快速康复外科技术对腹腔镜胆囊切除术患者焦虑指数及应激指标的影响

芦 霞，贾海明，米泰宇，张文权，高 鹏

(1 兰州市第二人民医院 a.功能科； b.普外科，兰州 730046； 2 甘肃省人民医院，兰州 730046)

快速康复外科技术对腹腔镜胆囊切除术患者焦虑指数及应激指标的影响

芦 霞1a，贾海明1b，米泰宇1b，张文权1b，高 鹏2

(1 兰州市第二人民医院 a.功能科； b.普外科，兰州 730046； 2 甘肃省人民医院，兰州 730046)

目的 观察快速康复外科(FTS)技术对腹腔镜胆囊切除术患者焦虑指数及应激指标的影响。方法 选取2015年3月-2016年7月在兰州市第二人民医院普外科住院行腹腔镜胆囊切除术的患者400例，随机分为FTS组和传统治疗组，每组各200例。FTS组患者围手术期予以FTS技术处理，传统治疗组围手术期采用传统治疗理念处理。检测2组患者入院时、术前1 h及术后24 h、48 h的CRP、WBC、IL-6水平，以及汉密尔顿焦虑量表焦虑指数。计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。结果 入院时，FTS组与传统治疗组焦虑指数差异无统计学意义(P>0.05)；术前1 h及术后24、48 h 2组患者的焦虑指数差异均有统计学意义(χ2值分别为12.73、13.17、14.12，P值均<0.05)。入院时和术前1 h，FTS组与传统治疗组患者CRP、WBC、IL-6水平差异均无统计学意义(P值均>0.05)；术后24、48 h 2组患者的CRP、WBC、IL-6水平差异均有统计学意义[CRP24h：(8.47±0.78)mg/L vs (17.56±1.31) mg/L，WBC24h：(8.3±3.4)×109/L vs (10.2±3.8)×109/L，IL-624h：(127.43±37.46)ng/L vs (146.25±42.56) ng/L，t值分别为17.63、21.62、26.32，P值均<0.05;CRP48h:(6.57±1.27) mg/L vs (10.76±1.25) mg/L，WBC48h:(7.1±2.3)×109/L vs (9.3±2.4)×109/L，IL-648h:(103.27±38.54) ng/L vs (127.76±38.65) ng/L，t值分别为19.25、23.34、25.24，P值均<0.05]。FTS组和传统治疗组患者住院时间差异有统计学意义[(4±1) d vs (7±2) d，t=13.15，P<0.05]；2组的住院费用差异也有统计学意义[(7800±500)元 vs (9200±600)元，t=10.61，P<0.05]。结论 FTS技术有助于降低腹腔镜胆囊切除术后患者的焦虑情绪和应激反应，缩短住院时间，促进患者康复。

快速康复外科； 胆囊切除术,腹腔镜； 手术期间； 应激

快速康复外科(fast tract surgery，FTS) 这一概念是由Kehlet等[1]首次提出并发展至今，目前已成功应用于胃肠外科、胸外科、关节外科以及泌尿外科等领域。FTS技术贯穿于整个围手术期，包括术前谈话、术中麻醉、手术治疗、术后镇静镇痛以及术后的各种恢复措施。研究[2]表明，FTS理念能够有效促进术后胃肠功能恢复，减轻术后疼痛，减少术后并发症，缩短术后住院时间，降低医疗费用。本研究将 FTS理念应用于腹腔镜胆囊切除术患者，探讨围手术期运用FTS技术行腹腔镜胆囊切除术的优越性，为FTS理念在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年3月-2016年7月在兰州市第二人民医院普外科住院行腹腔镜胆囊切除术的患者。纳入标准：(1)B超检查胆囊结石诊断明确；(2)单纯胆囊结石合并慢性胆囊炎。排除标准：(1)急性胆囊炎发作患者；(2)既往有情志障碍者；(3)伴其他合并症患者。查随机数表，按照完全随机原则将入选患者分为FTS组和传统治疗组。

