超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术治疗胆管癌腹痛1例报告

童 婷，江向武，黄 卫

(暨南大学附属第一医院 消化内科，广州 510632)

超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术治疗胆管癌腹痛1例报告

童 婷，江向武，黄 卫

(暨南大学附属第一医院 消化内科，广州 510632)

胆管肿瘤； 腔内超声检查； 腹腔丛； 病例报告

1 病例资料

患者男性，57岁，因“反复腹痛4个月”于2016年6月16日收入本院。既往2014年12月在本院确诊为“胆管癌合并双肺、多发淋巴结转移”，起病以来先后行多次化疗及胆管原发灶和左侧锁骨上淋巴结转移灶的放疗。放化疗期间有持续性中上腹及右上腹胀痛，有肛门排气排便，无伴发热、恶心呕吐、胸闷胸痛，有向后背部放射，采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)为6～7分。间断使用盐酸羟考酮缓释片、盐酸吗啡注射液、盐酸曲马多注射液等治疗，起初疼痛有好转，但随着病情发展，上述药物剂量逐渐加大。2016年1月因“胆道梗阻”行经皮肝穿刺胆道引流术及胃空肠吻合+空肠造瘘术，术程均顺利；术后患者VAS评分为7～8分，诉前述止痛药已不能达到理想的止痛效果，遂改用酮咯酸氨丁三醇注射液(1 ml，静脉注射，1次/d)和硫酸吗啡控释片 (10 mg，口服，1次/12 h)治疗，后因疼痛加剧，剂量逐渐分别加至1 ml静脉注射，2次/d;110 mg，口服，1次/12 h。近期患者开始间断出现头痛、精神恍惚、思维混乱、双上肢不自主震颤等中毒表现，而腹痛控制仍不理想，性质同前，遂再到本院进一步治疗。入院后VAS评分为9分，予常规检查及治疗后评分无明显改善，中毒症状无缓解，故于6月21日对患者行全麻下超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术(endoscopic ultrasonograpy guided celiac plexus neurolysis,EUS-CPN)治疗。患者按常规胃镜检查准备，给予心电血氧监护。患者左侧卧位，静脉全麻后超声内镜(EUS)寻腔进镜，显示腹腔干根部(图1a)，向左(或向右)旋转探头，直至腹腔干根部在屏幕上刚刚消失而腹主动脉仍然显示，22 G穿刺针避开血管，分别刺入腹主动脉和腹腔干夹角左、右侧，回抽注射器无血性液体，分别注入无水乙醇8 ml。注射后，在EUS影像上可以见到高回声云雾(图1b)。拔出穿刺针，检查胃腔内无明显出血，退镜手术结束。麻醉苏醒后患者安返病房，术后严密监测患者的生命体征及并发症。患者于术后2 d出院。出院后继续随访，术后3 d患者疼痛及中毒症状开始好转，止痛药物按VAS评分逐渐减量，1周后患者诉疼痛明显减轻，中毒症状基本缓解，VAS评分4分，仅用硫酸吗啡控释片(40 mg,口服，1次/12 h)治疗，继续随访1个月，疗效未下降。

图1 EUS检查 a：EUS下清晰显示腹主动脉与腹腔干(短箭头为腹腔干，长箭头为腹主动脉)；b：EUS-CPN(短箭头表示穿刺针，长箭头表示注入无水乙醇后出现的云雾状回声)

