关系

IgAN组的尿蛋白水平与血白蛋白、IgG水平呈负相关，与胆固醇水平呈正相关。HSPN组的结果与IgA组一致，尿蛋白水平与血白蛋白、IgG水平呈负相关，与胆固醇水平呈正相关(见表7)。

2.7 两组疾病危险度比较

两组疾病危险度分级间存在差异(P<0.01)。3级及4级患者总数在IgAN患者中为809例(45.35%)，而HSPN为112例(34.25%)(见表8)，提示IgAN患者的疾病危险度高于HSPN。

表3 两组患者的血生化指标的比较

Table 3 Comparison of laboratory indexes of patients between two groups

组别n尿蛋白(g/d)血白蛋白(g/L)胆固醇(mmol/L)血尿素氮(mmol/L)血肌酐(μmol/L)IgAN组17842．60±2．2737．00(30．0-41．00)5．17±2．027．99±6．62141．32±168．98HSPN组3272．54±1．9935．90(27．0-40．00)5．20±1．997．39±5．52120．48±132．71 t/z0．233-1．6720．2961．5522．114 P0．8160．1080．7670．1210．035

表4 两组患者的血中免疫学指标比较

Table 4 Comparison of serum immunology indexes of patients between two groups

组别n血IgG(g/L)血IgA(g/L)血IgM(g/L)血C3(g/L)血C4(g/L)血IgA/C3IgAN组17849．33±4．552．70±1．221．24±0．681．02±0．490．29±0．442．95±2．06HSPN组3278．46±3．552．41±1．081．20±0．601．01±0．270．28±0．512．57±1．59 t3．2073．9771．0820．3830．0603．122 P0．0010．0000．2390．7020．9520．002

正常值参考值：IgG 7-16 g/L,IgA 0.7-3.8 g/L,IgM 0.4-2.3 g/L,C30.8-1.85 g/L,C40.1-0.4 g/L

表5 两组患者的血中免疫学指标比较 (例)

Table 5 Comparison of serum immunology indexes of patients between two groups (cases)

组别IgGIgAIgMC3C4降低正常升高未查降低正常升高未查降低正常升高未查降低正常升高未查降低正常升高未查IgAN组50312086491015182461025165198103281423201328159913720HSPN组1182027032943008304150552693010299180

两组比较，分别为ZIgG=-2.790,P=0.005;ZIgA=-2.087,P=0.037;ZIgM=-0.846,P=0.398;ZC3=-0.926,P=0.354;ZC4=-1.335,P=0.182

表6 两组患者临床表现类型的比较 例(%)

Table 6 Comparison of clinical manifestation types between two groups cases(%)

组别肾病综合征慢性肾炎隐匿性肾炎急性肾小球肾炎综合征急进性肾炎综合征急性肾功能不全χ2PIgAN组410(22．98)1128(63．23)214(12．00)12(0．67)15(0．84)5(0．28)19．3460．002HSPN组96(29．36)199(60．86)22(6．73)7(2．14)3(0．92)0(0)

表7 两组患者尿蛋白与其他实验指标相关系数

Table 7 Relationship between urinary proteins and other laboratory indexes in the two groups

指标组别血白蛋白胆固醇血IgG浓度血IgA浓度血IgM血C3血C4rPrPrPrPrPrPrP尿蛋白IgAN组-0．2530．0000．1800．000-0．1410．0000．0420．0770．0030．889-0．0360．5190．0040．866HSPN组-0．6280．0000．3470．000-0．2940．0000．0520．0560．0080．885 0．0070．7780．0260．645

表8 两组疾病危险度比较

Table 8 Comparison of disease risk between two groups

分组危险度1234IgAN组1784337(18．89)638(35．76)232(13．01)577(32．34)HSPN组32765(19．88)145(44．34)27(8．26)90(27．52)

两组比较，Z=-2.232，P=0.026

3 讨论

3.1 两种疾病特点

IgA肾病(IgA nephropathy,IgAN)又称为Berger病，是一种免疫病理诊断。过敏性紫癜性肾炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)是过敏性紫癜伴有肾小球肾炎。两组临床上均以血尿及蛋白尿为主要表现，HSPN在肾脏损害前或同时有皮肤紫癜或伴有关节疼痛或腹痛，甚至黑便等。两者病理特点极为相似，都是肾小球系膜细胞及系膜外基质增多，其特征性病变是肾小球系膜区有单纯的IgA或以IgA沉积为主的免疫球蛋白沉积，呈块状或分散的颗粒状分布，也可以有新月体形成，甚至表现为新月体性肾炎，即前者为原发性IgAN，后者是继发性IgAN的主要疾病。通过肾脏病理无法完全区分二者，诊断需结合临床表现，目前共识认为IgA1分子糖基化异常为其共同的发病机制[2,3]。