1.2 治疗方法 FTS组患者围手术期予以FTS技术处理，传统治疗组围手术期采用传统治疗理念处理，具体措施见表1。

1.3 仪器与试剂 BC-5800全自动五分类血液细胞分析仪(迈瑞公司)及原厂配套试剂；UniCel DxC 800 Synchron全自动生化仪(美国贝克曼库尔特有限公司)，试剂、CRP检测试剂盒(美康生物科技股份有限公司)；生物酶标仪ST-360型(上海科华生物工程股份有限公司)，ELISA试剂盒(上海恒远生物科技有限公司)。

1.4 测量指标 抽取静脉血，分别检测2组患者入院时、术前1 h及术后24、48 h 的CRP、WBC、IL-6水平，并采用汉密尔顿焦虑量表测量焦虑指数。

表1 FTS组与传统治疗组围手术期处理措施比较

2 结果

2.1 一般资料 共收集患者400例，每组各200例。FTS组中男87例，女113例，平均年龄(46.5±7.6)岁；传统治疗组中男91例，女109例，平均年龄(42.7±6.4)岁。2组患者均为全麻，手术时间均为(1.5±1.1)h，且在性别、年龄等方面差异无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 焦虑指数比较 入院时2组焦虑指数无明显差异(P>0.05)。术前1h及术后24h、 48h2组患者的焦虑指数比较差异均有统计学意义(χ2值分别为12.73、13.17、14.12，P值均<0.05)(表2)。

2.3CRP、WBC、IL-6水平比较 入院时和术前1h，2组患者CRP、WBC、IL-6水平差异无统计学意义(P值均>0.05)。术后24、48h2组患者的CRP、WBC、IL-6水平比较差异具有统计学意义(P值均<0.05)(表3)。

表2 FTS组与传统治疗组焦虑指数比较(例)

表3 FTS组与传统治疗组CRP、WBC、IL-6水平比较

2.4 术后住院时间及住院费用比较 术后第2天，FTS组患者饮食、二便基本恢复正常，即可出院；传统治疗组则需3～4d，饮食、二便才可基本恢复正常出院。FTS组患者住院时间为(4±1)d，传统治疗组患者(7±2)d，2组比较差异有统计学意义(t=13.15，P<0.05)；FTS组住院费用为(7800±500)元，传统治疗组(9200±600)元，2组比较差异有统计学意义(t=10.61，P<0.05)。

3 讨论

FTS技术在外科领域的应用范围已逐步由简单疾病、良性疾病发展为复杂疾病、恶性疾病，且均表现出良好的疗效。在英国和加拿大，FTS技术已成为政府负责推广的临床技术。2010年欧洲成立了FTS学会，并召开了多次国际性学术会议，制订了FTS的指南与专家共识[2-4]。近年来，国内FTS技术的应用与推广已逐步迈入快速上升期，2015年我国成立了FTS协作组，并在南京召开了第一届加速康复外科全国大会，发布了《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识》[5]。

FTS技术主要通过围手术期患者的情志和身体两方面准备减少应激刺激，降低或阻断传入神经对应激信号的传递，加速患者术后康复[6]。通过改变治疗理念，围手术期对患者进行心理干预，积极的术前、术中、术后处理，能够明显降低患者心理应激和身体应激，加速术后康复，降低住院费用，缩短住院时间。其中缩短住院时间是FTS技术的一项重要指标，但FTS的临床意义不仅仅局限于缩短住院时间[7]。心理应激能够加重身体应激，影响患者术后康复[8]，因此降低心理、身体的应激状态，同样具有积极的临床意义。

