超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗急性胆囊炎的临床效果

黄 洁，任拾璞，杨理雯

(兰州石化总医院 a.超声科； b.肿瘤科，兰州 730060)

论著/胆道疾病

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗急性胆囊炎的临床效果

黄 洁a，任拾璞b，杨理雯a

(兰州石化总医院 a.超声科； b.肿瘤科，兰州 730060)

目的 探讨超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)对急性胆囊炎的治疗效果。方法 回顾性分析兰州石化总医院2013年3月-2016年2月行超声引导下PTGBD的81例急性胆囊炎患者临床资料，比较置管前后检测指标变化。计量资料组间比较采用t检验。结果 81例患者均一次穿刺成功，术后有1例患者发生脱管，2例胆汁引流不畅，但均未发生出血、胆漏、血气胸等严重并发症。术后12 h内，患者右上腹疼痛症状明显好转，术后患者胆囊长径、胆囊宽径均较术前明显减小(t值分别为13.28、9.54，P值分别为0.023、0.041)，WBC和中性粒细胞均较术前明显降低(t值分别为8.70、8.03，P值分别为0.028、0.034)。其中，38例患者置管后症状缓解，拒绝择期手术治疗，余43例患者于术后3个月内行胆囊切除手术。结论 PTGDB具有简便性、可视性、安全性等优点，可有效减少患者痛苦，提高急性胆囊炎治疗的成功率和疗效，降低并发症的发生，为危重急性胆囊炎患者提供择期手术的条件，值得临床推广应用。

胆囊炎,急性； 超声检查； 引流术； 治疗结果

急性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，其发病诱因较多，发病急骤，病情进展快，严重者可引起胆囊穿孔、胰腺炎、脓毒血症等多种并发症[1]。临床上首选的治疗方法为外科开腹或腹腔镜手术，但由于多数患者胆囊炎性反应严重，故术中易发生损伤且易导致多种术后并发症。重度急性胆囊炎患者常合并其他慢性疾病，或有手术及麻醉风险等危险因素，急诊手术病死率和并发症发生率均较高[2]。超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)作为一种急性期的姑息治疗方法能迅速改善患者的临床症状，降低急性期病死率，从而获得择期手术治疗的机会，对于部分非结石性胆囊炎可达到治愈目的。近年来本院采用超声引导下PTGBD治疗急性胆囊炎，有效减少了并发症的发生，降低了病死率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析本院2013年3月-2016年2月行超声引导下PTGBD的急性胆囊炎患者81例，其中男47例，女34例，年龄33～89岁，中位年龄69岁。主要临床表现为右上腹绞痛(部分伴有右肩部放射痛)、发热、呕吐等症状，同时伴有不同程度的胆囊区压痛、反跳痛，墨菲征阳性。血常规：WBC、中性粒细胞升高。术前腹部彩超：胆囊肿大，胆囊壁增厚呈双边征并有低回声带，胆汁淤积，胆囊内或胆囊颈部结石，部分胆囊周边有积液(图1)。81例患者中，合并糖尿病35例、高血压39例、冠状动脉粥样硬化性心脏病35例(其中冠状动脉支架植入术后14例)、脑梗塞12例、肾功能不全8例、急性胰腺炎14例、急性胆管炎12例、重症肺炎2例、肝脓肿4例、急性阑尾炎2例，部分患者同时患有2种及以上合并症。

图1 术前腹部彩超

1.2 手术方法 采用ALOKAα-10超声诊断仪，3.5 MHz凸阵腹部探头，外配穿刺架，穿刺针为16 G、18 G。一次性穿刺引流套管，双腔静脉穿刺包及套管针。术前需评价患者的一般情况及常规检查凝血时间。术前行彩超检查，观察胆囊的形态、大小，了解需要经过的肝组织的血管分布情况，选择合适的穿刺点和穿刺路径。本研究均采用两步法，患者取左侧卧位，穿刺路径必须经过部分肝脏，然后经胆囊床穿刺胆囊。一般在右侧锁骨中线至腋前线第7、8肋间选择穿刺点，并避开主要的血管和胆管，标记体表进针点，确定穿刺方向。皮肤消毒、铺巾，2%利多卡因于穿刺点局部浸润麻醉直至肝包膜。无菌套包裹超声探头，在超声实时引导下将穿刺针经皮经肝穿刺入胆囊腔(图2)，回抽见胆汁后撤除针芯，置入导丝，撤除套管针，扩张穿刺道，顺导丝向胆囊内置入8F猪尾导管，待导管侧孔全部进入胆囊后，撤出导丝，定型猪尾，导管外接引流袋，皮肤缝合固定导管，缓慢抽出胆汁，留作病原学检查。穿刺手术后禁食、水6～8 h，观察有无出血、胆漏及胆汁性腹膜炎的发生，术后每天用甲硝唑溶液冲洗引流管，保证引流管通畅，记录引流量、体温，并监测术后血常规及胆囊大小。待患者病情稳定后择期行胆囊切除手术。

图2 穿刺针在超声实时引导下经皮经肝穿刺入胆囊腔

2 结果

81例患者均一次穿刺成功，术后有1例患者发生脱管，2例胆汁引流不畅，但均未发生出血、胆漏、血气胸等严重并发症。术后12 h内，患者右上腹疼痛症状明显好转，术后定期复查血常规，1周内WBC恢复正常，囊壁水肿减轻或消失(图3)。术后患者胆囊长径、胆囊宽径均较术前明显减小(P值均<0.05)，WBC和中性粒细胞均较术前明显降低(P值均<0.05)(表1)。1例脱管患者于1 d后重新置管；2例胆汁引流不畅患者，经生理盐水冲洗后好转，未重新置管。81例患者中，38例患者置管后症状缓解，拒绝择期手术治疗，余43例患者于术后3个月内行胆囊切除手术。

