胆总管探查联合一期缝合术后胆道并发症的危险因素分析

张引涛，蒙锦莹，郭春光，王 华

(咸阳市第一人民医院 肝胆外二科，陕西 咸阳 712000)

胆总管探查联合一期缝合术后胆道并发症的危险因素分析

张引涛，蒙锦莹，郭春光，王 华

(咸阳市第一人民医院 肝胆外二科，陕西 咸阳 712000)

目的 探讨腹腔镜胆总管探查联合一期缝合术治疗胆总管结石患者术后胆道并发症发生情况及其危险因素。方法 收集2013年6月-2016年6月于咸阳市第一人民医院行胆总管探查联合一期缝合术的134例胆总管结石患者的临床资料，观察其胆道并发症，并按照Clavien-Dindo分级标准分级。对13个可能影响一期缝合术后胆道并发症的相关因素进行单因素分析，组间比较采用χ2检验，采用logistic回归分析对筛选出的变量进行多因素分析。结果 术后12例患者出现胆道并发症，发生率为8.96%，其中8例胆漏，2例胆道残留结石，1例胆道狭窄，1例胆道出血。按照Clavien-Dindo分级标准，Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，Ⅲa级2例，Ⅲb级2例。单因素分析显示术后胆道并发症的发生与血浆Alb水平、再次胆道手术、鼻胆管引流及术者经验有关(χ2值分别为4.012、4.942、4.336、5.975，P值均<0.05)，而与年龄、性别、胆红素升高、结石最大直径、结石数目、合并内科疾病、合并胆囊结石、手术方式和缝合方式无关(P值均>0.05)。多因素分析显示，再次胆道手术和术者经验是术后胆道并发症发生的独立危险因素(χ2值分别为6.448、6.842,P值均<0.05)。结论 胆总管探查联合一期缝合术后仍存在一定的胆道并发症发生风险，其中以胆漏最常见，尤其是再次胆道手术及术者缺乏经验时。

胆总管结石； 胆总管探查； 一期缝合； 手术后并发症； 危险因素

胆石症是肝胆外科的常见疾病，发病率高，多需要外科手术干预。近年来，随着微创理念的发展和术中胆道镜的普及，在严格掌握手术适应证的前提下，胆总管探查术后一期缝合在临床上得到一定的应用。相对于传统的T管引流而言，一期缝合可以减少术后水电解质紊乱、T管脱落、T管拔除后胆漏等并发症的发生，有效提高患者术后生活质量[1-2]。但是一期缝合术后仍存在一定的胆道并发症，如胆漏、胆管炎等[3]。本文回顾性分析胆道探查联合一期缝合术后胆道并发症及相关危险因素，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年6月-2016年6月于本院行胆总管探查联合一期缝合的134例胆总管结石患者的临床资料。男73例，女61例；年龄22～75岁，平均(51.6±6.4)岁；胆红素升高51例，正常者83例；合并胆囊结石85例，单纯胆总管结石49例；腹腔镜手术77例，开腹手术57例；初次手术89例，再次手术45例。纳入标准：(1)术前影像学检查明确胆总管结石，排除肝内胆管结石；(2)胆总管直径大于1 cm；(3)无胆道狭窄；(4)未合并急性胆管炎。排除标准：(1)急诊手术；(2)合并胆胰系统肿瘤、蛔虫；(3)合并胆管畸形；(4)合并严重内科疾病，难以耐受手术；(5)凝血功能障碍者；(6)有吸毒、药物成瘾史、精神疾病者。所有患者手术前均签署治疗方案选择同意书和手术知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者采取全麻，气管插管，开腹手术取仰卧位，腹腔镜手术取头高脚低左侧倾斜位，常规4孔法操作。合并胆囊结石者，常规分离胆囊三角，分别游离和结扎胆囊动脉及胆囊颈管，顺行或逆行剥离胆囊。显露胆总管前壁，穿刺抽出胆汁确认胆总管后，用尖刀或腹腔镜下用剪刀纵行切开胆总管前壁约1～2 cm，取石钳取出切口附近结石。术中配合胆道镜观察，必要时碎石，确认取尽结石、胆道无狭窄及Oddi括约肌舒缩良好后，根据主刀医生习惯选择4-0可吸收线一期间断或连续缝合胆总管前壁切口。术毕，温氏孔放置腹腔引流管1根，若无术后出血或胆漏，3 d左右予以拔除。

