马德龙病1例报告

2017-02-22辛志英蒉乙文金清龙温晓玉

临床肝胆病杂志 2017年2期

关键词：吸脂进行性脂肪组织

辛志英，高卉，蒉乙文，金清龙，温晓玉

(吉林大学第一医院肝胆胰内科，长春 130021)

马德龙病1例报告

辛志英，高卉，蒉乙文，金清龙，温晓玉

(吉林大学第一医院肝胆胰内科，长春 130021)

脂肪瘤样病,多发性对称性；脂肪肝,酒精性；病例报告

1 病例资料

患者男性，45岁，因“间断乏力、腹胀4年，双侧乳房进行性增大2年”入院。患者4年前无明显诱因出现乏力、腹胀，就诊于本院，入院后明确诊断为酒精性肝硬化失代偿期，给予常规抗纤维化、保肝、对症支持治疗后好转出院，4年来多次因腹胀、乏力入院治疗，近2年无明显诱因出现双侧乳房无痛性、进行性增大，伴有体质量明显增加约20 kg。既往史：否认病毒性肝炎病史及接触史，否认特殊服药史，家族中无类似疾病，饮酒史10余年，折合酒精含量120 g/d。自述性欲正常，无勃起功能障碍，剃须频率也没有下降。

入院查体：神志清楚，BMI 36.3 kg/m2，向心性肥胖，颜面毛细血管扩张，颈前散在蜘蛛痣，肝掌阳性，双侧乳房增大，全身散在多发、无痛性肿块，主要分布在上背部、三角肌区、臀部和大腿(图1)。腹部膨隆，腹软，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧睾丸正常对称，体积约25 ml。辅助检查：血常规：PLT91×109/L；肝功能：胆碱脂酶3398 U/L，Alb 28.4 g/L，TBil 34.4 μmol/L，DBil 9.4 μmol/L，IBil 25.0 μmol/L；凝血常规：PT 17.5 s，PTA 54%。乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病病原学均阴性。自身免疫性肝病相关抗体均为阴性。铜、铁代谢未见异常。MR肝脾平扫+三期增强扫描：(1)肝硬化、脾略大；(2)肝左叶内侧段、肝右叶边缘小囊肿；(3)胆囊结石、胆囊炎。患者肝病相对稳定，双侧乳腺及体质量进行性增加，进一步行乳腺彩超提示：乳腺增生、脂肪沉积；性激素六项：雌二醇175 pmol/L，睾酮28.58 nmol/L，促黄体生成素、促卵泡激素、泌乳素、孕酮未见异常；肿瘤标志物：CEA 7.82 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶60.83 ng/ml；头部MRI：脑内多发点状缺血灶，右侧上颌窦黏膜下囊肿，可排除内分泌代谢紊乱所致上述情况。针对乳房及体质量进行性增加，建议患者前往上级医院就诊，2014年10月患者就诊于北京协和医院，行甲状腺功能五项、口服葡萄糖耐量试验未见异常；性激素六项：促黄体生成素 0.88 IU/L，泌乳素 22 pg/L，睾酮、雌二醇、促卵泡激素、孕酮正常；尿酸正常。颈部及上肢核磁提示脂肪过度沉积(图2)。结合患者病史、体征及辅助检查，明确诊断为马德龙病(Madelung disease,MD)。目前戒酒、保肝、抗纤维化治疗，病情稳定，定期随访，未行相关外科治疗。