疼痛是一种不良的感觉和情绪体验，可加重术后应激反应和器官功能障碍，因此术后合理有效的疼痛管理是FTS的重要组成部分。Lehofer等[9]研究发现疼痛和焦虑之间显著相关，焦虑可以导致疼痛加剧，减少焦虑则能减轻疼痛[10]，降低心身疾病的发生，促进疾病康复[11]。本研究结果显示，刚入院时2组患者的焦虑指数及应激指标无明显差异，经术前准备后，FTS组患者术前1h的焦虑指数明显低于传统治疗组，但CRP、WBC、IL-6水平2组间无明显差异。结果表明，随着手术时间的临近，2组患者焦虑程度出现差异，而积极的心理干预联合药物辅助治疗可明显缓解患者的焦虑情绪，但对身体的应激反应指标CRP、WBC、IL-6无明显影响，可能是由于镇静药、抗焦虑药服用时间太短，尚未达到稳定的血药浓度而发挥效应，也有可能是因为药物仅能够影响心理应激，缓解焦虑，而对身体应激无作用。手术完毕后，以布比卡因25mg局部浸润麻醉切口，患者麻醉清醒后主观感觉良好，自诉切口无疼痛，4～6h后，给予双氯芬酸钠缓释片100mg口服，继续发挥止痛效果。术后镇痛，作为FTS技术的重要组成部分，显示出良好的临床疗效，明显减轻了FTS组患者的焦虑情绪和身体的应激反应。术后早期进水、进食、下地活动，促进了胃肠功能的蠕动，缩短了排气、排便时间，加速了全身血流动力学的恢复，间接验证了Lehofer等对疼痛与焦虑情绪和身体应激反应存在相关性的认识。

本研究术后24、48hFTS组患者的焦虑指数及应激指标明显低于传统治疗组，表明术中、术后FTS技术的应用能够明显降低患者的焦虑情绪和应激反应，与蘧勐等[12]、赵云刚[13]的研究结果类似。焦虑情绪与疼痛可相互影响，当患者出现焦虑情绪时，极有可能影响疾病本身的治疗，当疼痛不缓解或持续时，焦虑常常加重[14]。Croog等[15]的研究结果也表明，焦虑与术后疼痛呈正相关，心理状态的稳定性与术后疼痛呈负相关。另有研究[16-17]表明，疼痛症状与多种焦虑症显著相关，优势比为3～9。因此积极控制焦虑情绪，降低焦虑指数，有利于围手术期疼痛的控制、降低痛感，而痛感的降低，可以减轻对身体的应激反应。围手术期影响焦虑指数的因素包括患者对自己健康状态的过度关注、对外科手术及麻醉的担心、术后躯体疼痛、对住院费用的担忧、住院时间的延长以及对手术并发症的恐惧。外科手术作为一项重大的应激事件，会对患者心理产生强烈刺激，因而需要良好的医疗环境和心理疏导作为支撑，否则会使患者产生焦虑、孤独等负面情绪，进而有可能影响到患者对各项治疗措施的配合，并最终影响患者的康复效果。良好的医疗环境和积极的心理疏导可增强患者的信心，调动患者积极性，正性干预措施可改善患者的心理健康水平和生活质量[18]。Queenan等[19]研究发现，患者的自我感觉与生活质量呈显著正相关，较客观提供的帮助可能更重要，提示患者从医护人员处得到的帮助与其生活质量存在更多的相关性[20]。本研究证实了FTS技术的实施就是从心理、生理两个方面对患者提供正性支持，提高患者的心理应激水平及生理应激能力，达到快速康复的目的。

尽管FTS技术已被证明是安全有效的，但在实际应用中，仍面临很多困难，主要有以下几方面原因：(1)传统的治疗观念已深入人心，普通患者不了解FTS技术，内心比较抵制，认为不安全，难以接受；(2)FTS技术需要多学科协作，如果没有完善的政策支持，难以很好的贯彻实施；(3)FTS技术推广不足，部分医护人员尚未彻底掌握；(4)医患矛盾尖锐，部分医护人员不愿尝试新技术[21]。FTS技术不但是外科领域的一种医护协同理念，也是一项行之有效的诊疗技术，随着外科学技术和护理理念的进步，也需要不断的加以完善、总结和修正，尽量保证对各种疾病围手术期的处理做到规范化、系统化[22]。FTS技术的实施是一项系统的工作，需要外科医师、麻醉医师、护理人员及心理医师等共同协作，达到促进患者早日康复并节省医疗开支的目的。