1.3 术后胆道并发症及分级 术后胆道并发症包括胆漏、胆道出血、胆管炎、胆道狭窄、胆道残留结石。并发症的分级参考Clavien-Dindo分级标准[4]，分为4级。Ⅰ级：术后恢复过程中不需要任何进一步的其他药物治疗、手术治疗、内科治疗等，允许采用的药物：退热药、止吐药、止痛药等；Ⅱ级：需要超出Ⅰ级以外的药物治疗，如输血、全肠外营养等；Ⅲ级：需要进一步的手术治疗、内镜治疗、介入治疗等，其中Ⅲa级指不需在全麻下完成，Ⅲb级指需在全麻下完成；Ⅳ级：危及生命的并发症，其中Ⅳa级指单个器官衰竭，Ⅳb级指多个器官衰竭；Ⅴ级：患者死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据分析。计数资料组间比较采用χ2检验，对筛选出的单变量采用logistic回归进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后胆道并发症发生情况 术后12例患者出现胆道并发症，Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，Ⅲa级2例，Ⅲb级2例，发生率为8.96%。其中8例胆漏，2例胆道残留结石，1例胆道狭窄，1例胆道出血。2例胆漏出现胆汁性腹膜炎，行再次手术治疗后痊愈，余6例胆漏量均较少，经保守治疗后均痊愈；2例胆道残留结石术后行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)取出结石；1例胆道狭窄无明显临床症状；1例胆道出血经保守治疗后好转。

2.2 术后胆道并发症影响因素的单因素分析 纳入13个可能影响术后胆道并发症发生的因素。单因素分析显示术后胆道并发症的发生与术前血浆Alb水平、再次胆道手术、鼻胆管引流及术者经验有关(P值均<0.05)，而与年龄、性别、胆红素升高、结石最大直径、结石数目、合并内科疾病、合并胆囊结石、手术方式和缝合方式无关(P值均>0.05)(表1)。

2.3 术后胆道并发症影响因素的多因素分析 logistic多因素分析显示，再次胆道手术和术者经验是术后胆道并发症发生的独立危险因素(P值均<0.05)(表2)。

3 讨论

胆道并发症是胆总管一期缝合术后最常见和最危险的一类并发症，如果处理不当，可能需要再次手术或危及生命。据统计，一期缝合术后胆道并发症的发生率约为1.6%～13.1%[1]。本研究中胆道并发症的发生率为8.96%，以胆漏为主，其次为胆道残留结石、胆道狭窄、胆道出血，无器官功能衰竭或者死亡患者。从理论上来说，任何肝胆手术都有可能发生胆漏，而胆总管一期缝合术后有较大的短暂性胆漏发生率，引流量多小于200 ml，可能与暂时性的胆道高压等因素有关[5]。胆漏量较少时，一般无明显临床症状，在通畅引流的前提下保守治疗均可痊愈；对于胆漏量较大的患者，并发胆汁性腹膜炎时，需急诊再次手术进行胆道渗漏部位的修复。胆道残留结石多发生于结石数量较多，或结石较大行术中碎石者[6]，本研究中2例胆道残留结石均为胆道多发结石，其中1例行术中碎石。胆道狭窄及胆道出血的发生率均较低，胆道狭窄多为缝合边距过宽或胆道炎性狭窄造成，胆道出血可能与胆道前壁切口渗血、取石或碎石时损伤胆管壁有关。本研究这两种并发症各发生1例，胆道狭窄患者为轻度狭窄，无胆道梗阻的症状，无特殊临床处理；而1例胆道出血患者再经止血等处理后好转，考虑为局部胆道渗血。

表1 术后胆道并发症发生的单因素分析[例(%)]