2 讨论

胆管癌引起的腹痛在临床上相对少见，且一般予常规止痛治疗即可缓解。顽固性腹痛的机制可能为：胆管受十二指肠韧带间隙内的神经丛支配，该神经丛的交感神经来自腹腔神经节；而胆管癌除直接浸润、种植、淋巴道及血道转移等途径之外，经神经周围浸润和转移在胆管癌的转移中也起重要作用[1]。因此，对于已失去手术机会的晚期患者，腹腔神经丛阻滞是缓解腹腔转移癌顽固性腹痛的重要方法。随着EUS技术的发展，EUS-CPN已被广泛应用于腹部内脏疼痛的治疗。该技术应用线阵内镜超声将特殊药物(如无水乙醇、苯酚等)注射于腹腔神经节区域，阻断上行纤维向相应脊髓阶段的投射，从而达到缓解疼痛的目的。腹腔神经节位于腹主动脉的前侧方，一般在脊椎第1腰椎水平，少数在第2腰椎或第12胸椎水平。腹腔神经节与腹腔干根部的相对关系比较固定。虽然腹腔神经节在EUS影像上并不能与周围结缔组织区分开，但腹主动脉和腹腔干根部在EUS下可以清晰显示，所以EUS可以较为准确地对腹腔神经节进行定位[2]。EUS-CPN适用于肿瘤已不能切除且需要使用阿片类药物来缓解疼痛的患者[3]，该治疗多用于胰腺癌引起的顽固性腹痛，鲜有用于治疗胆管癌腹痛的报道。本例患者反复腹痛4个月，因长期大剂量使用阿片类药物而产生头痛、精神恍惚、思维混乱、双上肢不自主震颤等中毒症状，符合EUS-CPN的适应证，患者术后效果显著，提示EUS-CPN除可用于胰腺癌引起的顽固性腹痛外，也可用于胆管癌引起的疼痛。临床研究[4]表明，EUS-CPN多在术后2～4 d对疼痛有明显缓解，4 d未能缓解往往代表治疗失败。其疗效持续时间不等，有研究[5]表明，单纯EUS-CPN术后8～12周镇痛作用开始下降。本例患者治疗术后3 d起效，随访1个月疗效无明显下降，与上述研究结果相符。需要注意的是,尽管EUS-CPN能够减轻癌性疼痛,但却不能完全消除疼痛，故行CPN 的目的不是消除疼痛,而是通过减少用药量减轻不良反应，从而提高患者的生活质量[3]。本例患者止痛药物使用剂量显著减少，达到了预期效果。EUS-CPN的主要并发症有低血压、腹泻、神经痛[2-3]，而本例患者未出现任何不良反应。此例手术结果提示，EUS-CPN可能是治疗晚期胆管癌腹痛较安全、有效的镇痛方案。但由于EUS-CPN应用于胆管癌的研究较少，其疗效及安全性有待进一步研究。

[1] ZHENG XH,WANG SG.Advance in the study of invasion and metastasis of cholangiocarcinoma[J].World Chin J Dig,2007,15(3):276-281.(in Chinese) 郑秀海,王曙光.胆管癌浸润转移途径及其机制[J].世界华人消化杂志,2007,15(3):276-281.

[2] SUN SY,LIU CY,LI XL,et al.Endoscopic ultrasonography guided celiac plexus neurolysis for relieving abdominal pain in advanced pancreatic carcinoma[J].Chin J Dig Endosc,2001,18(5):264-266.(in Chinese) 孙思予,刘春英,李小力,等.内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞缓解进展期胰腺癌的疼痛[J].中华消化内镜杂志,2001,18(5):264-266.

[3] ZHOU SJ,ZHENG YJ,WANG XR.Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis in treatment of pancreatic cancer pain[J].Shanghai Med J,2009,32(6):543-546.(in Chinese) 周姝婧,郑拥军,王祥瑞.超声内镜引导腹腔神经丛毁损治疗胰腺癌疼痛[J].上海医学,2009,32(6):543-546.

[4] TIAN XX,ZHAO XY,LI YH,et al.The clinical experience of refractory abdominal pain treated by celiac plexus neurolysis under endoscopy ultrasonography guided in 26 cases[J].J Reg Anat Oper Surg,2010,19(3):206-207.(in Chinese) 田小溪,赵晓晏,李宜辉,等.超声内镜引导下腹腔神经节阻滞术治疗顽固性腹痛26例临床分析[J].局解手术学杂志,2010,19(3):206-207.

[5] ZHONG N,LI YQ,LI WJ,et al.Study of endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis combined with local chemotherapy for pancreatic cancer pain[J].Chin J Ultrasonogr,2005,14(8):576-579.(in Chinese) 钟宁,李延青,李文捷,等.内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞联合局部化疗在胰腺癌长期镇痛治疗中的研究[J].中华超声影像学杂志,2005,14(8):576-579.

引证本文：TONG T,JIANG XW,HUANG W.Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis in treatment of abdominal pain caused by cholangiocarcinoma:a case report[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):344-345.(in Chinese)

童婷，江向武，黄卫.超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术治疗胆管癌腹痛1例报告[J].临床肝胆病杂志,2017,33(2):344-345.

(本文编辑：葛 俊)

Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis in treatment of abdominal pain caused by cholangiocarcinoma:a case report

TONGTing,JIANGXiangwu,HUANGWei.

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstAffiliatedHospitalofJi′nanUniversity,Guangzhou510632,China)

bile duct neoplasms; endosonography; celiac plexus; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.031

2016-09-30；

2016-10-12。

童婷(1989-)，女，主要从事消化内科疾病的诊治研究。

黄卫，电子信箱：89588355@163.com。

R735.8

B

1001-5256(2017)02-0344-02