图3 腹部超声复查

时间胆囊长径(mm)胆囊宽径(mm)WBC(×109/L)中性粒细胞(×109/L)术前105.35±14.8441.25±3.4112.13±4.2510.14±4.15术后76.58±8.6228.71±5.297.43±3.255.56±3.29t值13.289.548.708.03P值0.0230.0410.0280.034

3 讨论

急性胆囊炎多数是由于结石、细菌感染等堵塞胆道，胆囊颈部发生扭转狭窄，导致胆汁引流不畅，使胆囊腔内的压力不断升高，或胰液反流而引起的胆囊急性炎症性疾病[3]。急性胆囊炎起病初期，胆囊充血、水肿，胆囊腔扩张，随着病情进展，胆囊腔内充满化脓的胆汁，大量WBC浸润囊壁，发生出血性梗死，严重的可引起胆囊穿孔，从而并发腹膜炎。目前，随着人们不良饮食习惯增多，我国急性胆囊炎的发病率逐年升高，严重影响了人们的健康，因此选择简单、有效的方法对本病的治疗及预后具有十分重要的意义。由于急性胆囊炎发病时胆囊壁水肿增厚，容易发生穿孔，传统的急诊胆囊切除手术风险较高，易发生并发症，且患者合并其他系统疾病时，常为急诊手术及麻醉的禁忌证[4]。PTGBD的应用大大降低了急性胆囊炎的病死率和并发症，为择期手术创造了有利条件，提高了患者的存活率。

超声引导下PTGBD在1979年由Dubreuil等[5]首先提出，是一种新型的超声介入技术。在超声引导下，将胆囊内的胆汁及时引流出来，使胆囊腔内压力下降，从而减少细菌和毒素吸收入血，减轻全身中毒症状，同时对引流出的胆汁行细菌学检查及药敏培养，可以指导更合理地应用抗生素，有效控制感染。超声引导下PTGBD与CT引导下肝胆囊穿刺相比具有明显优势，PTGBD不受时间、地点的限制，针对危重患者可在床边进行操作，并能实时动态监测整个过程，提高了操作的准确性和安全性[6]。但需要注意的是，超声引导下PTGBD亦可能引发出血、胆漏、感染、血气胸、引流管滑脱、堵塞等并发症[7]，因此在置管时一定要经过部分肝组织，并避免在一个点上反复穿刺，术后应固定好引流管，并每日冲洗，保证引流管通畅，一旦出现上述并发症应立即对症处理。

综上，超声引导下PTGBD术前准备简单，手术操作方便，可准确定位穿刺点，创伤小，操作安全，通过实时监测操作过程，可降低并发症的发生率。同时，对引流出的胆汁行细菌学检查及药敏培养，可以更好地指导临床合理用药，提高治疗效果[8]，能够有效缓解急性期疼痛，使急重症患者平稳度过危险期，为择期行胆囊切除手术提供了时间及机会，是一种有效地的介入姑息性治疗方法，对部分无结石急性胆囊炎患者，亦可作为最终治疗方法。

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引证本文：HUANG J,REN SP,YANG LW.Clinical effect of ultrasound-guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage in treatment of acute cholecystitis[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):286-288.(in Chinese)

黄洁，任拾璞，杨理雯.超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗急性胆囊炎的临床效果[J].临床肝胆病杂志,2017,33(2):286-288.

(本文编辑：王 莹)

Clinical effect of ultrasound-guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage in treatment of acute cholecystitis

HUANGJie,RENShipu,YANGLiwen.

(DepartmentofUltrasound;GeneralHospitalofLanzhouPetrochemicalCompany,Lanzhou730060,China)

Objective To investigate the clinical effect of ultrasound-guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGBD) in the treatment of acute cholecystitis.Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 81 patients with acute cholecystitis who underwent ultrasound-guided PTGBD in General Hospital of Lanzhou Petrochemical Company from March 2013 to February 2016.The changes in related parameters after the placement of drainage tube were analyzed.Thet-test was used for comparison of continuous data between groups.Results All the 81 patients underwent a successful one-time puncture.After the surgery,1 patient experienced tube dislodgement and 2 experienced obstructed bile drainage,while no patient experienced serious complications such as bleeding,bile leakage,and hemopneumothorax.Within 12 hours after surgery,there was a significant improvement in pain in the right upper quadrant and significant reductions in the major axis and radial width of the gallbladder (t=13.28 and 9.54,P=0.023 and 0.041),as well as significant reductions in white blood cell count and neutrophil count (t=8.70 and 8.03,P=0.028 and 0.034).Of all patients,38 achieved symptom remission after the placement of drainage tube and refused selective surgical treatment,and 43 underwent cholecystectomy within 3 months after surgery.Conclusion PTGBD is simple,convenient,visible,and safe and can effectively reduce patients′ pain,increase the success rate of the treatment of acute cholecystitis,improve patients′ clinical outcomes,and reduce the incidence of complications.It also provides the conditions of selective surgery for critically ill patients with acute cholecystitis,and therefore,it holds promise for clinical application.

cholecystitis，acute； ultrasonography； drainage； treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.016

2016-10-25；

2016-11-10。

黄洁(1981-)，女，主要从事腹部超声医学研究。

R657.41

A

1001-5256(2017)02-0286-03