肝上皮样血管内皮细胞瘤合并门静脉血栓1例报告

汤善宏,曾维政,陈易华,吴晓玲,林 薇,马文斌,蒋明德

(1 成都军区总医院 a.消化内科； b.病理科,成都 610083； 2 77110部队卫生队，成都 610083)

肝上皮样血管内皮细胞瘤合并门静脉血栓1例报告

汤善宏1a,曾维政1a,陈易华1b,吴晓玲1a,林 薇1a,马文斌2,蒋明德1a

(1 成都军区总医院 a.消化内科； b.病理科,成都 610083； 2 77110部队卫生队，成都 610083)

血管内皮瘤，上皮样； 静脉血栓形成； 病例报告

1 病例资料

患者女性，30岁，主因“反复中上腹胀痛伴乏力、纳差2年加重15 d” 于2012年4月入住成都军区总医院消化内科。现病史：患者于入院前2年无明显诱因出现中上腹胀痛伴有乏力、纳差，腹痛呈持续性胀痛，以肝区为主，不向周围放射，皮肤巩膜未见明显黄染，无恶心、呕吐、反酸、嗳气、咳嗽、咳痰、心悸、气短等不适，就诊于当地医院，具体诊疗经过不详，症状无明显改善。不规则服用消炎利胆片2年，服药后症状稍缓解。于15 d前上述症状再次出现且加重，外院腹部B超提示：肝大(右叶最大斜径14.5 cm)，肝左叶团块状占位影(约4.8 cm×4.0 cm)，胆囊结石(约1.6 cm×0.7 cm)；血液生化示：GGT 263.5 U/L、ALP 418.6 U/L、Glo 37.7 g/L、白球比1.06、前白蛋白96 g/L；AFP及CEA正常。未给予明确诊断，遂来本院门诊，腹部B超示：(1)肝内多发实性占位；(2)胆囊结石；(3)腹腔少量积液；肝脏超声造影提示：考虑转移性肝癌；血液生化示：前白蛋白75.0 mg/L、GGT 198.2 U/L、ALP 418.6 U/L。入院后查体：慢性病容，全身皮肤及巩膜未见明显黄染； 腹部平坦，未见腹壁曲张静脉，未见肠形及蠕动波，无疤痕，未见异常搏动；腹肌软，肝剑突下约5 cm，肝区轻压痛、无反跳痛，胆囊未触及，脾肋下未触及；肝浊音界增大，肝区叩击痛阴性，腹部移动性浊音阳性。胸部CT平扫示：双肺野散在小结节影，建议增强扫描。

入院后行肝穿刺活组织检查，病理结果考虑上皮样血管内皮细胞瘤(epithelioid haemangioendothelioma,EHE)(图 1)。免疫标记瘤细胞：CD34、Fli-1、F8、CK、ki-67均阳性；Glypican-3、CEA、AFP、CD68、S-100、Actin、SMA、bcl-2均阴性。行肝动脉栓塞术治疗，采用Seldinger法，经右侧股动脉穿刺插管，将5F肝动脉导管插入腹腔动脉内造影，可见肝实质内散在异常血管团，实质期呈弥漫肿瘤染色，边界不清，未见静脉早显，门静脉未见确切异常；阅片后将导管插入肝固有动脉内灌注碘化油15 ml乳化后进行栓塞治疗。术后给予保肝等对症支持治疗后患者无特殊不适出院。之后患者外院口服中药治疗，于2016年5月因腹胀再次就诊于本院，门诊查静脉血相关指标结果示：GGT 386.8 U/L，AFP 8.92 ng/ml；腹部B超示：腹腔积液；腹部增强CT示：肝内多发异常密度影，符合肝内多发占位经治疗后改变伴肝内多发再生结节形成，门静脉右支局部栓子形成，脾静脉稍粗，腹腔积液；胸部CT示：双肺多发占位，局部融合成片，较2012年CT影像中占位结节直径扩大。患者拒绝胃镜检查。因患者门静脉血栓形成未给予进一步特殊抗肿瘤治疗。