图1 脂肪组织沉积情况 a.乳房；b.颈后；c.上肢；d.躯干

图2 脂肪沉积核磁结果 a.上肢及乳房；b.颈部

2 讨论

MD也称为Launois-Bensaude综合征，是一种多发性对称性脂肪瘤病(multiple symmetrical lipomatosis，MSL)或良性对称性脂肪瘤病，较为罕见且病因不明，以无包膜的脂肪组织进行性、对称性沉积于典型部位为特征[1-2]。根据以往国外的报道[3-4]，这种功能紊乱多见于地中海或东欧地区的白人男性，且多见于中年人(50岁左右)，男女比例为15∶1。王菲等[5]报道的282例中国患者中，男女发病率为14.6∶1，与国外的数据接近。根据脂肪组织的分布情况，MSL分为2型(Ⅰ和Ⅱ)。Ⅰ型(也叫做马颈圈脂肪瘤或真MD)脂肪组织沉积于上身(颈、锁骨上区、上躯干、上臂和纵膈)常伴有消瘦。这种类型仅见于男性且未被累及部位的皮下脂肪减少或消失。Ⅱ型MSL也可发生于女性，伴有体质量增加，类似于肥胖症。脂肪组织沉积于上背部、三角肌区、臀部和大腿，类似于肥胖女性脂肪的分布，产生一种所谓的“假运动员征”。结合该患者的脂肪分布特点，应属于Ⅱ型[1]。

尽管发病机制仍不明确，脂肪组织线粒体功能缺陷、细胞色素C氧化酶活性减少或儿茶酚胺诱导的脂肪沉积可能参与疾病的发生。约90% MD患者酗酒，酒精可导致β-肾上腺素受体数量及活性的下降，促进脂肪合成[6]；酒精还可直接影响线粒体活性，造成线粒体DNA过早被氧化，线粒体DNA(A8344G)变异[7]，从而导致身体不同部位脂肪的沉积。许多系统疾病如原发性甲状腺功能减退、库欣综合征、巨细胞性贫血、糖尿病、癫痫、大量吸烟、一些恶性疾病[8-10]也可与MD的发生相关，应注意鉴别诊断。该患者就诊期间先后于本院及北京协和医院完善相关检查，基本除外上述其他系统疾病。

MD诊断主要基于临床及影像学，特别是MRI，确定脂肪在受累部位的沉积。Enzi等[11]报道MD的临床表现为脂肪组织无包裹性、对称性沉积在颈部(占男性患者的83.3%)、背部(55%)、乳房、腹部皮下(35%)、上肢(54.1%)及下肢(28%)。最常受累的部位是颈部，表现为马颈、大力水手、驼峰，常引起美观缺失，严重时造成颈部畸形、呼吸困难等；也可表现为对称性脂肪沉积在舌体[12]、阴囊等[13]少见部位。该患者符合大力水手及驼峰样外观，核磁提示相应部位的脂肪沉积情况。结合其存在酒精性肝病的基础疾病，诊断明确。

MD尚无确切的治疗措施。主要是戒酒，控制体质量、外科治疗(脂肪切除、吸脂治疗)和药物治疗[11](非诺贝特、磷脂酰甘油)。通过外科切除或吸脂去除脂肪组织，经常复发。吸脂一般适合脂肪组织体积比较小的患者，而手术切除适合脂肪组织体积较大的患者。Brea-García等[9]报道手术后整体复发率63%，开放手术复发率51%，单纯吸脂复发率95%，开放手术联合吸脂治疗复发率为50%，可见术后复发率极高。值得注意的是，戒酒并不能阻止疾病的进一步进展。该患者自确诊肝硬化后，严格戒酒，酒精性肝病病情相对稳定而双侧乳腺及体质量增大仍呈进行性加重。Borriello等[14]报道MD可发生恶变。因此对患者定期随访至关重要。

MD进展缓慢，常合并内科疾病，易导致临床漏诊、误诊，该患者存在酒精性肝硬化的基础疾病，实验室检查提示雌激素水平升高，病初考虑乳房增大与肝脏灭活激素能力减弱有关，因此从发现体征到明确诊断，历时3年，作为临床医师应提高对该病的认识，做到早期诊断。

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引证本文：XIN ZY,GAO H,KUI YW,et al.A case of Madelung disease[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):341-343.(in Chinese)

辛志英，高卉，蒉乙文，等.马德龙病1例报告[J].临床肝胆病杂志,2017,33(2):341-343.

(本文编辑：王莹)

A case of Madelung disease

XINZhiying,GAOHui,KUIYiwen,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

lipomatosis,multiple symmetrical； fatty liver,alcoholic； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.030

2016-10-24；

2016-11-16。

国际科技合作项目(20150414016GH)

辛志英(1991-)，女，主要从事肝脏疾病的诊断及治疗方面的研究。