表2 logistic回归分析术后发生胆道并发症的影响因素

本研究对13个可能影响一期缝合术后胆道并发症发生的危险因素进行分析，单因素分析显示术后胆道并发症的发生与血浆Alb水平、再次胆道手术、鼻胆管引流及术者经验有关，多因素分析显示仅再次胆道手术和术者经验<50例是术后胆道并发症发生的独立危险因素。低蛋白血症可以造成胆管切口处纤维母细胞和胶原细胞生长缓慢，同时局部组织水肿，易引起胆管壁切口渗漏，延迟愈合[7]。饶尚锐等[8]对115例腹腔镜胆总管一期缝合术患者进行分析，发现血浆Alb水平是胆漏发生的唯一独立危险因素。本研究中8例胆漏患者有5例存在低蛋白血症，但多因素分析结果并未显示血浆Alb水平是术后胆道并发症的独立危险因素，笔者认为可能与各研究所纳入患者低蛋白血症的程度不同有关，同时本研究也并未对术后胆漏进行单独的亚组分析。本研究对于多发结石、术中碎石的患者，术中取石均较仔细，取石完毕后再次检查肝内外胆管，确认无结石残留后缝合胆管，故术后结石残留、胆道出血的发生率并不高。因此，经单因素及多因素分析发现多发结石及结石直径对术后胆道并发症的发生并无影响。再次胆道手术患者往往肝门部黏连较重，胆管壁慢性炎性增厚明显，且常伴有胆总管内多发结石，手术难度及术后并发症的发生率均高于初次手术[9-10]。本研究中再次胆道术组中出现了6例胆漏，1例残留结石，1例胆道狭窄，术后胆道并发症发生率为17.78%，显著高于初次手术患者4.49%。索运生等[11]研究结果表明一期缝合并不会增加胆道压力，但该研究纳入的样本量较小。本研究多因素分析结果没有发现鼻胆管引流与术后胆道并发症发生率之间的相关性，其具体原因有待于进一步研究。腹腔镜手术疗效已被大量临床研究证明，较开腹手术，并不增加术后并发症的发生率[12]。连续缝合和间断缝合各有优劣，哪一种缝合方式的临床疗效更好目前并没有定论[13]。本研究结果也并未显示手术方式和缝合方式与术后胆道并发症相关。笔者参照相关文献[7]，将术者经验设置为50例，结果显示术者经验是术后胆道并发症发生的独立危险因素。本研究中有6例胆漏、2例胆道残留结石、1例胆道出血患者均由经验欠缺的术者主刀。

综上所述，胆总管探查联合一期缝合术后胆道并发症以胆漏最常见，再次胆道手术及术者经验是胆道并发症发生的独立危险因素。因此术者应加强训练，提高自身操作水平，精细操作，尤其是对于再次胆道手术患者。

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(本文编辑：朱 晶)

Risk factors for biliary complications after common bile duct exploration combined with primary suture

ZHANGYintao,MENGJinying,GUOChunguang,etal.

(SecondDepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstPeople′sHospitalofXianyang,Xianyang,Shaanxi712000,China)

Objective To investigate the incidence of biliary complications after laparoscopic common bile duct exploration combined with primary suture in the treatment of patients with common bile duct stones and related risk factors.Methods A total of 134 patients with common bile duct stones who underwent common bile duct exploration combined with primary suture in The First People′s Hospital of Xianyang from June 2013 to June 2016 were enrolled,and biliary complications were evaluated according to the Clavien-Dindo classification.A univariate analysis was performed for 13 possible factors for biliary complications after primary suture,the chi-square test was used for comparison between groups,and a multivariate logistic regression analysis was performed for the factors screened out in the univariate analysis.Results A total of 12 patients experienced biliary complications after surgery,resulting in an incidence rate of 8.96%; among these patients,8 had bile leakage,2 had residual stones in the bile duct,1 had biliary stricture,and 1 had hematobilia.According to the Clavien-Dindo classification,3 had grade I,5 had grade II,2 had grade IIIa,and 2 had IIIb diseases.The univariate analysis showed that postoperative biliary complications were associated with plasma albumin level,biliary reoperation,nasobiliary drainage,and surgeon′s experience (χ2=4.012,4.942,4.336,and 5.975,allP<0.05),while they were not associated with age,sex,increased bilirubin level,maximum stone diameter,number of stones,medical diseases,gallstones,surgical procedure,and suture method (allP>0.05).The multivariate analysis showed that biliary reoperation and surgeon′s experience were independent risk factors for postoperative biliary complications (χ2=6.448 and 6.842,bothP<0.05).Conclusion There are certain risks of biliary complications after common bile duct exploration combined with primary suture,and biliary leakage is the most common complication,especially in patients undergoing biliary reoperation and when there is a lack of experience in surgeons.

choledocholithiasis； choledochotomy; primary closure; postoperative complications； risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.021

2016-10-14；

2016-10-28。

张引涛(1977-)，男，副主任医师，主要从事肝胆外科临床工作。

R657.42

A

1001-5256(2017)02-0304-04