2 讨论

EHE是一种起源于血管内皮的少见低恶性肿瘤，其恶性度介于良性血管瘤和恶性血管肉瘤之间，1982年由华盛顿武装部队病理学研究所软组织病理科专家Weiss等[1]首次报道，其最常见于四肢软组织，在人体器官肺、肝、骨、脑、小肠和颅底鼻腔等可见。原发性肝EHE在1984年首次报道[2]。随着对该疾病的认识，2002 年世界卫生组织病理学和遗传学分类将其归为恶性血管肿瘤。EHE发病原因不明，目前报道肝EHE可能与口服避孕药物、酒精、肝损伤等因素相关，基因水平研究发现与染色体移位t(1；3)(p36.3；q25)有关[3]，这一现象为EHE所特有，90%以上患者存在该基因突变[4]，可用于区分其他上皮样血管源性肿瘤[5]，该区域染色体移位使钙调蛋白结合转录激活因子1外显子融合样转录，其在细胞恶性进展中起重要作用[6]。

图1 肝穿刺活组织检查结果(HE染色，×100)

该患者为中年女性，发病以反复右上腹胀伴轻微痛为主要特点，影像学与转移性肝癌相似，经病理检查确诊为肝EHE，经肝动脉栓塞治疗后4年，出现难治性门静脉血栓相关门静脉高压腹水。肝EHE恶性度相对较低，据报道其发生转移最常见部位为肺及骨，转移率为27%～45.1%,相对于其他恶性肿瘤，预后相对较好，5年生存率达到55.5%[7-8]；对接受肝移植患者5年生存率达到90%以上[9]。华盛顿武装部队病理学研究所对多达137例患者预后相关因素研究[7]发现，EHE临床恶性特征与组织学特点并无明显相关性，肿瘤是否侵袭周围组织、细胞是否存在核多形性及有丝分裂活跃程度与患者预后无显著相关性，肿瘤组织中出现坏死与患者预后不良有关；另外几个小样本研究同样未发现病理特征与预后相关[10-11]。据国内学者荟萃分析[12]发现，我国患者多处于30～40岁，女性更为多见，男女比为1∶2.1,其中40%因体检或因其他原因检查肝脏偶然发现，其实验室检查特点主要以ALP与 GGT轻度升高为主。

本例患者在2012年首次发现肺部散在多发阴影，考虑当时已发生肺转移，但4年后肺部转移灶并未引起严重的临床后果，这些临床表现与上述文献报道基本一致，进一步说明其低恶性度性质。影像学对肝EHE有一定诊断价值，与正常肝实质相比较，其在动脉期呈低强化影，边缘可能有一定强化[13]。Lin等[14]对其在CT及PET影像学特点比较研究发现，其CT 影像上表现为占位，无特异表现；病变部位对2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖有特异性，其标准值为13.2，与肝细胞癌、转移性肝癌等其他占位性病变有一定的区别，对物理及手术治疗患者术后检测病情变化具有很好的价值[15]，但这一检查在国内花费较大，一般患者难以承受。

由于EHE为一种恶性度较低的肝肿瘤，疾病进展相对缓慢，治疗上尽量以手术切除为主，大多数患者术后预后良好；也有报道可采用射频消融、放化疗、激素等治疗方法[9-10,16-17]，以及采用分子靶向药物包括沙利度胺、贝伐单抗、索拉非尼等治疗，但针对这些治疗方法的疗效，各种报道差异较大，缺乏权威的随机对照研究，尚不能作为一线治疗方法[18-19]。国内学者[20]尝试来那度胺治疗EHE患者，在长达39个月治疗中，没有发现不适，但其疗效与其他方法相比是否具有优越性尚不清楚。目前尚无针对EHE特效性药物，包括血管内皮相关的分子靶向药物可能是将来研究的重点。该例患者由于诊断明确时已发生肺部转移，因此失去手术机会，也未接受任何抗肿瘤治疗，至随访第4年肿瘤无明显进展，但由于肿瘤对门静脉侵袭，致门静脉栓子形成，形成肝前性门静脉高压腹水，很可能因上消化道曲张静脉破裂大出血死亡，需进行严格的内镜随访及相关治疗。

[1] WEISS SW,ENZINGER FM.Epithelioid hemangioendothelioma:a vascular tumor often mistaken for a carcinoma[J].Cancer,1982,50(5)： 970-981.

[2] ISHAK KG,SESTERHENN IA,GOODMAN ZD,et al.Epithelioid hemangioendothelioma of the liver： a clinicopathologic and follow-up study of 32 cases[J].Hum Pathol,1984,15(9)： 839-852.

[3] MENDLICK MR,NELSON M,PICKERING D,et al.Translocation t (1;3)(p36.3;q25) is a nonrandom aberration in epithelioid hemangioendothelioma[J].Am J Surg Pathol,2001,25 (5)： 684-687.