IgAN可以发生于任何年龄，但20-40岁最多见，我国为IgA肾病的高发区，为最常见的原发性肾小球疾病病理类型，占肾活检的30%-40%,临床表现较复杂，所有肾小球疾病的临床类型(包括急性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征及隐匿性肾炎)均可表现[1]。本研究结果也显示19-39岁者所占比例最大，男性多于女性，与文献报道一致[3]。有血尿者占74.16%，血中IgA升高者13.87%，较文献报道的低[4]。临床表现较为复杂，但最常见的临床表现类型是慢性肾小球肾炎，其次为肾病综合征及隐匿性肾小球肾炎。

HSPN是一种系统性小血管炎，常伴肾脏损害，其主要发生于儿童，近年成人发病率逐渐增多。在本研究中，成人紫癜性肾炎多好发于19-30岁，男性较女性为多，与文献报道一致[5]，在本研究中，高血压及肾功能不全的发生率略高于文献报道[5]。

3.2 两种疾病的临床特点比较

3.2.1 两种疾病的差异比较 两组疾病患者年龄不同，本资料显示IgAN组较HSPN组患者年龄大，但两种疾病的年龄均较文献报道的年龄大，分析其可能的原因有：本研究患者来源于肾内科住院患者，青少年及儿童患者较少。

两组疾病临床表现方面存在不同：两组患者血尿的发生率均很高，IgAN组与HSPN组分别是74.16%及83.79%,两者间存在差异，其原因分析过敏性紫癜是一种系统性血管炎，多种因素可能共同介导了微血管内皮损伤，如Th2和Thl7细胞异常活化，IL-6、TNF-α分泌增多，TNF样凋亡弱化因子调控的核因子-κB活化，血浆一氧化氮、内皮素水平增高等细胞免疫和炎症介质的参与等[6]；HSPN患者明显升高的血清IgA1沉积于小血管壁引起体液免疫损伤进而血尿形成，在HSPN发病过程中起重要作用[7]。高血压(包括收缩压及舒张压)的发生率IgAN组高于HSPN组，但两组患者的年龄存在差异，高血压与年龄呈正相关，因此影响血压的主要因素为疾病本身还是年龄相关目前还不能完全确定，因为我们资料为回顾性分析，需要更多资料证实。

实验室指标存在不同：尿蛋白、血浆白蛋白、胆固醇、血尿素氮两组无差别，血肌酐IgA肾病组高于HSPN组，与郭鸿湘等[8]报道IgA肾病患儿血肌酐高于HSPN组一致，提示IgAN肾功能损伤较HSPN严重，但意大利的一项多中心研究显示成人HSPN诊断后10年有15%进入终末期肾衰竭[9]，与IgAN比较二者无差别。分析本文数据，由于HSPN患者病理类型多偏向急性病变，因而较IgAN而言，该类患者更多地接受了免疫抑制治疗，最终可能改善了HSPN患者的肾功能损伤，因此尚需进一步对IgAN及HSPN患者的肾损伤特点及长期预后进行前瞻性研究。

临床表现类型不同：两组均以慢性肾炎综合征常见，其次为肾病综合征，HSPN组中的急性肾炎综合征的患者比例高于IgA肾病组，以急性肾功能不全诊断的患者，HSPN组中无，这与临床诊断思路有关，因为有过敏性紫癜表现的患者，肾脏损害出现后首先诊断过敏性紫癜性肾炎，肾功能不全只作为合并诊断出现，而IgA肾病的确诊需肾活检及免疫荧光检查，因此有部分患者在确诊前诊断为肾功能不全。

血清免疫学不同：血中IgA及IgG浓度均为IgAN组高于HSPN组，研究发现，IgAN和HSPN二者无论系膜区沉积的IgA或血清中升高的IgA均为多聚体IgA1分子，其中血清IgA1去半乳糖基化，失去了与肝脏细胞膜上特异性受体结合的能力，不能被肝细胞识别、摄取和清除，从而引起血中IgA1含量增加[10]，但Davin等[2]指出，相比HSPN，IgAN以血浆λIgA1升高为特征而显著增加了与肾小球系膜细胞的结合，这可能为本文结果所示IgAN组血IgA水平相对较高的一种解释，但具体机制仍有待进一步阐明。同时，多数HSPN肾小球免疫沉积物中含有IgG，部分以IgG为主，而IgAN肾小球免疫沉积物中多为IgA伴IgM和(或)C3沉积，未见以IgG沉积为主[11]，因而HSPN组血IgG水平相对偏低。