FTS的核心机制在于胃肠功能的快速康复[23]。本研究着重探讨了FTS技术对腹腔镜胆囊切除术患者焦虑指数及应激指标CRP、WBC、IL-6的影响，但由于影响焦虑指数及应激反应的因素众多，本研究未能将其他因素(如家庭关系、手术时间、麻醉药品、胃肠道功能等)纳入分析，日后尚需更多研究在上述方面进行多因素回归分析，并探讨营养指标、免疫指标的改善情况，为临床上制订以病种为主导的FTS路径提供理论依据[24]。

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(本文编辑：王 莹)

Effect of fast track surgery on anxiety index and stress indices in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

LUXia,JIAHaiming,MITaiyu,etal.

(DepartmentofFunctionDivision,TheSecondPeople′sHospitalofLanzhou,Lanzhou730046,China)

Objective To investigate the effect of fast track surgery (FTS) on anxiety index and stress indices in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.Methods The patients who were hospitalized in Department of General Surgery,The Second People′s Hospital of Lanzhou,from March 2015 to July 2016 and underwent laparoscopic cholecystectomy were enrolled and randomly divided into FTS group and conventional treatment group,with 200 patients in each group.The patients in the FTS group were given FTS in the perioperative period,and those in the conventional treatment group were given conventional treatment.The C-reactive protein (CRP) level,white blood cell count (WBC),and interleukin-6 (IL-6) level were measured on admission,at 1 hour before surgery,and at 24 and 48 hours after surgery,as well as the anxiety index in Hamilton anxiety scale (HAMA).Thet-test was used for comparison of continuous data between groups,and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.Results There was no significant difference in anxiety index between the FTS group and the conventional treatment group on admission (P>0.05); at 1 hour before surgery and at 24 and 48 hours after surgery,there were significant differences in anxiety index between the two groups (χ2=12.73,13.17,and 14.12,allP<0.05).On admission and at 1 hour before surgery,there were no significant differences in the CRP level,WBC,and IL-6 level between the FTS group and the conventional treatment group (allP>0.05); at 24 and 48 hours after surgery,there were significant differences in the CRP level,WBC,and IL-6 level between the two groups [CRP24h:8.47±0.78 mg/L vs 17.56±1.31 mg/L,t=17.63,P<0.05; WBC24h:(8.3±3.4)×109/L vs (10.2±3.8)×109/L,t=21.62,P<0.05; IL-624h:127.43±37.46 ng/L vs 146.25±42.56 ng/L,t=26.32,P<0.05; CRP48h:(6.57±1.27) mg/L vs (10.76±1.25) mg/L，t=19.25,P<0.05;WBC48h:(7.1±2.3)×109/L vs (9.3±2.4)×109/L，t=23.34,P<0.05;IL-648h:(103.27±38.54) ng/L vs (127.76±38.65) ng/L，t=25.24,P<0.05].There was a significant difference in the length of hospital stay between the FTS group and the conventional treatment group (4±1 d vs 7±2 d,t=13.15,P<0.05),and there was also a significant difference in hospital costs (7800±500 yuan vs 9200±600 yuan,t=10.61,P<0.05).Conclusion In patients undergoing laparoscopic cholecystectomy,FTS helps to reduce anxious emotion and stress response,shorten the length of hospital stay,and promote their rehabilitation.

fast tract surgery； cholecystectomy,laparoscopic； intraoperative period； stress

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.022

2016-09-12；

2016-10-11。

甘肃省自然科学基金(145RJZA057)；2015兰州市创新创业人才项目工程(2015-RC-17)

芦霞(1980-)，女，主治医师，主要从事腹部疾病的超声诊断。

贾海明，电子信箱：jhm80@163.com。

R657.42

A

1001-5256(2017)02-0308-05