[4] DOYLE LA,FLETCHER CD,HORNICK JL.Nuclear expression of CAMTA1 distinguishes epithelioid hemangioendothelioma from histologic mimics[J].Am J Surg Pathol,2016,40(1)： 94-102.

[5] ERRANI C,ZHANG L,SUNG YS,et al.A novel WWTR1-CAMTA1 gene fusion is a consistent abnormality in epithelioid hemangioendothelioma of different anatomic sites[J].Genes Chromosomes Cancer,2011,50(8)： 644-653.

[6] CHAN SW,LIM CJ,CHONG YF,et al.Hippo pathway-independent restriction of TAZ and YAP by angiomotin[J].J Biol Chem,2011,286(9)： 7018-7026.

[7] MAKHLOUF HR,ISHAK KG,GOODMAN ZD.Epithelioid hemangioendothelioma of the liver： a clinicopathologic study of 137 cases[J].Cancer,1999,85(3)： 562-582.

[10] MEHRABI A,KASHFI A,FONOUNI H,et al.Primary malignant hepatic epithelioid hemangioendothelioma： a comprehensive review of the literature with emphasis on the surgical therapy[J].Cancer,2006,107(9)： 2108-2121.

[11] DEYRUP AT,TIGHIOUART M,MONTAG AG,et al.Epithelioid hemangioendothelioma of soft tissue： a proposal for risk stratification based on 49 cases[J].Am J Surg Pathol,2008,32(6)： 924-927.

[12] ZHAO XY,RAKHDA MI,HABIB S,et al.Hepatic epithelioid hemangioendothelioma： a comparison of Western and Chinese methods with respect to diagnosis,treatment and outcome[J].Oncol Lett,2014,7(4)： 977-983.

[13] BAEK SH,YOON JH.Computed tomography and magnetic resonance imaging findings of a malignant hepatic epithelioid hemangioendothelioma： a rare case of solitary small nodular form[J].J Investig Med High Impact Case Rep,2013,13,1(3)： 2324709613504549.

[14] LIN E,AGOFF N.Recurrent hepatic epithelioid hemangioendothelioma detection by FDG PET/CT[J].Clin Nucl Med,2007,32(12)： 949-951.

[15] SUGA K,KAWAKAMI Y,HIYAMA A,et al.F-18 FDG PET/CT monitoring of radiation therapeutic effect in hepatic epithelioid hemangioendothelioma[J].Clin Nucl Med,2009,34(3)： 199-202.

[17] WANG LR,ZHOU JM,ZHAO YM,et al.Clinical experience with primary hepatic epithelioid hemangioendothelioma： retrospective study of 33 patients[J].World J Surg,2012,36(11)： 2677-2683.

[18] MASCARENHAS RC,SANGHVI AN,FRIEDLANDER L,et al.Thalidomide inhibits the growth and progression of hepatic epithelioid hemangioendothelioma[J].Oncology,2004,67(5-6)： 471-475

[19] LAKKIS Z,KIM S,DELABROUSSE E,et al.Metronomic cyclophosphamide： an alternative treatment for hepatic epithelioid hemangioendothelioma[J].J Hepatol,2013,58(6)： 1254-1257.

[20] PALLOTTI MC,NANNINI M,AGOSTINELLI C,et al.Long-term durable response to lenalidomide in a patient with hepatic epithelioid hemangioendothelioma[J].World J Gastroenterol,2014,20(22)： 7049-7054.

引证本文：TANG SH,ZENG WZ,CHEN YH,et al.A case of hepatic epithelioid hemangioendothelioma with portal vein thrombosis[J].J Clin Hepatol,2017,33(2)： 336-338.(in Chinese)

汤善宏,曾维政,陈易华,等.肝上皮样血管内皮细胞瘤合并门静脉血栓1例报告[J].临床肝胆病杂志,2017,33(2)： 336-338.

(本文编辑：朱 晶)

A case of hepatic epithelioid hemangioendothelioma with portal vein thrombosis

TANGShanhong,ZENGWeizheng,CHENYihua,etal.

(DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofChengduMilitaryCommand,Chengdu610083,China)

hemangioendothelioma,epithelioid； venous thrombosis； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.029

2016-09-27；

2016-10-28。

汤善宏(1982-),男，主治医师，硕士生导师，博士，主要从事肝病相关基础及临床研究。

曾维政，电子信箱:zengweizheng@163.com。

R735.7

B

1001-5256(2017)02-0336-03