血中IgA浓度与血中C3浓度之比对IgAN的诊断有帮助，血清IgA/C3比值≥2.4为诊断界值，其诊断的敏感度、特异度分别为0.698及0.814[12]。本研究结果IgAN组比值为2.95±2.06 ，HSPN组为2.57±1.59，也大于2.4，但两组比值存在显著性差异。已有文献报道，IgA/C3可作为鉴别IgA肾病与非IgA肾病的参考指标[13]，过敏性紫癜性肾炎为IgA介导的系统性血管炎，是继发性IgA肾病，故亦可用IgA/C3协助诊断紫癜性肾炎，但本文数据显示IgAN组水平较高，提示该比值高低可能对原发性及继发性IgA肾病诊断价值不同，Maeda等[13]曾提出IgA/C3值>3.01对IgAN更有临床意义。

3.2.2 血中主要生化指标的相关关系比较 统计结果显示，蛋白定量与血中白蛋白、IgG有呈负相关，而与胆固醇呈正相关，提示血中白蛋白、胆固醇及血中IgG浓度随尿蛋白的变化而变化，即尿蛋白定量越高，血浆白蛋白及血中IgG浓度越低，而血中胆固醇越高，两组疾病的结果一致。与血中的IgA浓度无关。肾小球性蛋白尿是由于肾小球滤过屏障受到破坏，从肾小球滤出蛋白超过肾小管的重吸收，由于尿蛋白的中量或大量丢失，致血浆白蛋白降低，因而肝脏合成白蛋白增加，同时胆固醇合成也会增加，同时因各种酶的丢失致血脂的分解代谢减慢，因此上述指标的变化与尿蛋白丢失相关。

3.2.3 疾病危险度比较 根据肾功能有无损害、血压高的程度对疾病进行危险度分级[14]。两者疾病危险度不同，3级及4级患者的总数在IgAN组为809例占45.35%，而过HSPN组117例占35.78%，提示IgAN组患者的疾病危险度高于HSPN组。

总之，两种疾病的病理表现很相似，临床表现方面有相似处，临床上均以血尿及蛋白尿为主要表现，两者病理特点极为相似，都是肾小球系膜细胞及系膜外基质增多，其特征性病变是肾小球系膜区有单纯的IgA或以IgA沉积为主的免疫球蛋白沉积，但也有不同，HSPN有血尿者更高，IgAN的患者血压、疾病危险度、血中的IgG及IgA水平高于HSPN组。

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Comparative analysis of clinical characteristics between IgA nephropathy and Henoch-Schonlein purpura nephritis

ZHANG Yali*, YU Xiaoyang, WANG Wentao, LI Yan, FENG Xueliang

(DepartmentofNephrology,FirstAffiliatedHospital,MedicalSchoolofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China；*Correspondingauthor,E-mail:zhangyali516@sohu.com)

ObjectiveTo compare the clinical features of IgA nephropathy(IgAN) and Henoch-Schonlein purpura nephritis(HSPN).MethodsClinical data of patients with IgAN(IgAN group) or HSPN(HSPN group) diagnosed by renal biopsy from January 2005 to December 2014 were collected. The clinical manifestations, laboratory indexes and clinical disease types in the two groups were analyzed and compared.Results①There was no significant difference in the gender composition between the two groups(P>0.05), and the percentage of male was both comparatively higher in two groups. The patients in IgAN group was older than the ones in HSPN group(P<0.001). ②The incidence of hematuria in IgAN group and HSPN group were 74.16% and 83.79%, respectively, and the difference was statistically significant(P<0.05). Similar results were also found in the occurrence of hypertension(systolic and diastolic blood pressure)(P<0.005). ③There was no statistical difference between the two groups about urinary protein, plasma albumin and cholesterol. Serum creatinine level was higher in IgAN group than inHSPN group. ④Serum IgG and IgA concentrations were higher in IgAN group than that in HSPN group(P<0.05), while no statistical difference was found in serum IgM, C3and C4between two groups(P>0.05).⑤The proportion of chronic glomerulonephritis was the highest in both groups, followed by nephrotic syndrome. The incidence of acute nephritis syndrome was higher in HSPN group than that in IgAN group(P<0.05). ⑥ There was 809(45.35%) patients with grade 3 and grade 4 in IgAN group and 117(35.78%) patients in HSPN group(P<0.05).Conclusion①The IgAN and HSPN are more common in male. IgAN patients are older than HSPN patients.②The incidence of hematuria is both comparatively high in the two groups, but HSPN patients are more likely to have hematuria. The blood pressure, disease risk and serum IgG and IgA in IgAN patients are higher than those in HSPN patients. ③The proportion of chronic glomerulonephritis is the highest in both groups, followed by nephrotic syndrome.

IgA nephropathy; Henoch-Schonlein purpura nephritis； retrospective analysis

张亚莉,女,1960-05生, 学士，主任医师,E-mail:zhangyali516@sohu.com

2016-10-08

R692

A

1007-6611(2017)01-0054-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.01.012